1. CHOQUE DISTRIBUTIVODr. Noe Arellano HernndezPACE-MD, San Miguel de Allendewww.pacemd.orgDr. Rodolfo Serrano FloresCoordinador de reas Criticas Hospital General Iztapalapawww.reeme.arizona.edu

2. CHOQUE DISTRIBUTIVOTodo lo que el hombre es capz de imaginarllegado el momento es capz de crear... Julio Vernewww.reeme.arizona.edu 3. CHOQUE DISTRIBUTIVO OBJETIVOS:- Conocer y conceptualizar los diferentes trminos que seacuan en forma universal.- Determinar la importancia de la fisiopatologa paraevaluar el pronstico y limitar las complicaciones.- Conocer las opciones teraputicas.www.reeme.arizona.edu 4. CHOQUE DISTRIBUTIVODEFINICION:Crisis energtica a nivel celular, de etiologa mltiple, desencadenada por la incapacidad sbita del organismo para mantener la homoeostsis en los tejdos, que ocaciona un colapso gradual y progresivo de los rganos vitales, cuyas manifestaciones clnicas y fisiopatolgicas varan dependientes del agente causal. Crit.Care l996www.reeme.arizona.edu 5. CHOQUE DISTRIBUTIVO DEFINICIONES DE CHOQUE: * Gross: Manifestacin de un desajuste en la mquina de la vida.* Warren.: Depresin refleja postraumtica, capz de producir desde una alteracin mnima hasta un transtrono que termina fatalmente.Med.Crit.Villazn. 3a. Edwww.reeme.arizona.edu 6. CHOQUE DISTRIBUTIVO CONCEPTOSBacteremia: Presencia de bacterias en la sangre.Septicemia: Enfermedad sistmica inducida pordiseminacin de los microorganismos y sus toxinasen el torrente sanguneo.Terapia Inte. Hall 2a. EdCrit.Care 2000www.reeme.arizona.edu 7. CHOQUE DISTRIBUTIVO Blalock: Insuficiencia circu-latoria perifrica, resultante de la discrepancia entre el tamao del le-cho vascular y el volmen del lquido intravascular.Villazn 3a.Ed.www.reeme.arizona.edu 8. CHOQUE DISTRIBUTIVO CLASIFICACION DE CHOQUEI.- HIPOVOLEMICO II.- DISTRIBUTIVO a). Spsis.b). Anafilaxia.c). Neurognico.d).Intoxicaciones. III.- CARDIOGENICO IV.-OBSTRUCTIVO Crit.Care. 2000www.reeme.arizona.edu 9. CHOQUE DISTRIBUTIVOSINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Es una respuesta al insulto celular sea o no de etiologa infecciosa,que debe reunir dos o ms de las siguientes condiciones.Temperatura >38C < 36C.FC>90 lpmFR>20 rpm PaCO2< 32 mmHg.Leucocitos>12 mil l0% formas inmaduras.Crit.Care. 2000www.reeme.arizona.edu 10. CHOQUE DISTRIBUTIVOSEPSIS: Es la presencia del la respuesta inflamatoria sis-tmica con una infeccin ya documentada.SEPSIS SEVERA: Es la respuesta inflamatoria sistmicaasociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin ohipotensin. Crit.Care 2000www.reeme.arizona.edu 11. CHOQUE DISTRIBUTIVO CHOQUE SEPTICO:Es la presencia de sepsis que induce ahipoperfusin sostenida, sin respuesta al manejocon fluidoterapia y presencia de PAM menor de 80mmHg o sistlicas menores a 90 mmHg.Crit. Care 2000www.reeme.arizona.edu 12. CHOQUE DISTRIBUTIVOSINDROME DE DISFUNCION ORGANICAMULTIPLEEs un porceso continuo que representa el resultadode un insulto sostenido infeccioso o no en laeconoma corporal, y que es irreversible. Chest l992/Crit.Care 2000www.reeme.arizona.edu 13. CHOQUE DISTRIBUTIVOEPIDEMIOLOGIA- En los ltimos 40 aos se ha incrmentado la incidenciaen los E.U. Reportandose de 300 mil a 500 mil casos despsis por ao. - Se reporta hasta una mortalidad del 46% por choquesptico.- En Mxico se reportan hasta 26 mil muertes por ao.JAMA l995/Crit.Care 2000/Rev.Ib.Med.Crit l999www.reeme.arizona.edu 14. CHOQUE DISTRIBUTIVO ETIOLOGIA.Bacterias 85 al 90%.Bacilos Gram-negativos 55 al 60%.Bacilos Gram-positivos 35 al 40%Ms frecuentes:S.Aureus, S.Pneumoniae, K.Pneumoniae, P.Aeruginosa,E. Coli. E.Cloaecae.Crit.Care l999www.reeme.arizona.edu 15. CHOQUE DISTRIBUTIVOInfeccionesInfecciones Infecciones InfeccionesRespiratoria Urinarias Cardiovasc. SanguineaS.Coagulasa Neg. 1%2% 43 %36%S. Aureus 20 % 2% 14 % 13%K.Pneumoniae8% 6%2%4%P. Aeruginosa21 %l0 %5%3%E. Coli 4%14 % 1% 3%Enterobacter9% 5%5% 3%Cndida A. 5% 2l % 6% 6%Crit.Care l999www.reeme.arizona.edu 16. CHOQUE DISTRIBUTIVOORIGENES FRECUENTES DE SEPSIS * Infecciones del SNC. * Infecciones respiratorias. * Infecciones abdominales. * Infecciones Genitourinarias. * Infecciones de tejidos blandos. * Infecciones por mtodos invasivos.Chest l997www.reeme.arizona.edu 17. CHOQUE DISTRIBUTIVO FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS* Malnutricin.* Alcoholismo.* Neoplasias.* Diabetes Mellitus* Quemaduras* Procedimientos invasivos.* Inmunosupresin. (VIH) Crit.Care Med. 2000www.reeme.arizona.edu 18. CHOQUE DISTRIBUTIVOFACTORES PREDISPONENTES A CHOQUE SEPTICO Por Bacilos gram-negativos:Diabetes M., Enfermedades linfoproliferativas, Hepatopatas, dispositivos invasivos. Por Bacilos gram-positivos:Catteres vasculares, protsis mecnicas, Quemaduras extensas, consumo de drogas.JAMA l999www.reeme.arizona.edu 19. Shock Shock Shock obstructivo Shock Cardiognicohipovolemicodistributivo AfectacinReduccinAfectacinde la funcin diastlicaDepresin de De la funcin sistlica de la cargacardiacala funcin cardiacacardiaca DisminucinDisminucin de lasReflejosResistencias sistmicashomeostticosDel gasto cardiaco Descenso RadicalesAfectacin De la perfusinLibresDe la microcirculacin tisular(IFN,IL) Interacin Afectacin multiorgnica De neutrlicosAvancez en emergencian y resuscitacin 2a.ed.www.reeme.arizona.edu 20. CHOQUE DISTRIBUTIVO FISIOPATOLOGIA- ENDOTELIO.-Se ha considerado como una verdadera glndula endcrina. Tiene tres actividades fisiolgicas: Tono vascular Inmunidad Coagulacin. New Engl.J. l999www.reeme.arizona.edu 21. FOCO INFECCIOSOSe fijan a receptores de Liberacin deAbsceso monocitos, macrfagos ycitocinas,Neumonalinfocitos T FNT,ILI,IL2.I L4,IL6,IL8.FSPeritonitisC-GM,FAPPielonefritisCelulitisLESION ENDOTELIAL Activacin de leucocitos y liberacin de PROLIFERACION mediadores: de resist.vasc.perif. leucotrienos,prostaglandinas,protenas, de permeab.capilar DE MICROORGANISMOS FAP y derivados de oxgenode PA (BGN,BGP,Virus,Hongos)DEPRESION Invade torrente sanguneo o liberan endoMIOCARDICA exotoxinasSDOM:SRIS, SEPSIS SDRACHOQUE SEPTICO FALLA RENALMUERTEwww.reeme.arizona.edu 22. CHOQUE DISTRIBUTIVO FNT alfa.- Fiebre, catabolismo, disfuncin endotelial, disfuncin inmune, relajacin del msculo liso. IL 1 y IL 6.- Fiebre, relajacin del msculo liso,activacin de neutrfilos y quimiotxis. C-5a. Agente quimotctico, adhesin leucocitaria,destruccin endotelial.Crit.Care med. L999/2000www.reeme.arizona.edu 23. CHOQUE DISTRIBUTIVOHISTAMINA.-Vasodilatacin, alteraciones en el metabolismo, estimulacin de factores celulares.OXIDO NITRICO.- Accin moduladora del tono vascular, accin inmunolgica.ENDOTELINAS.-vasoconstrictoras potentes, acta sobre la portena G, alteraciones en el Calcio.Crit.Care Med. 2000www.reeme.arizona.edu 24. CHOQUE DISTRIBUTIVO * Leucotrienos. * Bradicininas. * Prostaglandinas. * Tromoboxano * Factor activador plaquetario *Endorfinas.Crit.Care med. 2000www.reeme.arizona.edu 25. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCKHIPOVOLEMICO CARDIOGENICO OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO GC PCP N PCV N N RVS N TO2 VO2 EO2AVANCES EN EMERGENCIAS YRESUSCITACIN 2A EDICINwww.reeme.arizona.edu 26. CHOQUE DISTRIBUTIVODIAGNOSTICO* Que rena criterios de SRIS y foco infeccioso demostrado* Antecedentes, interrogatorio, clnica.www.reeme.arizona.edu 27. PRUEBAS BASICAS DE LABORATORIO Biometra hemtica completa Tiempos de protrombina y tromboplastinaElectrlitos en sueroQumica sangunea Glucosa, PFH, PFRGasometra arteial Exmen general de orinaECGCultivosEstudios radiolgicoswww.reeme.arizona.edu 28. CHOQUE DISTRIBUTIVODIAGNOSTICO DIFERENCIAL * Causas cardiognicas. * Hipovolemia * Neurognicowww.reeme.arizona.edu 29. CHOQUE DISTRIBUTIVO TRATAMIENTO * FLUIDOTERAPIA Cristaloides Coloides Hemoderivados Crit. Care Med. l999www.reeme.arizona.edu 30. CHOQUE DISTRIBUTIVO FARMACOTERAPIA VASOPRESORA Dopamina.- 5mcg/kg/min. Dobutamina.- 8 mcg/Kg/min. Norepinefrina.- 8mcg/kg/min. -Vigilancia estrecha de mantener volumen circulanteadecuado.Crit Care Med l999www.reeme.arizona.edu 31. CHOQUE DISTRIBUTIVO ESTEROIDES:* USO CONTROVERSIAL * ACTUALMENTE DEPENDERA SU USO DE ACUERDO A LA FASECirculation/Crit Care 1997www.reeme.arizona.edu 32. CHOQUE DISTRIBUTIVOANTICUERPOS MONOCLONALES - Se utilizan principalmente dirigido al lpido A de la endotoxina de bacterias gram-negativas. Policlonal humano J5 Murino E5 Monoclonal HA-1AP-55-IgG Rev.Cub.Ped. 2002www.reeme.arizona.edu 33. CHOQUE DISTRIBUTIVOANTIBIOTICOS - Los antibiticos se inciarn de acuerdo al germen causal. - Se debe tomar en cuaenta la sensibilidad. - El origen y el antecedente deben ser tomados en cuenta - Los betalactmicos, aminoglucosidos y cefalosporinas de segunda genracin son muy bien aceptados para iniciar manejos Crit. Care Med. 2000www.reeme.arizona.edu 34. CHOQUE DISTRIBUTIVO COMPLICACIONES * DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE - Falla cardiocirculatoria.- Bradicardia, hipotensin, acidosis metablica. - Falla respiratoria.-Brdipnea, tauipnea, hipercapnia, hipoxemia. - Falla renal.- Oliguria, elevacin de azoados. - Falla SNC.- Deterioro neurolgico, crisis convulsivas. - Falla hematolgica.- Leucopenia, trombocitopenia, anemia, CIDRev.Ib.Med.Crit l996www.reeme.arizona.edu 35. CHOQUE DISTRIBUTIVOFACTORES DE MAL PRONOSTICO* Edad* Enfermedades concomitantes.*Choque hipovolmico.* Hipotermiawww.reeme.arizona.edu 36. CHOQUE DISTRIBUTIVOCONCLUSIONES: El estado de choque, es el evento agudo ms crtico despues delparo cardiorespiratorioTensin arterial y choque no son sinnimos. El tratamiento intensivo,en la fase inicial del estado dechoque,es la accin ms importante en el pronstico del pacienteafectado.www.reeme.arizona.edu 37. www.reeme.arizona.edu 38. Chin, ya viene la hora de la visitaRIUMQ