CHARNELA TORACOLUMBAR 2012

Lic. Ricardo G. Bosch C.O. # Lic. Aldo R. Romero C.O.

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CHARNELA TORACOLUMBAR (DORSOLUMBAR)

ANATOMÍA

La vértebra D12 es una vértebra de transición; biomecánicamente, su parte superior funciona como una vértebra torácica y su parte inferior lo hace como una lumbar. Las carillas articulares superiores se orientan hacia arriba, atrás y afuera; mientras que las inferiores lo hacen hacia adelante y afuera.

Esto hace que las fuerzas de torsión, mecánicamente, sean muy importantes a ese nivel.

La morfología de las últimas dorsales, es distinta al resto; en D12, el borde inferior de la apófisis espinosa es casi horizontal como las lumbares, mientras que el borde superior es oblicuo como las dorsales; las apófisis articulares superiores miran hacia atrás, pero las inferiores tienden a orientarse hacia fuera y adelante, para adaptarse mejor a L1. Las costillas 11 y 12, se articulan solamente con las apófisis transversas y el cuerpo de las vértebras correspondientes, sin existir a ese nivel una articulación con el disco, lo que hace que las lesiones a ese nivel sean menos sintomáticas que las que se producen en las demás costillas.

Estas dos costillas, tienen una relación importante con órganos, como el riñón y las glándulas suprarrenales. Estas últimas liberan cortisona, que es un antiinflamatorio, antistress. Cuando el sistema ortosimpático, tiene una activación más importante que el parasimpático, la adrenalina provoca una esclerosis de los tejidos en todos los niveles, por lo tanto es muy importante liberar esta zona.

Otra relación importante, es la que existe en la parte anterior de los cuerpos vertebrales con el plexo solar (neurovegetativo, que gobierna toda la

función de los órganos de la digestión), que mediante los ganglios latero vertebrales, se relacionan con las inserciones del psoas superior y el diafragma.

A nivel de D12, posteriormente no existen muchas relaciones musculares, pero anteriormente se va a relacionar en forma importante con el diafragma, que se inserta en el esternón, costillas, cuadrado de los lomos y psoas.

Se distinguen dos pilares: el derecho que se inserta en L1, L2 y L3 fundamentalmente, pero también en D12.


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Relaciones de la charnela TL

1. Centro frénico 2. Vientre muscular 3. Pilar Izquierdo 4. Pilar derecho 5. Orificio aórtico 6. Hiato esofágico 7 y 8. Inserción costotransversa

El pilar izquierdo se inserta en L1, L2, y aunque muy poco, también en D12. Ambos pilares se continúan con un fascículo carnoso cada uno que, luego de

cruzarse, forman una corbata en torno al esófago y a la aorta. A nivel de D12 y sobre todo de D11, se encuentra el orificio aórtico. El diafragma, al

tener forma de cúpula, cuando se contrae tiende a bajar, movilizando las costillas y aumentando el diámetro vertical, bajando el hígado y el centro frénico.

D12 tiene inserciones de los músculos de los canales vertebrales que se insertan en la columna dorsal, para traccionar del tronco hacia la 3ra. lumbar, que es una vértebra también muy importante y la única que tiene las dos caras paralelas al piso. Los músculos

de los canales vertebrales hacen relevo en esa vértebra, por lo tanto, de L3 hacia arriba se comportan de una manera, y de L3 hacia abajo de otra; D12 tendrá un comportamiento más semejante a la columna lumbar que a la dorsal.

Por delante, D12 sirve de anclaje de los músculos cuadrado lumbar y porción anterior del psoas ilíaco. Estos dos músculos inclinan la columna lateralmente, y si se contraen bilateralmente aumentan la lordosis lumbar.

A distancia, y sin inserciones en D12 y L1, hay una serie de músculos que saltan de la caja torácica hasta los huesos de la cintura pélvica: el oblicuo mayor, menor y el recto anterior del abdomen, que van a movilizar el tórax y flexionan el tronco ventralmente.

Si una persona sostiene un peso, éste tiende a aumentar la lordosis lumbar, de tal manera que el psoas ilíaco se ve favorecido en su acción aumentando esa lordosis. Esta situación hace que se contraigan los músculos: recto anterior del abdomen, glúteos (sobre todo el mayor), isquiotibiales y paravertebrales, para equilibrar la postura.


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1. Costilla 12 2. Hiato costo lumbar derecho 3. Músculo cuadrado lumbar 4. Músculo psoas (Fascículo transverso) 5. Músculo psoas (Fascículo corporal)

D12-L1, es una zona muy importante, que se manipula una vez, en todos los

pacientes, es la llave de todos los problemas de la región torácica baja y de cruralgias. En las cruralgias, existen dos llaves: pelvis y D12-L1. Existen varias posibilidades lesionales a este nivel: E.R.S., F.R.S., flexión bilateral y extensión bilateral (o lesión de anterioridad); estas últimas son muy frecuentes y se ponen en evidencia al observar una zona plana en la región, durante la flexión de tronco.

Las inserciones de músculos muy importantes, como el psoas, cuadrado lumbar y diafragma, explican las lesiones a este nivel. Cuando se realiza una flexión y extensión del tronco, la médula y el saco dural se mueven a nivel de toda la columna, más a nivel cervical, y existen dos niveles donde el canal medular es más estrecho: T9 y T12, quiere decir que en la flexión de tronco, existe de una manera natural, una restricción del saco dural y si hubiera una subluxación de esta vértebra o una lesión de anterioridad, el saco dural sería empujado hacia adelante, poniendo en tensión las raíces que están por debajo.

Si hay una ciática, que duele al hacer flexión de cuello y de tronco, se debe

verificar C3, T9 y T12. La manipulación de estos niveles, permite disminuir la puesta en tensión a nivel de la hernia discal. T12-L1 es una zona de mayor posibilidad de hipomovilidades, creando hipermovilidades a nivel de D7, D8 y L3; constituyéndose en un punto de pasaje obligatorio para el tratamiento. No solo habrá que tratar T12, sino también cuadrado lumbar, psoas y diafragma, y costillas bajas (11 y 12). Otro


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Pared lumbar lateral: vista anterior del músculo cuadrado lumbar

músculo importante es el pequeño serrato posteroinferior, que se inserta a nivel de las torácicas bajas, sus costillas y también en L1, por lo que si existe lesión de T12, habrá también lesión costal baja.

Si existe dolor en el extremo externo de la costilla 12 debemos descartar compromiso renal. CUADRADO LUMBAR:

Redondeado y cuadrilátero, debe su resistencia a fascículos entrecruzados y dispuestos en 3 planos: Anterior o costotransverso, poco grueso, oblicuo hacia abajo y hacia adentro, se inserta: • por arriba, sobre el borde inferior de la 12a costilla;

• por abajo, sobre las apófisis transversas de las 4 primeras vértebras lumbares. Medio o iliocostal, el más ancho y el más largo, casi vertical, se inserta:

• por debajo, sobre el labio interno de la cresta ilíaca y el borde superior del ligamento iliolumbar; • por arriba, sobre los 2/3 internos del borde inferior de la 12a costilla.

Posterior o iliotransverso, delgado y estrecho, oblicuo hacia arriba y hacia adentro, se inserta:

• por debajo, sobre el labio interno de la cresta ilíaca (por detrás del anterior); • por arriba, sobre las apófisis transversas de las 3 primeras vértebras lumbares.

APONEUROSIS: recubriendo la cara anterior del músculo, se va engrosando hacia arriba para formar el arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado del diafragma, que se extiende desde el vértice de la apófisis transversa de L1 a la 12a costilla.

Podemos individualizar así, de un lado y del otro, 2 pisos: • Superior o torácico: muy estrecho, donde se abre la brecha muscular del hiato costolumbar; • Inferior o abdominal: extenso, en relación con el riñón y el colon (ascendente descendente). Inervación: por el 12° nervio intercostal y las ramas anteriores de los nervios lumbares. Acción del Cuadrado Lumbar: • Si el punto fijo está sobre la pelvis: inclinación lateral de la columna lumbar y descenso del tórax. • Si el punto fijo está sobre el tórax y el raquis: inclinación de la pelvis del lado de la contracción.


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1, músculo serrato menor posteroinferior

2, masa sacrolumbar

3, músculo iliocostal;

Aponeurosis del músculo Transverso del Abdomen: Fibrosa, cuadrilátera, blanca, representa el tendón de inserción de los fascículos medios del músculo. Se interpone entre el cuadrado lumbar, por adelante, y los músculos espinales, por detrás, y ocupa toda la altura del marco óseo.

Su borde externo, ligeramente cóncavo hacia afuera, sigue al cuerpo muscular. Su borde interno se fija sobre el vértice de las apófisis transversas de las vértebras

lumbares por 4 o 5 manojos fibrosos horizontales, entre los cuales se forman zonas de menor resistencia.

En su 1/3 superior, la aponeurosis está reforzada por detrás por el ligamento lumbocostal de Henle formado por 2 fascículos triangulares de base costal: — uno superior, de la transversa de L1 a la 12ª costilla; — otro inferior, de la transversa de L2 a la 12ª costilla y a veces a la 11ª; su borde inferior, delgado y aguzado, describe una concavidad resistente que constituye un excelente reparo quirúrgico, ya que corresponde al límite inferior del fondo de saco pleural.

El antiguo concepto según el cual la aponeurosis del transverso se bifurcaría en 2 láminas hacia adelante y hacia atrás de la masa sacrolumbar, ya no se admite en la actualidad.

Este músculo tiene tres haces: anterior, medio y posterior y cuando existe una tensión, el paciente puede presentar dolores en la nalga, cadera y sobre D12-L1, que es una zona de dolor referido específica de éste músculo. SERRATO MENOR POSTERO INFERIOR:

Es un músculo que se afecta en caso de lumbago alto de D12-L1. El paciente siente un dolor muy fuerte a este nivel, con una actitud antálgica en flexión. Muy

raramente se presenta en una hernia discal. También hay dolor del lado espasmado y punto trigger en las costillas bajas, 4 ó 5 cm. hacia afuera de la transversa de la vértebra.

Para tratarlo se puede utilizar una técnica de spray and stretch, colocando flexión de tronco y rotación, igual que para los espinales, pero en diferente dirección.

PATOLOGÍA DE LA CHARNELA TORACOLUMBAR

TRAUMATISMOS DE RAQUIS

En un choque frontal violento, existe la posibilidad de una hiperextensión. El Raquis dorso-lumbar: Representa el sitio de la mayoría de las fracturas que

interesan a la columna, más particularmente a las vértebras desde D11 a L2. También son las lesiones medulares, las que traducen la gravedad de la lesión.


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Mecanismos: son tres los principales. Hiperflexión: se produce aplastamiento en el

cuerpo vertebral.

Hiperpresión directa de los cuerpos vertebrales, los unos contra los otros. De ello resulta un apilamiento o estallido de algunos de los cuerpos vertebrales.

Choque de atrás hacia adelante, sobre el

segmento superior del raquis, que se encuentra desplazado hacia adelante resultando, un cizallamiento o una luxo-fractura.

Son tres las lesiones anatómicas;

Fractura-acuñamiento: el platillo vertebral se aplana, y la vértebra puede tomar un aspecto cuneiforme.

Fractura conminuta: fractura múltiple de una vértebra. Fractura luxación: el cuerpo vertebral está luxado hacia adelante, acompañado de

todo el raquis suprayacente. En estos dos últimos casos, puede asociarse una lesión del disco intervertebral.

Consecuencias fisiopatológicas:

Mientras que en la región cervical la vascularización es abundante, las metámeras superiores de la región torácica, dependientes de las ramas de las arterias intercostales, pueden ser fácilmente lesionadas en el traumatismo. Los segmentos de la médula situados entre D1 y D4, son particularmente vulnerables al choque; D11 - L1 también es vulnerable por la misma causa. En estos dos niveles, las consecuencias neurológicas serán frecuentes y severas. Consecuencias clínicas:

Las consecuencias clínicas de esta pérdida de función neurológica, se traducirán por una paraplejía flácida; por lo tanto un examen neurológico detallado dará una información precisa del nivel de los trastornos motores y sensitivos.

Es esencial determinar si la paraplejia es completa o incompleta. En este último caso, una fijación quirúrgica con o sin descompresión, tiene como meta dar al lesionado más posibilidades en su recuperación.

En caso de apilamiento poco importante y de lesión estable, los métodos no cruentos son suficientes. Estos dos niveles de lesiones raquídeas se oponen por lo tanto a su vascularización, rica en un caso, pobre en el otro. La gravedad de sus consecuencias: tetraplejía a nivel cervical, paraplejia a nivel dorso-lumbar. Sus posibilidades de recuperación: notable a nivel cervical, nulas en las zonas D1-D4 y L1.

DISFUNCIONES OSTEOPATICAS La carga de un peso en bipedestación, tiende a aumentar la lordosis lumbar, de tal

manera que el psoas iliaco se ve favorecido aumentando esa lordosis. Esto hace que se contraigan los músculos: Recto anterior del abdomen, glúteos (sobre todo el mayor), isquiotibiales y paravertebrales, para equilibrar la postura.


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La charnela toracolumbar, es una zona muy importante que se trata habitualmente en todos los pacientes, que presentan problemas de la región torácica baja y cruralgias.

En las cruralgias existen dos llaves: pelvis y D12 - L1. Existen varias disfunciones a este nivel: ERS, FRS, Flexión bilateral y Extensión

bilateral (o disfunción de anterioridad); éstas últimas son muy frecuentes y se ponen en evidencia al observar una zona plana en la región, durante la flexión del tronco.

La imbricación de las inserciones de músculos, como el psoas, cuadrado lumbar y diafragma, sumamente importantes cada uno en su acción individual, explican lo impactante de las lesiones a este nivel.

Cuando se realiza una flexión y extensión del tronco, la médula y el saco dural se mueven a nivel de toda la columna, más a nivel cervical.

Existen dos niveles donde el canal medular es más estrecho: T9 y T12, quiere decir que en la flexión de tronco, existe de manera natural, una restricción del saco dural y si hubiera una disfunción de anterioridad o unilateral de esta vértebra, el saco dural sería empujado hacia

adelante, poniendo en tensión las raíces que están por debajo. Si hay una ciatalgia, que duele al hacer flexión de cuello y de tronco, se debe

verificar C3, T9 y T12. El tratamiento a estos niveles, permite disminuir la puesta en tensión de la duramadre o de existir una hernia discal. La charnela toracolumbar es una zona de mayor frecuencia de hipomovilidades, creando hipermovilidades a nivel de D7, D8 y L3; constituyéndose en un punto de evaluación obligatorio para el tratamiento. No sólo habrá que tratar T12, sino también cuadrado lumbar, psoas, diafragma y costillas bajas (11 y 12). Otro músculo importante es el serrato posteroinferior, que se inserta a nivel de las torácicas bajas, sus costillas y también en L1, por lo tanto si existe DISFUNCIÓN de T12 habrá también DISFUNCIÓN costal baja.

LESIONES OSTEOPATICAS DE LA CHARNELA TORACO-LUMBAR LESIÓN DE T12-L1 EN E.R.S. A LA DERECHA 1.- FISIOPATOLOGIA: Espasmo del músculo transverso espinoso derecho que se inserta sobre D12, L1, L2, L3; provocando: — E.R.S.d. de D12, lesión de inferioridad, con más lateroflexión. — Escoliosis N.Si.Rd. de L1 a L3, lesión de superioridad. — Posteriorización importante de la costilla 12 derecha.

D12 presenta una posterioridad derecha con lateroflexión derecha, y que en relación con D11 está en posición de inferioridad del mismo lado. El grupo inferior L1, L2, L3 presenta una lateroflexión del lado opuesto (a la izquierda), y en relación a D12, presenta una lesión de superioridad, es decir, lateroflexión del lado contrario.

El espasmo del transverso espinoso, que se inserta de D12 a L3, produce un acortamiento de la parte superior. Como también se acorta en su parte inferior, tracciona de sus inserciones haciendo que las vértebras inferiores se inclinen del lado contrario, pero manteniendo la rotación del mismo lado; como consecuencia se encontrará un grupo en N.S.R. (adaptativo)


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Considerando D12 en E.R.S., se puede decir que su lateroflexión es más importante que la rotación, y que en relación a D11 está en inferioridad a la derecha. El grupo de L1 a L3, en relación a D12, presentará una lesión de superioridad con lateroflexión contraria.

La costilla 12, a la derecha, sigue la rotación de la vértebra y a la palpación aparecerá más posterior de ese lado.

Existe un espasmo del cuadrado lumbar del lado izquierdo, que produce: — Un ascenso de la cresta ilíaca y un acortamiento del miembro inferior izquierdo. — Costilla 12 baja a la izquierda (por la tracción del cuadrado) y anterior (por la rotación

de T12 a la derecha). — Lateroflexión izquierda de las vértebras lumbares, lo que fija la posición de N.S.R. del

grupo inferior a D12. El protocolo terapéutico será: 1) Manipular D12 2) Estirar el cuadrado lumbar izquierdo 3) Evaluar los dos psoas 4) Liberar diafragma. Y luego volver a palpar.

Si el grupo entre L1 y L3, se mantiene en rotación, se deberá manipular la vértebra intermedia (L2), y si la lesión es reciente con esto bastará.

De persistir una posterioridad, se debe pensar en una lesión antigua, en cuyo caso se debe manipular la costilla 12, y si no es bastante habrá que abrir el ángulo entre la columna vertebral y la costilla 12 a la izquierda. 2.- SIGNOS CLÍNICOS: — A la palpación se aprecia una posterioridad en D12 a la derecha dolorosa — Costilla 12 izquierda más baja y anterior. — Costilla 12 derecha más posterior. — Restricción de movilidad del hemicuerpo diafragmático izquierdo. — Dolor a la lateroflexión izquierda y a la flexión. — Restricción y dolor a la rotación izquierda con brazos en la horizontal. — Test de Mitchell positivo para D12. Percusión y pulgares contrariados positivos.

Para palpar las costillas se toman las dos últimas de ambos lados, y la forma más fácil de hacerlo, es poniendo las manos alrededor de las costillas: La que tenga el ángulo más cerrado es posterior.

Otra manera de hacer el diagnóstico, es estudiar la movilidad de cada parte del diafragma, mediante la inspiración y la espiración.

También se puede apreciar: 1) Durante la flexión de tronco, una zona plana, pero menos importante que en el caso de lesión de extensión bilateral.

2) Durante la lateroflexión derecha una curva armoniosa; pero durante la lateroflexión izquierda esa curva se romperá a la altura de la zona plana detectada en la flexión de tronco.

Para constatar la lesión se palpa la posterioridad en posición neutra y luego se realiza la palpación en sedestación con flexión de tronco, con lo que la posteriorización se hace más importante. Finalmente se realiza la maniobra en posición de esfinge, si la posterioridad desaparece se confirma lesión de E.R.S.

Para manipular las costillas, se procede igual que para D12. Se toma un contacto con pisiforme sobre la costilla, o se puede utilizar una técnica con un gran brazo de palanca, con contacto de pisiforme más eminencia hipotenar a lo largo de la costilla, con flexión de tronco, lateroflexión del lado opuesto y rotación. Luego aumentando un poco más la rotación se hace un thrust en rotación, empujando hacia adelante y afuera la costilla (técnica para costilla posterior).


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LESIÓN DE D11-D12 DE TIPO F.R.S. A LA DERECHA Esta lesión se corrige utilizando una manipulación como para dorsales, ya sea con

dog technique o lift off. 1.- FISIOPATOLOGIA:

Existe un espasmo del transverso espinoso a la derecha, que se inserta en D11, D12, L1 y L2 responsable de: — F.R.S. derecha en D11. — Lesión de N.Si.Rd. (escoliosis) de D12 a L2. — Posteriorización de las costillas 11 y 12 a la derecha, en relación a la rotación derecha

de D11 y D12. — A la izquierda se encontrara una posición anterior de las costillas y la punta de la

costilla 11 derecha puede llegar a tomar contacto con la punta de la costilla 12, situación que es muy dolorosa para el paciente. Existe también un espasmo del cuadrado lumbar izquierdo que produce:

— Un ligero ascenso de la cresta ilíaca y un miembro inferior corto a izquierda. — Restricción en el hemidiafragma izquierdo. 2.- SIGNOS CLÍNICOS:

La diferencia entre las dos lesiones está en los síntomas, en la palpación de las costillas y en el test de Mitchell que dará informes diferentes. — A la palpación se aprecia una posterioridad derecha de D12. — Posterioridad de las costillas 11 y 12 a la derecha — Restricción del hemidiafragma. — Dolor a la lateroflexión izquierda. — Test de Mitchell positivo para D11. Percusión y pulgares contrariados positivos. — Restricción y dolor a la rotación izquierda con brazos en la horizontal

Cuando se le pide al paciente una flexión de tronco, no se observa ninguna zona plana, lo que es normal porque está en el sentido de la lesión; pero cuando se le pide una extensión, aparece una restricción y/o dolor.

Al efectuar una lateroflexión derecha la curva es normal, pero a la izquierda existe una zona plana y rígida.

En el test la posterioridad desaparece en flexión y se hace más evidente en extensión. La costilla 12 se la palpa posteriormente y lateralmente, y la punta de la costilla 11 se

palpa por delante. LESIÓN EN FLEXIÓN DE D12 (POSTERIORIDAD BILATERAL)

Cuando se habla de lesión de flexión, sin añadir lateroflexión rotación, se está haciendo referencia siempre a una lesión bilateral de la vértebra en estado de flexión.

Al palpar los espacios interespinosos, el que se encuentra entre la vértebra en lesión y la suprayacente se encuentra disminuido, mientras que el que la separa de la subyacente se encuentra aumentado.

También se puede tener la impresión de que existe una pequeña cifosis a nivel de la espinosa, es decir, sobresale más por detrás el nivel lesionado.


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Cuando se le pide al paciente que realice una flexión de tronco, no se observa ninguna zona plana; pero cuando realiza la extensión, la zona lesionada rechaza el movimiento y es posible que exista dolor en la parte baja de las lumbares. Esto ocurre cuando hay un síndrome de las carillas articulares posteriores de L5.

Durante la lateroflexión izquierda y derecha, se observará en los dos sentidos una zona de quiebre, ya que las vértebras no aceptan moverse en lateroflexión, hacia ningún lado. Si bien a la palpación no se aprecian posterioridades, duele en los dos lados.

Reducción: se realiza una dog technique en extensión. El problema de este tipo de lesión, es que puede lesionar el disco, ya que en esta

posición empuja al disco hacia atrás en el sentido de la protrusión, y si la fijación dura mucho tiempo, el disco se puede alterar y provocar la visualización de signos radiológicos. LESIÓN DE EXTENSIÓN BILATERAL (ANTERIORIDAD BILATERAL)

Cuando se palpa a nivel de los espacios interespinosos, el correspondiente a la vértebra en lesión con la suprayacente será más grande, pero entre la vértebra lesionada y la subyacente será más pequeño.

A la palpación de la espinosa, la vértebra parece más anterior con respecto a otros niveles.

Al pedirle al paciente una flexión de tronco, se observará una zona plana importante.

No se palpa posterioridad en decúbito prono, ni existe un desequilibrio importante en las costillas. Todo lo que se palpa en una E.R.S. o F.R.S. no existe.

En el movimiento de lateroflexión, existe una zona rígida tanto a la derecha como a la izquierda, y el test de Schoeber es positivo.

Existe una restricción global de amplitud del diafragma durante la respiración. Observando al paciente se puede ver en la parte baja de la caja torácica muy poca amplitud. Esta lesión es la que más favorece la hipermovilidad del raquis lumbar, junto con las lesiones del pubis. También favorece las alteraciones del plexo solar, ya que se mueve hacia adelante, donde se encuentra el ganglio laterovertebral simpático, produciendo una inhibición del ganglio y del plexo.

Para reducir esta lesión, se emplea la dog technique en flexión. La etiología es la enfermedad de Scheuerman y/o traumatismo. Los signos clínicos

son: Rigidez de D11 a L1, zona plana de D11 a L1, signo de Shoeber positivo (restricción a la flexión de tronco), y una disminución de la amplitud respiratoria. REPERCUSIÓN DE UNA FIJACIÓN DE D12-L1. De forma general se observa: — Dorsolumbalgia — Una hipermovilidad supra o subyacente. — Una restricción de movilidad del diafragma, lo que puede producir problemas

pulmonares y de la mecánica respiratoria. — La posibilidad de un acortamiento del miembro inferior. Se ha visto que cuando hay

un acortamiento, pero con espasmo del psoas del lado contrario, las fuerzas se cruzan en D12 - L1, por lo que se verá a una lesión de E.R.S./F.R.S., de flexión bilateral o extensión bilateral, y en estos casos antes de tratar el psoas, se debe tratar la pelvis, lumbares y D12-L1.

— Repercusiones viscerales, como en el riñón o las glándulas suprarrenales, o lesiones de vascularización de todo el abdomen, pues D12 es el centro de la vascularización del abdomen, de la pelvis y de los miembros inferiores, ya que hay relación con el sistema neurovegetativo y además la aorta está apoyada sobre esta vértebra, y en


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consecuencia cuando existe un problema de desplazamiento de la vértebra, se puede modificar mecánicamente la vascularización de la aorta.

Ej.: Cuando una mujer presenta amenorrea o dismenorrea, lo primero que se debe hacer, es tratar la pelvis y el útero, pero sobre todo manipular D12-L1. — Repercusión muy importante sobre el plexo solar, el estómago y los intestinos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR REFERIDO

Existen tres ramas sensitivas para la piel, que salen de los niveles D12, L1, L2; una rama anterior, una media o lateral y una posterior. También es posible encontrar un paciente con dolor en una articulación sacroilíaca, sin fijaciones a ese nivel, que está en relación con D12-L1. Este dolor está producido por las ramas sensitivas de D12-L1-L2.

Lo más frecuente es encontrar un paciente con lumbago o un problema de disco a este nivel, que presenta dolor en la sacroilíaca (rama posterior), o en la cadera (rama lateral) o un dolor inguinal con irradiación a los genitales (rama anterior). El cólico nefrítico puede producir los mismos síntomas, con dolor de espalda difuso (en la zona renal) y con un trayecto de dolor que sigue el ligamento de Poupard, pudiendo llegar el dolor a los genitales. En el cólico nefrítico, el dolor aparece por el estrechamiento del uréter, por lo que a veces, si se trata el psoas, el cálculo puede pasar.

El territorio de dolor en caso de cólico nefrítico, es el mismo que en el caso de un problema toracolumbar mecánico, por lo que habrá que hacer un diagnóstico diferencial, para lo cual se solicita interconsulta con el médico clínico, quien a través del examen y pedido de análisis de sangre y orina, ecografía y radiografía simple de abdomen, o una urografía podrá certificar o no la presencia de una nefritis o litiasis.

Los mayores problemas de diagnóstico diferencial se dan con la ureteritis y no con los cólicos nefríticos, pues a veces y sobre todo al principio, los análisis no dan muestras de infección.

Una lumbalgia baja se puede originar por una alteración relacionada con la pelvis (L4-L5), o con la charnela toracolumbar.

Para realizar un diagnóstico diferencial desde el punto de vista mecánico, se debe apreciar donde asienta el dolor: si es por arriba o por abajo se deberá pensar en un problema de D12-L1 o de L1-L2. Recordar que de acuerdo a los trayectos sensitivos de las ramas de D12-L1, el paciente puede referir dolor en la articulación sacroilíaca y parte superior de la nalga; sintomatología que también está presente cuando existe una lesión discal (mialgia glútea, ciática).

Para diferenciar estos cuadros se realiza el palpado-rodado, sobre las zonas de piel inervadas por D12-L1, y existe además dos puntos trigger: uno que corresponde a la rama sensitiva posterior, ubicado sobre la cresta ilíaca, a media distancia de su punto más alto y la E.I.P.S.; y otro que corresponde a la rama media o lateral, ubicado a media distancia entre la parte más alta de la cresta ilíaca y la E.I.A.S.

Para la rama anterior no hay palpación específica. Diagnóstico según Maigne: Con el paciente en decúbito prono, se realiza el palpado rodado en la zona correspondiente, posterior o lateral; y decúbito dorsal el palpado anterior en la zona inguinal.

Para verificar, se debe palpar D12-L1, primero las espinosas, luego las transversas. Si duele alguno de estos dos lugares, se utiliza la técnica de empuje contrariado sobre las espinosas, y si produce dolor es que hay una fijación importante.

Después se ponen de manifiesto los posibles puntos trigger, mediante el palpado rodado y la palpación simple; recordando que es muy difícil hacerlo para la rama anterior, ya que sobre esta zona existen casi siempre adherencias de la piel.


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1. Rama Posterior 2. Ramo sensitivo (Ext.) 3. Ramo sensitivo motor (interno) 4. Rama Anterior 5. Ramo cutáneo perforante lateral. 6. Ramo cutáneo perforante anterior PCP = Punto de cresta posterior PCL = Punto de cresta Lateral


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TRATAMIENTO OSTEOPATICO TÉCNICAS PARA D12-L1 y LUMBARES TÉCNICA DE LUMBAR ROLL INDIRECTA CON PULGAR

Se utiliza cuando existe una restricción entre D12-L1, y no cuando existe entre D11-D12.

Posición del paciente: Decúbito lateral, con la posterioridad arriba. Se debe tener en cuenta que D12 rota muy poco, por lo que el componente de

rotación será mínimo en el brazo de palanca superior, sólo 5º a 10º, pero el brazo de palanca inferior permite introducir más rotación, unos 20º.

Se coloca primero el parámetro de flexión por palanca superior, hasta abrir el espacio interespinoso entre D12-L1; luego por palanca inferior, para lo cual se flexiona la cadera y la rodilla superior del paciente mucho más que para un Lumbar Roll normal, si esto no alcanzara para llegar al nivel vertebral deseado se puede sacar el miembro fuera de la camilla.

Posición del terapeuta: Finta adelante. Desarrollo de la técnica: Se toma un contacto con los dedos pulgar e índice sobre

D12, y con el antebrazo sobre la espalda y la pelvis del paciente, de tal manera que cuando se realice la reducción anterior del slack, se tenga acción sobre la pelvis y todas las vértebras inferiores. Luego se coloca un poco de rotación por palanca superior, empujando sobre el hombro y pectoral del paciente, mucha rotación por palanca inferior; y cuando se obtiene la puesta en tensión, se ejecuta un “body drop” empujando la pelvis hacia adelante. Si se ha puesto mucha rotación por palanca superior, se produce un bloqueo total y el body drop no sale. TÉCNICA SEMIDIRECTA DE LUMBAR ROLL CON EL PISIFORME

El posicionamiento tanto del profesional como del paciente no varía, respecto a la técnica precitada, pero se efectúa con un "quick". En esta técnica se utiliza mucha velocidad para realizar el thrust.

Se localiza la vértebra y se hace un “tissue pull” con una mano; luego se toma un contacto con el pisiforme de la otra mano, efectuando un “torque” en dirección cefálica. Se realiza la reducción del slack hacia arriba, en dirección de la cabeza del paciente. Al reducir el slack es importante que el antebrazo quede colocado sobre la pelvis. Se coloca un poco de rotación por palanca superior empujando con la mano el pectoral, y mucha rotación por palanca inferior, para luego efectuar el thrust con un golpe de pedal, a la vez que se empuja hacia la cabeza del paciente con la mano

que contacta la vértebra. Si se reduce el slack empujando la vértebra hacia adentro, produce dolor al

paciente (de esta forma la realizan los quiropractores). Es conveniente recordar que con la técnica indirecta se manipula la vértebra

inferior en relación a la superior, por lo que se debe tomar contacto en la inferior para abrir la articulación entre ésta y la superior que queda incluida en la palanca superior. En cambio con la técnica semidirecta se debe tomar el contacto sobre la vértebra lesionada


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(ej. D12), porque empujando sobre la misma, se mueve en deslizamiento hacia la cabeza en relación con L1.

Consideraciones: Cuando hay pacientes con hiperlordosis, a veces no basta con poner flexión de tronco y cadera, en estos casos se desliza un poco hacia adelante (en ligera flexión de cadera) la pierna extendida sobre la mesa. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA SEMIDIRECTA Objetivo:

— Normalizar la función articular, es decir el juego articular fisiológico de la vértebra.

— Corregir la disfunción, ya sea en F.R.S., E.R.S. o N.S.R. — Romper el arco reflejo patológico que existe entre los músculos monoarticulares

y los receptores de las carillas articulares posteriores, suprimiendo la hiperactividad gamma.

Principios: — Se debe tomar un contacto directamente sobre la articulación, que puede estar

situado a nivel de la carilla articular posterior o a nivel de la transversa o a nivel de la lámina de la vértebra, y en algunos casos se utiliza el contacto sobre la espinosa.

— Los brazos de palanca se colocan en el siguiente orden: flexión extensión, lateroflexión de un lado y rotación del lado opuesto.

El thrust se hace directamente sobre la vértebra en lesión respetando el plano articular de las carillas articulares posteriores. Según el nivel el thrust tiene el objetivo de abrir a 90º o producir un deslizamiento de las carillas.

Posición del paciente: Decúbito lateral. Se debe conseguir confort más estabilidad, relajación con flexión de la pierna

superior y extensión de la inferior. Posición del operador: Estable. De pie, finta adelante a la altura de la pelvis del

paciente. La pierna anterior en contacto con la camilla, la pierna posterior se coloca en flexión sobre la pierna superior del paciente; el centro de gravedad debe estar por encima de la vértebra a manipular. La dirección del pie de la pierna anterior, no debe estar perpendicular a la camilla, sino un poco girada hacia la cabeza del paciente.

El contacto de la pierna en extensión, permite tomar el primer contacto del trípode, para tener estabilidad para manipular: 1- rodilla 2- pierna en flexión 3- mano sobre la vértebra.

Al flexionar el codo, el antebrazo debe estar al mismo nivel que la pelvis del paciente. Posición correcta: cabeza derecha y espalda en extensión.

Colocación de las manos: La mano superior toma un contacto con el pectoral del paciente, controlando la palanca superior.

La mano inferior contacta con la vértebra a manipular con pisiforme o índice y pulgar. TÉCNICAS PARA LAS DORSALES TÉCNICA DE LIFT OFF

Es una técnica que funciona mejor en sujetos grandes que en pequeños, ya que el propio peso del sujeto ayuda para hacer el thrust. Se puede utilizar de una manera global, para articular con fuerza y de forma inespecífica la zona toracolumbar. El paciente puede estar sentado (si es grande) o de pie (si es pequeño).

Realización de la técnica: Una vez encontrada la posterioridad, se le pide al paciente que cruce sus manos en la espalda con los pulgares enfrentados apoyando


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primero la mano del lado de la posterioridad, haciendo coincidir la metacarpofalángica del dedo medio con la posterioridad, luego apoya el dorso de la otra sobre la palma de esta.

El terapeuta se coloca finta adelante o con las dos piernas paralelas, pasando los

brazos por el anillo que forman los brazos del paciente y contactando con las manos el esternón.

Se solicita al paciente que deje caer su cabeza y tronco hacia adelante hasta el nivel de contacto para poner en tensión la zona con nuestras manos y el tórax, e inmediatamente se realiza el thrust en espiración.

Es una técnica que se utiliza cuando hay que hacer muchas manipulaciones sobre la espalda, ya que permite manipular 2, 3 ó 4 vértebras a la vez en la zona dorsal. DOG TECHNIOUE PARA D12-L1

Se realiza igual que una dog normal, con la diferencia que el contacto se debe tomar muy bajo.

Posición del paciente: Decúbito dorsal. Para una lesión en extensión se coloca el tronco en flexión y viceversa. La camilla

debe ser lo suficientemente baja para comodidad del osteópata Posición de Osteópata: De pie finta adelante del lado opuesto a la posterioridad si

no es una lesión bilateral. Para tomar el contacto sobre la vértebra, toma el tronco del paciente. A continuación lo sienta sobre la camilla, se le solicita flexión de caderas y rodillas con los pies apoyados en el plano para aumentar la curvatura dorsolumbar. Con la mano posicionada para la técnica, se lo va bajando hasta sentir el contacto sobre D12, en ese momento se le pide que sople y que baje los hombros, y durante la espiración se reduce el slack con el abdomen, hacia arriba y un poco hacia el hombro del lado de la posterioridad, o hacia cefálico en disfunciones bilaterales y seguidamente se realiza el thrust en el sentido de la reducción del slack al final de la espiración

Esta técnica se utiliza para E.R.S., F.R.S. y flexión o extensión bilateral. MANIPULACIÓN DE UNA LESIÓN DE ANTERIORIDAD BILATERAL EN CUALQUIER NIVEL TORÁCICO

Una lesión de anterioridad bilateral es una zona plana, en la cual se observa un grupo de tres vértebras que no se mueven (durante la lateroflexión izquierda o derecha se ve una zona rígida).

Lo primero que se debe hacer, es palpar las espinosas; todas van a ser dolorosas, pero la que esta situada en el ápex del grupo duele más y está mas profunda.

Se debe tomar el contacto sobre la vértebra que está por debajo de la lesión, es decir, si la lesión esta situada en D10 D11 y D12, se debe tomar el contacto sobre D12,


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de esta forma la palanca de flexión abre la puerta de la vértebra ápex (en este caso D11) y al reducir el slack, hará una rotación en el sentido de la flexión. Si se toma el contacto sobre el nivel lesionado, al hacer el thrust se hace una extensión de la vértebra, lo que es muy doloroso para el paciente y no habrá corrección.

Toma de contacto: Como el contacto es muy bajo, se cruzan los codos del paciente y se bajan hacia el abdomen todo lo que se pueda, con lo que se introduce una parte de la flexión que se necesita, pero como no es suficiente, se utiliza la otra mano para poner la columna en flexión y los miembros inferiores flexionados.

Para reducir el slack sobre D11, se empuja con el abdomen en dirección a la camilla y hacia el cuerpo del paciente, y la fuerza pasa a través de las vísceras, para llegar a la vértebra, por eso se necesita un contacto por debajo de la vértebra en lesión. A la vez con los dedos mayor e índice se toca la espinosa de D11, para sentir el movimiento en sentido de la flexión de la vértebra.

Realización de la dog technique: Se toma el contacto y luego se sienta al paciente sobre la camilla, se lo va acostando lentamente, hasta notar la flexión sobre D12 y se conserva esa posición. A continuación se empuja con el abdomen hacia la camilla y a la cabeza del paciente (en forma de coma), hasta que se perciba el movimiento de la espinosa de D11 y en ese momento ya está reducido el slack. Acto seguido se realiza el thrust en forma de coma en dirección a la cabeza del paciente en espiración.

El ruido es diferente a una dog normal. Síntesis:

1) Colocar al paciente lo más cerca posible del borde de la camilla. 2) Brazos cruzados sobre el cuerpo. 3) Bajar los codos al máximo. 4) Tomar contacto con el abdomen para fijar la posición. 5) Tomar el tronco del paciente (con la cabeza girada del otro lado de la axila),

tomar contacto sobre la espinosa de D11 con el mayor e índice, y reposar la mano sobre D12.

6) Sentar al paciente sobre la camilla y tumbarlo hasta sentir la flexión sobre la mano en D12.

7) Reducir el slack hacia la camilla y la cabeza, y realizar el thrust en el mismo sentido en espiración. NOTA: Al sentar al paciente en la camilla, se debe asegurar que esté bien recto, ya que si no, se introduce un componente de lateroflexión del raquis y en consecuencia una rotación automática.

TÉCNICA EN SEDESTACION Y ROTACIÓN PARA D12

El principio de la manipulación es encontrar el punto exacto entre flexión y extensión de D12, es decir, donde la vértebra esté en flexo-extensión neutra (easy-flexion).

Paciente sentado a caballo sobre la camilla, con los dedos entrelazados, lo más bajo posible, detrás del cuello.

El operador se coloca finta adelante del lado contrario a la posterioridad., realiza un tissué pull sobre esta con la mano libre y luego toma contacto con el pisiforme, colocando la mano en dirección al suelo y atornillando el contacto con la piel hacia afuera hasta llegar a la horizontal e inmediatamente coloca flexo-extensión neutra en D12 se coloca la dirección de la


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mano correctora un poco hacia adelante y mucho hacia afuera. Toma el hombro del paciente, poniendo lateroflexión y rotación contraria. Al mismo tiempo, el operador debe girar su tronco, no solo los brazos, si no que

tiene que realizar un desplazamiento. Se pide al paciente que se deje caer hacia delante y se realiza el thrust poniendo

un poco más de rotación y empujando hacia afuera. Si se realiza el thrust, antes o después que llegue la flexión a D12, la manipulación

no saldrá. En esta posición es más sencillo realizar el contacto sobre las articulares, que sobre la lámina.

TÉCNICA EN ROTACIÓN PARA LAS COSTILLAS 11 Y 12 Se realiza con el paciente en la misma posición, pero tomando el contacto sobre la

costilla. Se toma el contacto con el pisiforme inmediatamente hacia afuera de la transversa,

a nivel de la articulación costotransversa y la eminencia tenar a lo largo de la costilla para cubrir su forma.

El resto de la técnica es igual. Mismo brazo de palanca, contacto con el pisiforme hacia afuera de la transversa y se apoya la mano sobre la costilla.

Se necesitan dos reducciones de slack: 1.- Hacia afuera, a nivel de la costotransversa. 2.- Se pone la mano sobre la costilla y se empuja hacia afuera de la piel,

arrastrando la costilla, es decir, durante la reducción del slack de la piel, la costilla se desliza lateralmente y se abre la articulación.

Luego se completa con flexo-extensión neutra, lateroflexión y rotación al lado opuesto, y al pedirle al paciente que se deje caer hacia adelante, momento en el cual se aumenta el parámetro de rotación para realizar el thrust.

Recordar que se encontrarán fijaciones de costillas cuando la lesión es muy antigua, en cuyo caso habrá que manipular la vértebra y después la costilla.

TÉCNICA SEMIDIRECTA PARA POSTERIORIDAD DE D12 Y COSTILLA 12 La posición del paciente es la misma que para corregir una D12. El contacto cambia, ya que se realiza con la eminencia hipotenar. Primero se toma

contacto con la espinosa de D12, con la yema del dedo (tissue pull), y después se apoya la eminencia hipotenar sobre la costilla y al hacer el thrust se produce una rotación de la vértebra y un deslizamiento de la costilla. Una vez realizado el apoyo, se efectúa un deslizamiento anterior, un poco de rotación y thrust con tracción de todo el brazo hacia adelante y hacia los lados.

TÉCNICA SEMIDIRECTA EN DECUBITO PARA POSTERIORIDAD DE D12 Y COSTILLAS 11 Y 12 El paciente en decúbito ventral con los brazos a los lados, la cabeza rotada hacia el lado a desrotar o neutra. El osteópata de pie finta adelante a nivel de la pelvis mirando hacia cefálico, la mano podálica toma la EIAS del lado opuesto a él; la mano cefálica toma contacto con pisiforme y eminencia hipotenar.


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Para D12 se realiza un torque comenzando desde posición paralela a las espinosas inferiores dirigido hacia afuera hasta quedar perpendicular a la columna, luego la mano arma trípode de apoyo con el pulgar y el resto de los dedos quedando el pisiforme sobre la transversa. Para costillas la mano manipuladora hará contacto con región hipotenar y borde cubital del meñique sobre la costilla que se quiere movilizar.

Luego del posicionamiento que corresponde el terapeuta con la mano en la EIAS tracciona hacia el techo retirando el slack y da un impulso con contracción de su pectoral y del tríceps de la mano cefálica. TECNICA DE ESTIRAMIENTO DEL LIGAMENTO DE HENLE El paciente en decúbito ventral, el osteópata en finta adelante a la altura de la pelvis mirando cefalicamente, apoya sus manos a nivel toracolumbar con su pulgar y eminencia tenar toma contacto con el borde inferior de la 12ª costilla de forma tal de poder imprimir en cada espiración un empuje hacia arriba y afuera a las ultimas costillas, manteniendo esta posición 10 o 15 segundos y realizando esta maniobra varias veces hasta percibir la disminución de la tensión en la zona.

CHARNELA TORACOLUMBAR 2012

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