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HGADO Y VA BILIAR

Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 - 2011

Cirujano General.E-mail: fernando.cordera@gmail.com

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Criterios de resecabilidad de metstasis

hepticas de origen colorrectalDr. Fernando Cordera Gonzlez de Coso, FACS

IntroduccinLa incidencia de cncer colorrectal es de aproxi-madamente 150,000 casos nuevos por ao en losEUA. Aproximadamente la mitad de estos pacienteso bien se presentan con metstasis hepticas olas desarrollan durante el curso de su enfermedad.Estas metstasis hepticas se descubren de formasincrnica en el 15-25% de los pacientes,1mientrasque el 20-25% desarrollan metstasis hepticas me-

tacrnicamente.2

En el 30-50% de los pacientes conmetstasis hepticas sincrnicas o metacrnicas, elhgado es el nico sitio de metstasis de la enferme-dad.2Por lo tanto, 10,000 a 15,000 pacientes al aoson candidatos para terapia local para las metstasisde origen colorrectal.2

Aunque las terapias de ablacin se utilizan con fre-cuencia, la reseccin de metstasis hepticas, cuandoes posible, sigue siendo el tratamiento de eleccin.3Las tasas de supervivencia global a 5 aos despus dela reseccin estn en el rango de 35-58%,3-5mientrasque los pacientes con cncer colorrectal metastsicono tratados tienen un tiempo medio de supervivenciade aproximadamente 12 meses.6-8A pesar de los avan-

ces de nuevos agentes de quimioterapia, la sobrevidamedia de pacientes no resecados est en el rango de16 a 24 meses, y la supervivencia ms all de 5 aoses poco comn.9-11 Por lo tanto, la reseccin quirrgicasigue proporcionando la mejor posibilidad de curacin.En consecuencia, ha habido un considerable intersen la ampliacin de los criterios de resecabilidad de lospacientes con metstasis colorrectal mediante otrosenfoques de tratamiento.

Anteriormente, nicamente factores clinico-patol-gicos fueron utilizados para denir la resectabilidad deestas lesiones. En 1986 por Ekberg et al,12propusieronvarias contraindicaciones generales para la reseccinheptica por cncer colorrectal metasttico. Estos cri-

terios incluyen: cuatro o ms metstasis en el hgado,enfermedad extraheptica adicionales metasttico, grantamao de las metstasis hepticas, y la imposibilidad delograr un margen de reseccin de al menos 1 cm. Mlti-ples estudios posteriores de otros grupos corroboraronalgunos o todos de estos hallazgos. Con el tiempo, estosfactores clinico-patolgicos se utilizaron para determi-

nar qu pacientes con metstasis hepticas de origencolorrectal son resecables. Posteriormente, muchos deestos estudios fueron criticados tanto por motivos clnicoscomo por errores metodolgicos.

Adems, recientemente ha habido avances importan-tes en el tratamiento adyuvante de estos pacientes. Laquimioterapia sistmica y la disponibilidad de tcnicascomplementarias como la ablacin por radiofrecuencia yla embolizacin de la vena porta ha cambiado conside-

rablemente nuestro abordaje a estos pacientes.

Nuevos criterios de resecabilidadAvances actuales han precipitado un cambio en la de-nicin de resecabilidad pasando de criterios basadosen las caractersticas de la enfermedad metastsica (porejemplo, el nmero, tamao, etc.) a los nuevos criteriosen funcin a la capacidad de obtener mrgenes micros-cpicamente negativos (R0) con un volumen residualfuncional aceptable. Estos nuevos criterios incluyen:

1. La enfermedad debe ser completamente resecada.Una reseccin R0 tanto de los sitios de la enfermedadintra como extrahepticas debe ser factible.

2. Por lo menos dos segmentos hepticos adyacentesdeben ser respetados.

3. El ujo vascular de entrada y salida, as como eldrenaje biliar a los segmentos residuales, debe serpreservado.

4. El volumen del hgado remanente tras la reseccin (esdecir, el futuro remanente heptico) debe ser adecua-do (que por lo general signica por lo menos el 20%del volumen heptico total estimado de parnquimanormal, 30-60% si el hgado est lesionado por laquimioterapia, esteatosis, o hepatitis, o 40-70% enla presencia de cirrosis, dependiendo del grado dedisfuncin heptica subyacente).

Estos nuevos criterios de resecabilidad dependenmenos de los parmetros dogmticos como el nmerode tumores, tamao o ubicacin y ms en el juicioclnico. Como tal, en los casos difciles o dudosos, laresecabilidad debe ser evaluada por un cirujano hepa-tobiliar experimentado y/o un grupo multidisciplinarioexperimentado.

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S15Volumen 33, Supl. 1 Enero-Marzo 2011

Criterios de resecabilidad de metstasis hepticas de origen colorrectal

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Con esta nueva denicin de resecabilidad, hoy enda se busca aumentar el nmero de pacientes con estaenfermedad que son llevados a ciruga para la reseccinde metstasis hepticas. En general, existen tres gran-des estrategias:

1. Aumentar o preservar la reserva heptica.

2. Utilizar modalidades combinadas de tratamiento lo-cal. (como combinar reseccin y ablacin o realizarhepatectoma en 2 etapas).

3. Disminuir preoperatoriamente el tamao del tumor.

ConclusionesLa reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccinen pacientes con metstasis hepticas de origen colo-rrectal. Este tratamiento logra supervivencia a 5 aosen el rango de 40-58%. En los ltimos 10 aos, se hanampliado los criterios para denir la resecabilidad deestas metstasis en pacientes con cncer colorrectal.Tradicionalmente, caractersticas tales como el nme-ro de metstasis (de tres a cuatro), el tamao de la

lesin tumoral, y un margen obligatorio de 1 cm de lareseccin determinaban estas metstasis como rese-cables. Recientemente, los criterios de resecabilidadse han ampliado para inc luir a cualquier paciente enel que toda la enfermedad se puede resecar con unmargen negativo, siempre y cuando tengan un volu-men de reserva heptico adecuado. Bsicamente, laresectabilidad se dene no por lo que se reseca, sinopor lo que queda o quedara despus de la reseccin.Bajo este nuevo paradigma, el nmero de pacientescon enfermedad resecable se puede ampliar medianteel aumento de reserva heptica (embolizacin de lavena porta, la hepatectoma en dos etapas), la combi-nacin de la reseccin con ablacin, y la disminucindel tamao tumoral (quimioterapia preoperatoria). Loscriterios de resecabilidad tambin se han ampliadopara incluir a pacientes con enfermedad extraheptica.En lugar de ser una contraindicacin absoluta para laciruga, los pacientes con enfermedad intra y extrahe-ptica deben ser considerados para la reseccin enbase a estrictos criterios de seleccin. La expansinde los criterios de resecabilidad de las metstasishepticas de origen colorrectal requiere un enfoquesistemtico y sosticado para el paciente con enfer-

medad avanzada. Un abordaje teraputico que incluyetodos los aspectos de la atencin multidisciplinaria esnecesario para seleccionar y tratar apropiadamente aeste complejo grupo de pacientes.

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