CETOACIDOSIS DIABÉTICA

ATENEO DE EMERGENCIA

Dra. Patricia Arizmendi

HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA

11 años, SF. Procedente de Montevideo.

Buen rendimiento, cursa 6° año.

Sin antecedentes Familiares a destacar.

Antecedentes Personales:

Hipotiroidismo primario en tratamiento con T4

75mgs de Lunes a Viernes y 50mgs sábados y

domingos

Diabetes mellitus tipo 1, diagnosticada a los 4 años, de

difícil control metabólico.

― CAD en varias oportunidades.

― Labilidad metabólica por tendencia a hipoglicemia.

― Episodios de hipoglicemias asintomáticas.

― Una internación en CTI en 12- 2011 por CAD severa.

Convulsión por hipoglicemia durante la corrección de la

cetoacidosis. EEG y TC cráneo normal.

― Ultima internación 3-2012 en CHPR por CAD (no CTI)

Recibe Insulina NPH 15 U pre desayuno y 7 U pre cena,

requiere ajustes con Insulina Cristalina varias veces al día.

Con cifras habituales en torno a 1 – 2gr/dl

Mala adherencia al tratamiento.

Disfunción familiar

Enfermedad Actual:

Comienza 3 días previos al ingreso con valores de HGT de

2-3 gr/dl. El día de la consulta la madre la nota

polipneica, realiza HGT con valor de 4gr/dl y consulta en

emergencia.

Niega transgresión dietética, niega abandono de

medicación. Sin síntomas respiratorios. Sin fiebre.

TU: no disuria, ni polaquiuria

TD: deposiciones normales, no dolor abdominal, no

vómitos

Del examen se destaca:

Paciente lúcida (Glasgow 15), lengua seca, pliegue

normoelástico, polipnea de 28rpm, FC 120cpm.

BF: normal

PP: MAV + bilateral, no estertores

CV: RR RBG, no soplos

ABD: Blando, depresible e indoloro a la palpación.

PNM: psiquismo descripto, sin signos meníngeos

¿Cuáles son sus planteos

diagnósticos?

¿Solicitaría paraclínica?

¿Cuál?

CON PLANTEO DE

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

CON DESHIDRATACIÓN MODERADA

SE INICIA TRATAMIENTO Y SE SOLICITA

PARACLÍNICA DE VALORACIÓN QUE SE

DETALLA A CONTINUACIÓN

DE LA PARACLÍNICA AL INGRESO (HORA 18:45)

Glicemia 461mg/dl

Cetonemia Positivo (+++)

Ionograma en sangre:

Sodio 135mmol/lt

Potasio 4,8mmol/lt

Gasometría:

pH 6,92

pCo2 23mmHg

PO2 60mmHg

HCO3 4,7 mmol/lt

BE - 27mmol/lt

Hemograma:

Leucocitos 17800/mm3

Neutrófilos 72,8% 12960/mm3

Linfocitos 19,6% 3490/mm3

Hb 15,0gr/dl

VCM 86,0

HbCM 29,5

Plaquetas 368000

¿Qué conducta inicial

adoptaría?

En puerta de emergencia, se realiza fase de expansión

con suero fisiológico a 20cc/kg.

Luego dada la acidosis severa que presentaba la paciente

se realiza suero bicarbonatado 1/6 M 1mEq/kg a pasar en

1 hora.

A la Hora 21:00

HGT 3,12gr/dl

Se inicia fase de rehidratación con suero glucosado al 5% más

iones (K 40mEq/lt + Na 75mEq/lt) más aporte de insulina

cristalina i.v. a razón de 0,1UI/kg/hora

Hora 22:00

HGT 2,17

Se realiza nueva paraclínica de la que se destaca:

Glicemia 234mg/dl

Cetonemia positivo (+++)

Ionograma en sangre

Sodio 136mmol/lt

Potasio 4,2mmol/lt

Gasometría:

pH 7,14

PCO2 25mmHg

PO2 40mmHg

HCO3 8,5mmol/lt

BE -18,9mmol/lt

¿Qué comentarios le merece la

terapeútica realizada en la

emergencia?

¿Qué opina de la nueva

paraclínica?

Dado el descenso de la glicemia mayor al 10%, se

cambia aporte a suero glucosado al 7,5%

Hora 23:00

Se decide el ingreso a cuidados intermedios dado el

descenso de glicemia del 30%/hora, y para completar

aporte de insulina

EVOLUCIÓN EN CTI

Se realiza infusión continua de insulina durante 36hs.

Posteriormente se indica dieta de diabético y plan de

NPH habitual + correcciones con cristalina.

Tolera bien la v.o. recibe 4 comidas + 3 colaciones.

HGT se mantienen entre 2,80 y 3,70gr/dl.

Dada la buena evolución de la paciente, se decide el

alta del servicio para ingresar a sala de pediatría a

las 48hs del ingreso.

HORA 18:45 HORA 21:00 HORA 22:00

HGT 3,12 gr/dl 2,17 gr/dl

Glicemia 461mg/dl 234 mg/dl

Na+ 135mmol/lt 136 mmol/lt

K+ 4,8mmol/lt 4,2 mmol/lt

pH 6,92 7,14

PCO2 23 mmHg 25 mmHg

HCO3 4,7 mmol/lt 8,5 mmol/lt

PO2 60 mmHg 40 mmHg

BE - 27,0 - 18,9

25/5/13

Fase de expansión SF 20cc/kg

Por acidosis severa Suero Bicarbo

natado 1/6M 1mEq/kg en 1 hora

Se inicia SG 5% + iones y aporte

de IC i.v. a 0,1 UI/kg/hora

Se cambia

aporte de SG

al 7,5% y se

decide ingreso

a UCIN

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Es una complicación aguda de la diabetes

consecuencia de un déficit absoluto o relativo de

insulina

Constituye la forma de comienzo de la

enfermedad en el 25 – 40% de los casos, siendo

más elevada en menores de 5 años

La mortalidad oscila entre 0,15 y 0,3%

Se define por:

―Hiperglicemia > 300mg/dl

―Cetonemia fuertemente positiva

―Ac metabólica pH < 7,30 y HCO3 < 15meq/lt

―Glucosuria

―Cetonuria

Clinicamente: ― Cefalea

― Dolor abdominal

― Vómitos

― Respiración profunda

Al Examen: ― Elementos de deshidratación:

Lengua seca o asada

Pliegue cutáneo hipoelástico

Ojos hundidos

― Elementos de acidosis: Polipnea profunda

Aliento cetónico

Clasificación de la CAD según gravedad

Leve Moderada Severa

Hidratación Deshidratación 5%

Sed, mucosas algo

secas, ojeroso

Deshidratación

10%

Ojos hundidos,

lengua seca,

pliegue hipoelástico

Deshidratación

más 10%, lengua

asada, pliegue

hipoelástico

Respiración Normal o algo

profunda

Polipnea profunda Polipnea profunda

Perfusión

Periférica

Buena, relleno

capilar <2segundos

FC aumentada

Taquicardia, pulsos

buenos, relleno

capilar >2 segundos

Pulso normal o

fino, taquicardia,

frialdad, relleno

capilar >2

segundos,

hipotensión

Conciencia Lúcido Decaído, tendencia

al sueño

Depresión,

obnubilación, coma

pH > 7,20 De 7,0 a 7,19 < 7,0

CAUSAS DE DESCOMPENSACIÓN

PRINCIPALES Y MÁS FRECUENTES

Debut

Estrés físico o emocional

Enfermedad infecciosa intercurrente

Transgresión dietética

Incorrecto uso de insulina

Resistencia a la insulina

Fármacos hiperglicemiantes: corticoides, tiazidas

PARACLÍNICA

Confirmación diagnóstica y valoración del

medio interno:

Glicemia capilar

Glicemia

Cetonemia

Orina

Gasometría venosa

Ionograma (Na+, K+, Cl-, Ca++)

Azoemia y creatininemia

Osmolaridad plasmática = 2(Na + K) + glicemia mg/dl

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Investigar foco infeccioso:

De acuerdo a orientación clínica: Hemograma

Exudado faríngeo

Orina

Urocultivo

Hemocultivo

RxTx

CRITERIOS DE INGRESO A URE O UCIN

Depresión de conciencia o coma

Shock o inestabilidad cardiovascular

Acidosis extrema con pH < 7

Alteraciones electrolíticas graves

Menor de 2 años

Bello, Sehabiague, Prego, de Leonardis

Pediatría Urgencia y Emergencias

Tercera edición, Montevideo. Bibliomédica 2009

TRATAMIENTO

Objetivos:

Corregir la deshidratación

Corregir la acidosis y revertir la cetosis

Llevar la glicemia a valores cercanos al normal

Evitar, identificar y tratar las complicaciones del

tratamiento

MEDIDAS GENERALES

• SNG y aspiración

• IOT y ARM

• Oxigeno y monitorización cardíaca

• 1 o 2 VVP

• Muestras de sangre y orina para PC

• SV (sólo si coma o shock que no responde)

• Controles Clínicos: Conciencia (glasgow) Pupilas

Hidratación Perfusión periférica

FR y FC Diuresis

• Controles Paraclínicos: Glicemia capilar horaria mientras insulina i.v.

A las 2hs gasometría venosa y ionograma, posteriormente cada 4 o 6hs

REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA

La rehidratación se hará en forma lenta en 48hs.

Sólo se realizará una fase de expansión de 1 hora de 10

a 20ml/kg de SF.

Si hay CAD o shock de ser necesario se repetirán

10ml/kg en la siguiente hora.

Debemos evitar la sobrecarga de volumen ya que

representa un factor de riesgo de edema cerebral.

LA ACIDOSIS METABÓLICA SE IRÁ CORRIGIENDO

LENTAMENTE CON LA ADMINISTRACIÓN DE

INSULINA E HIDRATACIÓN.

EL BICARBONATO DE SODIO SE UTILIZARA

SÓLO PARA CORREGIR LA ACIDOSIS

METABÓLICA SEVERA CON PH < 6,90.

Se administrará 1mEq/kg de Suero bicarbonatado

1/6M en 1 hora, que se mezclará con el SF de la fase

de expansión.

Fase de Rehidratación

Volumen:

―Se calcula teniendo en cuenta las necesidades

basales en 48hs más el déficit por deshidratación.

Sodio:

―En las primeras 2 a 6hs comenzar con SF ya que es

deseable un descenso lento de osmolaridad y

reposición de las pérdidas de sodio.

―Luego se pasa a ClNa al 0,45% para evitar la

hipernatremia e hipercloremia.

Potasio:

― No usar KCl en la fase de expansión, pero si se confirma

hipopotasemia o se corrige con bicarbonato, agregar KCl

20mEq/lt en la expansión.

― En la fase de rehidratación aportar KCl a 40mEq/lt y si se

constata hipopotasemia aumentar a 60mEq/lt.

Con la insulina, expansión de volumen y mejoría de la acidosis

se provoca la entrada del K+ a la célula y una rápida caída de

los niveles plasmáticos de K+

Glucosa:

― Cuando la glicemia alcance los 300mg/dl o si el descenso es

mayor al 10% por hora se realizará aporte de glucosa al 4 o 5%

― Si la glicemia continúa descendiendo más de un 10% por hora o

persiste la acidosis, incrementar el aporte de glucosa al 7,5 o

10%.

Si se ha corregido la acidosis y persiste la caída de glicemia

disminuir la dosis de insulina un 25 – 50%

EL DESCENSO IDEAL DE LA GLICEMIA ES DEL 5 AL 10%

POR HORA Y MIENTRAS PERSISTA LA ACIDOSIS DEBE

MANTENERSE LA GLICEMIA ENTRE 200 Y 250mg/dl.

Insulina:

― La IC en bajas dosis, en infusión continua i.v., es el método

ideal de tratamiento.

― Es de fácil administración y permite un ajuste inmediato de

la dosis dada su corta vida media.

― Debe iniciarse luego de la 1ra hora de expansión o

hidratación, la dosis es de 0,1U/kg/h i.v.

― Si la glicemia cae más del 10% por hora pese al aumento

del aporte de glucosa y se corrige la acidosis, disminuir la

dosis de insulina un 25 – 50% (no menos de 0,05U/kg/hora)

― Si la glicemia es mayor a 300mg/dl y el descenso menor del 5%

por hora, aumentar la dosis un 25 – 50%

― De no contar con BIC se puede administrar IC i.m. o s.c. a

0,1UI/kg/h, alcanzada una glicemia de 250mg/dl, espaciar la

dosis cada 2 a 4hs

― Corregida la acidosis con glicemias en descenso y estables

menores de 200mg/dl, buena tolerancia v.o. puede pasarse a IC

o análogos rápidos s.c. cada 4hs asociado a alimentos y

ajustando según respuesta glicémica.

― Pasar a régimen de insulina basal (NPH) luego de 24 a 48hs de

tratamiento, corregida la acidosis y con buena tolerancia

digestiva.

― El diabético conocido recibe su dosis habitual de insulina

― En el debut comenzar con 0,3 a 0,5U/kg/día en 2 dosis 2/3 en el

pre-desayuno y 1/3 en pre-cena y ajustes con IC.

Alimentación:

― Iniciar v.o. con el paciente lúcido, sin náuseas ni vómitos,

con glicemias estables y en descenso, sin acidosis.

― Comenzar a probar tolerancia con liquidos claros,

manteniendo aporte de suero i.v.

― Asegurada la tolerancia se pasa a régimen de acidosis.

Régimen de Acidosis:

― La cantidad de CH será próxima al requerimiento real del

niño, cubriendo al menos 50% de su requerimiento energético

total.

― Serán alimentos de fácil digestión, preparaciones blandas

ricas en Na+, K+ con bajo aporte de grasas y proteínas.

― Se administrará fraccionados cada 4hs asociados a dosis de

insulinas rápidas s.c.

COMPLICACIONES DE CAD

Trastornos Hidroelectrolíticos:

Sobrehidratación

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipopotasemia

Hipoglicemia

Acidosis metabólica persistente (más raro)

Edema cerebral por sobrehidratación (también raro)

BIBLIOGRAFÍA

Bello, Sehabiague, Prego, de Leonardis.

Pediatría Urgencia y Emergencias. Tercera

edición, Montevideo. Bibliomédica 2009

Asociación Española de Pediatría, Sociedad

Española de Urgencias Pediátricas. Protocolos

de Urgencias Pediátricas. Segunda edición.

Editorial Ergon 2010.

MUCHAS GRACIAS..!!