CESÁREA

La cesárea es una intervención quirúrgica mayor mediante la cual se extrae un feto viable a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y otra en la pared uterina (histerotomía).

La SEGO, en el Consenso sobre Cesárea publicado en 2007 señala que “…las indicaciones de la cesárea, constituyen uno de los puntos mas controvertidos de la obstetricia actual. Principalmente porque el término indicación no tiene una delimitación precisa y en él se incluyen tanto las indicaciones absolutas, claras y poco discutibles, como las relativas, de margen mas amplio y controvertido en las que entran en juego las características individuales de cada paciente y la interpretación personal del obstetra”.

INDICACIONES

1. Fracaso en el proceso del parto, tanto por fracaso de inducción como por parto estacionado. Por fracaso de inducción se entiende aquella paciente que en 12 horas no está de parto franco (no se debe contabilizar el periodo de maduración cervical). Por parto estacionado se considera el parto que no progresa en un intervalo de 3-4 horas con dinámica adecuada.

2. Patrón fetal no tranquilizador (patrón biofísico no tranquilizador, doppler fetal anormal, alteraciones del registro cardiotocográfico, microtoma de sangre fetal con un pH fetal <7.20).

3. Cicatriz uterina previa. Se programará la cesárea a las 39 semanas cumplidas, a toda paciente con edad gestacional confirmada, en casos de:• Plastia uterina previa.

Miomectomía previa (con apertura de cavidad o complicaciones).• Cesárea iterativa (≥ 2 cesáreas previas).• Y, según los protocolos de cada hospital (dado que las indicaciones son controvertidas y no son compartidas por todos los centros), puede estar indicada una nueva cesárea en los casos de una cesárea previa si existen una o más de las siguientes condiciones:

– Antecedentes ginecológicos desfavorables.– Cesárea previa por desproporción (motivo pelviano).– Endometritis en cesárea previa.– Desgarros o prolongación corporal en histerotomía previa.– Malformación uterina.– Sospecha de macrosomía fetal.– Presentación distinta de vértice.– Gestación múltiple.

4. Presentación fetal anormal, principalmente por nalgas en primípara.

*En los casos de sospecha de macrosomía fetal, la indicación de cesárea programada está muy discutida en la actualidad, ya que la sospecha de macrosomía es muy relativa.

** Algunas de las indicaciones encontradas en la literatura son controvertidas y difíciles de aceptar basándonos en la evidencia científica: prevención de la disfunción del suelo pélvico, gestaciones por técnicas de reproducción asistida, partos gemelares, etc. La disminución en la prevalencia de incontinencia urinaria, fecal y prolapso uterino sería su principal ventaja en relación con el parto vaginal.

TIPOS DE CESÁREA

Cesárea urgente de realización inmediata.Son aquellas situaciones obstétricas en que, por existir una grave amenaza para la salud de la madre o del feto, requieren una intervención quirúrgica inmediata y sin demora.

Cesárea urgente de realización no inmediata.Existe un riesgo, que se va a ir potenciando a medida que el tiempo pasa. La indicación de la cesárea obliga a una intervención quirúrgica en un tiempo juicioso y breve para evitar el deterioro progresivo de la salud materna o fetal. La cesárea que se realiza en pleno trabajo de parto bajo la indicación de “no progresión del parto”, es un ejemplo de esta categoría.

Cesárea no urgente (programada) que se pone de parto antes de la fecha prevista para su realización. No hay motivo de urgencia pero el adelantamiento imprevisto obliga, si persiste la indicación, a realizarla en cuestión de horas, siempre dentro de la misma fecha o jornada de trabajo en que ingresa la paciente.

Cesárea programada. No hay ningún tipo de urgencia. Esta categoría la componen todas aquellas pacientes a quienes se les ha programado una cesárea y el parto no se desencadena antes de la fecha prevista. Una variante, aún minoritaria, de la cesárea programada es la denominada cesárea a demanda.

CESÁREA EN LA OBSTETRICIA ACTUAL

En 1985, la Organización Mundial de la Salud declaró que no había justificación para que las tasas de cesáreas (porcentaje de partos por cesáreas entre el número total de nacidos vivos) fueran mayores de 10–15%, independientemente de la región.

No existen datos fiables de la verdadera tasa de cesáreas en España aunque se estima que es del 21%. Es importante destacar que no se pueden comparar hospitales privados, donde se realizan más cesáreas, con públicos. Dentro de estos últimos, tampoco podemos comparar hospitales comarcales con

hospitales terciarios, con alto índice de embarazos de alto riesgo y gestaciones múltiples.

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, en España, en 2004 y 2005 hubo 32,14 y 33,66 cesáreas por cada 100 partos vaginales respectivamente. En Madrid, dichas cifras fueron 35,65 y 35,74, por encima de la media.

En el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en los años 2006, 2007 y 2008, el porcentaje de cesáreas ha sido de un 21% (sobrepasa en un 6% la ratio recomendada por la OMS). Las principales indicaciones de cesárea de dicho hospital son riesgo de pérdida de bienestar fetal (22%), presentación podálica (19%), desproporción pélvico-cefálica (15%) y no progresión del parto (10%).

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

En aquellas situaciones en las que no es necesaria la realización de una cesárea de urgencia, y el tiempo lo permita, se deberán cumplir una serie de condiciones mínimas.

1. Maduración fetal completada.2. Preparación materna y anestesia: no ingerir alimentos sólidos un mínimo

de 6 horas antes de la intervención o de 2 horas en el caso de líquidos. Administrar un antiácido 30 minutos antes de la cirugía. Evitar la posición supina desplazando el útero hacia la izquierda o inclinando la mesa de quirófano 15º a ese lado. Toda cesárea, deberá tener previa a la cirugía, un hemograma y un estudio de coagulación, ya que se prevé una pérdida media de sangre en torno a los 1000 ml. Sin factores de riesgo, no será necesario pedir pruebas cruzadas.

3. Profilaxis antibiótica: La revisión más reciente del Grupo Cochrane concluye que el uso profiláctico de antibióticos para la cesárea ha demostrado reducir la incidencia de la morbilidad materna infecciosa postoperatoria

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA CESÁREA: NORMAS GENERALES

1. Las normas de asepsia serán como las de cualquier intervención quirúrgica. Por la posibilidad de transferencia al feto y que genere falsos positivos en el cribado metabólico del recién nacido, se debe evitar el uso de soluciones antisépticas con yodo en la preparación del campo.

2. Debe procurarse la posición materna en ligero decúbito lateral izquierdo para evitar la hipotensión por oclusión aorto-cava.

3. En las cesáreas programadas debiera solicitarse el consentimiento informado.

4. Antes de realizar una cesárea por mala estática fetal, se ha de confirmar dicho diagnóstico.

5. No hay contraindicación para el empleo del bisturí eléctrico. Es de utilidad tanto en la apertura de la pared abdominal como para la hemostasia. Sin embargo, no sería adecuado para la histerotomía por la proximidad del feto.

Nos centraremos en comprender la realización de la cesárea intraperitoneal segmentaria transversa, ya que se realiza en el 98-99% de los casos.

Corporal o clásica : La incisión se realiza en el cuerpo uterino. Segmentaria longitudinal : La incisión se realiza sobre el segmento y

parte del cuerpo uterino. Segmentaria transversa : Es la técnica quirúrgica más usada por sus

múltiples ventajas. La incisión transversal del segmento inferior tiene a ventaja de producir menos hemorragia, permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, así como pocas adherencias postoperatorias.

RECOMENDACIONES FINALES

El protocolo quirúrgico debe escribirse de forma legible incluyendo los hechos quirúrgicos más relevantes así como las incidencias quirúrgicas que pudieran tener interés para el futuro. Es conveniente hacer referencia al tipo de sutura utilizada ante la posibilidad de un rechazo posterior a las mismas.

En la historia deberá indicarse la profilaxis de la atonía uterina y la profilaxis antibiótica si fuera preciso. Las órdenes médicas sobre vigilancia y tratamiento serán también adecuadamente anotadas en la historia clínica.

Finalmente se debe informar a la familia y/o a la parturienta sobre el desarrollo e incidencias de la operación.

ACTOS QUIRÚRGICOS ASOCIADOS

Se pueden asociar a la cesárea los siguientes actos quirúrgicos:

Ligadura de trompas Miomectomía

Quistectomía o biopsia de ovario

En casos con complicaciones importantes pueden ser precisas:

o Ligaduras vasculares (arteria uterina, arteria hipogástrica…)

o Histerectomía obstétrica

ANEXO: TIEMPOS QUIRÚRGICOS

1. INCISIÓN CUTÁNEA

>>Laparotomía media infraumbilical

>>Incisión de Pfannenstiel

Incisión abdominal baja en sentido transversal dos traveses de dedo sobre el pubis.

Con bisturí se abren dos ojales en la fascia y se prolongan a tijera en sentido lateral.

>>Incisión de Joel-Cohen (técnica de Misgav-Ladach: Manipulación manual)

La apertura de la fascia (2-3 cm) se realiza con bisturí, prolongando esta apertura con tijera en sentido transverso.

Tracción digital y lateral. .

Preparación del campo con valva suprapúbica.

2. HISTEROTOMÍA

Cuando la presentación fetal está muy próxima a la pared uterina, es recomendable realizar una prudente incisión con bisturí y completarla a mano o a tijera, terminando en este último caso la incisión de forma digital tal y como antes se indicaba.

En los casos de cesárea repetida, si existe una importante fibrosis de la cicatriz anterior o en casos con un segmento uterino muy grueso, puede ser beneficioso realizar la apertura del segmento uterino inferior controlada mediante corte con tijera en sustitución de la apertura digital.

3. EXTRACCIÓN FETAL Y PLACENTARIA

La extracción fetal se practicará de la forma menos traumática posible. En ocasiones y para evitar traumatismos fetales puede ser necesario bien el empleo de histerotomos, bien realizar una ampliación de la histerotomía en T invertida o bien ampliar lateralmente la incisión hacia la inserción uterina de los ligamentos redondos. La histerotomía

segmentaria vertical o la histerotomía corporal sólo se usan de forma excepcional.

Subir la presentación hasta el nivel de la histerotomía, utilizando la mano introducida en la cavidad uterina.

Orientar la cabeza en dirección occipito-púbica. La extracción de la cabeza se realiza manteniendo la mano por debajo de la misma y ejerciendo el cirujano una presión fúndica transparietal. Si la presentación es podálica o la situación transversa, se extraerá el feto según la operatoria clásica.

Una vez extraído el feto, debe colocarse con la cabeza en posición declive, sin estimularle para evitar apneas. El cordón debe pinzarse y seccionarse, siendo este el momento más idóneo para aplicar la profilaxis antibiótica si está indicada, así como la perfusión oxitócica para estimular la contracción uterina y reducir la pérdida sanguínea.

El recién nacido será trasladado a la cuna térmica donde será atendido por el personal especializado. No debe olvidarse recoger sangre para realizar pH y gases de cordón. (Matrona)

La placenta se extrae mediante suave tracción del cordón y expresión uterina y/o mediante extracción manual suave. El cirujano debe confirmar que el útero queda vacío y sin puntos sangrantes. La extracción manual de la placenta parece aumentar el riesgo de infección así como la pérdida de sangre, por lo que si es posible, el alumbramiento debiera ser preferentemente espontáneo.

Se debe revisar siempre la placenta y si ésta está completa, no es imprescindible la revisión sistemática de la cavidad uterina.

4. SUTURA UTERINA Y DE LA PARED ABDOMINAL

Al realizar la sutura uterina deben evitarse puntos excesivos e isquemizantes y se debe buscar la restitución anatómica del segmento.

Es opcional la sutura tanto del músculo como del tejido celular subcutáneo. La piel puede cerrarse con puntos entrecortados, sutura continua intradérmica o con grapas.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Foradada CM. Reflexiones sobre la cesárea. Matronas Prof. 2006; 7 (1): 5-13.

2. García Rojas I. Prevalencia de cesáreas en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Enfermería Docente. 2006; 85: 12-14.

3. Usandizaga JA, de la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Vol I. Ed.Marbán.

4. Betrán AP, Merioldi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007; 21: 98-113.

5. Instituto Nacional de Estadística [Internet]. 6. Manual de Obstetricia de la SEGO.7. Diferentes revisiones Cochrane. Año 2010.