Ces%25E1rea +Instrumemtaci%25F3n 22-6-2010+Alfredo

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA CESÁREAPrograma de Formación

Actualización en el Manejo del Paciente Quirúrgico

Alfredo Castro Díaz

Mª Jesús Martín González

Francisco Cabañas Elías

Concepción González García

2010

Manejo Quirúrgico de la CesáreaUnidad 4:

Instrumentación, seguridad, asepsia y esterilización en el procedimiento de la cesárea.

Docente

Alfredo Castro DíazÁrea de Gestión Sanitaria, Málaga Este.Hospital Comarcal de la Axarquía.

Instrumentación en cesárea

Alfredo Castro Díaz. Enfermero Equipo Quirúrgico de Urgencia. Hospital Comarcal de la Axarquía.

La cesárea :

Se trata pues de una intervención quirúrgica que se realiza en un quirófano con todas las medidas necesarias de "asepsia".

Se procede la extracción del feto y anejos a través de una abertura realizada a la madre en la pared abdominal y útero.

Se suele preferir la anestesia regional, que permite a la paciente vivir este momento de manera consciente.



La cesárea no programada:

Es la indicada en el embarazo anteparto o durante el parto, en los casos que a priori no se preveía su necesidad pero que, por la aparición de algún problema, la hace aconsejable. Pueden ser:

• No urgente:

- Sospecha de desproporción pélvico-cefálica.

- Fracaso de la inducción del parto.

- Parto estacionado.

• Urgente:

- Sangrado por placenta previa.

- Sospecha de pérdida del bienestar fetal.

- Enfermedad materna grave como eclampsia.

• Muy urgentes o de Emergencia:

- Prolapso de cordón.

- Desprendimiento de placenta.



Toda cirugía entraña un riesgo, máxime cuando es de urgencia o emergencia.

Existen eventos adversos evitables cuando:

• El Equipo de intervención está bien entrenado

• Existe :

• Una comunicación adecuada

• Protocolos de actuación actualizados y unificados por los miembros del Equipo Quirúrgico de Urgencia (EQU)

• Un registro donde quede recogida toda la información y actuación al paciente desde el inicio del proceso hasta su resolución.



Ruta del paciente Quirúrgico 2007

U. R. P. A. FECHA Y HORA

TURNO M T N TURNO M T NT N TURNO MENFERMERA / A. ENF ENFERMERA / A. ENF ENFERMERA / A. ENF

HORA

HEMOGRAMA

OBSERVACIONES

HEMOGRAMA

COAGULACIóNBIOQUíMICA

GASES

P RUEBAS CRUZADAS

TEST DE ALDRETTEPROBLEMAS

IDENTIFICADOSNOC OBJETIVOS NOC

ACTIVIDAD

H O R A R I O

00033 DETERIORO RESPIRACIóN ESPONTÁNEA

0802 ESTADO DE LOS SIGNOS VITALES

VALORACIONES

RESPIRACIóN

1ª 2ª 3ª 4ª

TOTALES

CONSCIENCIA 00087 RIESGO LESIóN

PERIOPERATORIA1901 CONTROL DEL RIESGO

PRESCRIPCIóN

CIRCULACIóN 00006 RIESGO HIPOTERM IA 3900 REGULACIóN DE TEMP ERATURA

COLOR

00132 DOLOR AGUDO1605 CONTROL DEL

DOLOR

00134 NAUSEAS 2104 DISMINUCIóN GRAVEDAD SíNTOMAS

00016 DETERIORO ELIMINACIóN URINARIA

0590 MANEJO ELIMINACIóN URINARIA

00146 ANSIEDAD / 00148 TEMOR

1402 CONTROL DE LA ANSIEDAD

00126 CONOCIM IENTOS DEFICIENTES

8011 CONOCIMIENTO DE LA ACTIVIDAD PRESCRITA

00025 RIESGO

DE

DESEQUILIBRIO

DE

VOLUMEN LíQUIDO

0600 EQUILIBRIO

ELECTROLÍTICO

Y ACIDOBáSICO

00025 RIESGO

DE

DESEQUILIBRIO

DE

VOLUMEN LíQUIDO

0600 EQUILIBRIO

ELECTROLíTICO

Y ACIDOBÁSICO

Preparación del cuidador Apoyo al cuidador principalFomento implicación familiarDisminución ansiedad

M A N E J O D E L D R E N A J E 2

Manejo ENTRADA

Electrólitos SALIDA

Enseñanza medicamentos prescritos



Adm. Productos sanguineos

Análisis a pie de cama

Seguridad

Manejo del dolor

Instruir al paciente en PCA

Manejo de las náuseas

Aspiración vías aéreas

Oxigeneterapia

Adm. Aerosoles

Orientación de la realidad

V

Manejo Hipotermia / Manta térmica

Monitorización SaO2

Ventilación mecánica

V R A N

34 25 50

F.R. Tª F.c. T.A.

10

66

80

MO

NIT

OR

IZA

CIó

N D

E S

IGN

OS

VIT

AL

ES

40 41 200 225 10

35 40

25

100 125

35 50 75

15 36 75 100

175 200 8

30 39 150

0

20 37 2

38 125 150

HORARIO

175 6

4

Precaución evitar aspiraciónSondaje vesical

Cuidados del catéter. DIURESISIrrigación ENTRADA

Irrigación SALIDA

Glucemia capilar

OBSERVACIONES

URPA - HOSPITAL DE DÍA

ALTA DEL PACIENTE

FECHA

FIRMA FACULTATIVO

CONTINUIDAD DE CUIDADOS DEL PACIENTE QUIRúRGICO

VALORACIóN

VALORACIóNHD / ANTEQUIRóFANO URPA / HD AL ALTA

HOSPITALIZACIóN QUIRóFANO HOSPITALIZACIóN

CONTROL SIGNOS VITALES

Tª

T.A.

F.C.

S N VíA PERMEABLE

N VíA PERMEABLE

S N N

MSI

MSD MSI MSD MSI MSD MSI MSD

VíA PERMEABLE

MSISE CANALIZA VíA

DOLOR

CANALIZACIóN VÍAMSD VíA

PERMEABLES S

ANSIEDAD

DEFICIT CONOCIMIENTOS

EVOLUCIóN DE PROBLEMAS AL ALTAANTEQUIRóFANO URPA/HD AL ALTA

UNIDAD/HD QUIRóFANO UNIDAD/HD

DOLOR

ANSIEDAD

CONOCIMIENTOS DEFIC IENTES

OBSERVACIONES SE ENTREGA AL ALTA

MEDICACION

DOCUMENTACIóN

RECOMENDACIONES AL ALTA

DERIVACIóN DEL PACIENTE AL ALTA

ENFERMERA ENLACE HOSPITALARIA

ASISTENTE SOCIAL

CIRCULANTE ACOMPAÑADO POR AYUD. ANESTESIA

O580 SONDAJE VESICAL O940 FÉRULA / YESO / PAYR

3801 MANEJO DE LA HIPOTERMIA

4

1080 SONDAJE NASOGÁSTRICO

6680 MONITORIZACIóN

3120 INTUBACIóN Y ESTABILIZACIóN VíA AÉREAGASAS PAQUETES DE . . . . Uds

COMPRESAS PAQUETES DE . . . . Uds

6490 PREVENCIóN DE CAíDAS

ANESTESIA6 - ORL.

6570 PRECAUCIóN CON EL LÁTEX 2920 CONTAJE DE GASAS Y COMPRESAS

7 - OTRAS AUX. ENFERM ERÍA

CUIDADOS PERIOPERATORIOS

5820 DISMINUCIóN / NIVEL ANSIEDAD 3540 PROTECCIóN UPP

HOJA QUIRúRGICAINTERVENCIóN HORARIOS PROCEDIMIENTO

QUIRúRGICOPROGRAMADA ENTRADA Q.

URGENTE SALIDA Q. DIAGNóSTICO POSTOPERATORIO

2840 ADMINISTRACIÓN ANESTESIA 2900 ASISTENCIA QUIRúRGICA

ES

PE

CIA

LID

AD

1- CIRUGíA

SIN ANESTESIA SEDACIóN EQUIPO DE ENFERMERíA2-UROLOGíA

GENERAL RAQUíDEA3-TOCOGINE. INSTRUM ENTISTA

LOCAL OTRAS4 - OFTAL.

CIRCULANTE5 - TRAUMA

FACULTATIVOS Y ENFERMERíA CONFIRMAN INTERVENCIóN Y LOCALIZACIóN QUIRúRGICA

LOCALIZACIóN ANATóMICA RECUENTO CAMBIO DE PERSONAL CORRECTO

RECUENTO FINAL CORRECTO6545 CONTROL INFECCIóN INTRAOPERATORIA

2420 RECUENTO INSTRUMENTAL CORRECTORASURADO DE LA ZONA QUIRúRGICA3662 DRENAJES

LAVADO DE LA ZONA QUIRúRGICAUBICACIóN, TIPO

Y CALIBRERIESGO DE PERDIDA >1000 cc DE SANGRE

2440 SE ESTABLECE ACCESO VENOSO ADECUADO UBICACIóN, TIPO Y CALIBRE

4190 MSD MSI 4220 VíA CENTRAL 7820 MANEJO DE MUESTRAS

4238 EXTRACCIóN VENOSA C ó D I G O

4232 EXTRACCIóN ARTERIAL C ó D I G O 4030 APóSITOS

4030 ADMINISTRACCIóN PRODUCTOS SANGUíNEOS

INFORMACIóN POSTOPERATORIA A FAMILIA3160 ASPIRACIóN DE VíAS AÉREAS

EL PACIENTE SALE: RX ESCOPIA

8

6486 PROTECCIóN PACIENTE 3270 EXTUBADO INTUBADO

6489 PROTECCIóN EQUIPO SANITARIO NIVEL DEL DOLOR 0 1 2 3 9 10

PRECAUCIóN CON ELECTRODO NEUTROO960 MOVILIZACIóN CON TRANSFER

UBICACIóN Y CUIDADOS 5340 SE ACOMPAÑA A:

5 6 7

OBSERVACIONES INTRAOPERATORIAS

6590 PRECAUCIóN CON MANGUITO DE ISQUEMIA DESPERTAR U.C.I. PUERPERIO

PLANTA AMBULATORIO OTROS UBICACIóN Y TIEMPO

SONDAJE VESICAL S/P

PREPARACIóN COLORRECTAL

PETICIóN PRUEBAS CRUZADAS

LATERALIDAD PROCED. Q.PULSERA IDENTIFICATIVA

NS N S

RUTA DEL PACIENTE QUIRúRGICO IDENTIFICACIóN DEL PACIENTE

NOMBRE

Hª CLíNICA HABITACIóN

FECHA

CUIDADOS PREQUIRúRGICOSENFERMERA

CUIDADOS PREQUIRúRGICO VISITA PREQUIRúRGICA

UNIDAD

DIAGNóSTICOVERIFICACIÓN QUIRúRGICAAUX. ENFERMERíA

FECHACUIDADOS VISITA

PREQUIRúRGICO PREQUIRúRGICA

VERIFICACIóN

ALERGIAS:QUIRúRGICAS N

INFORMACIóN PACIENTE

ENSEÑANZA PREQUIRúRGICA

CONSENTIMIENTO QUIRúRGICO

PREOPERATORIO

C A L I B R EMSI

C A L I B R E

MSDC A L I B R E

MSDC A L I B R E

FLICTENAS

CONSTANTES

VE

RIF

ICA

CIó

N

PR

EO

PE

RA

TO

RIA

REVISIóN Hª CLíNICA

ZONA A PREPARARAYUNO PREOPERATORIO

COSENTIMIENTO ANESTéSICO

NOMBRE

INFORM. FAMILIA / CUIDADOR

ACOMPAÑANTE / CUIDADOR

DOLOR 9 10

PRECISA INTERPRETE

0 1 2 3 4 5 6 7 8

TEMOR / ANSIEDAD 1 2 3 4 5

RIESGO CAIDAS

PR

EP

AR

AC

IóN

Q

UIR

úR

GIC

A VíA PERIFéRICA

VíA CENTRAL CATéTER EPIDURAL

MSIC A L I B R E

MSDC A L I B R E

MSI

SANGRE EN PREVISIóN GLUCEMIA BASAL

QUíMICOLIMPIEZA ESMALTES / PINTURAS

CORTE DEL PELO MECáNICO

PRESENCIA PRóTESIS FIJAS

RETIRADA PRóTESIS MóVILES SE ENTREGA A

OBJETOS P ERSONALES / METáLICOS SE ENTREGA A

PR

OFI

LA

XIS

ANTITETáNICA

ANTIBIóTICA

MEDIAS COMPRESIVAS

OFTáLMICA

ANTITROMBóTICA

ANTICOAGULANTE

PREMEDICACIóN ANESTéSICA

MEDICACIóN HABITUAL

T. A. F. C. Tª PESO ESTADO DE LA PIEL

íNTEGRA EDEMAS úLCERAS

OBSERVACIONES

LÁTEX M EDICAM ENTOS

RASURADO

SI NO

Hospital Comarcal de la AxarquíaVélez-Málaga



CAJA DE INSTRUMENTAL DE CESÁREA

“Mutatis mutandis”.Es decir modificar lo modificable cada vez que sea conveniente para dar una mejor respuesta de actuación, ya que al tratarse de intervenciones a veces de extrema urgencia donde se da la paradoja de que incluso nos podemos encontrar con un relevo de personal en medio de una intervención, por lo que todos debemos actuar de forma muy similar disminuyendo la variabilidad en los cuidados e intervenciones.



CAJA DE CESÁREA. Instrumental que contiene.

o JUEGO DE CÁPSULAS METÁLICAS: (Cazoletas Pequeña y

mediana………………………………………………………………....1

o VALVAS DE DOYEN. . . . . . .2

o VALVAS SUPRAPÚBICAS. . . . . . .2

o JUEGO DE SEPARADORES DE ROUX. . . . .1

o JUEGO DE SEPARADORES DE FARABEUF. . . .1

o PINZAS DE DISECCIÓN S/D. . . . . .3

o PINZAS DE DISECCIÓN C/D. . . . . .3

o PINZA RUSA.. . . . . . . .1

o MANGO DE BISTURÍ Nº 4. . . . . . .2

PORTA PINZAS Nº 1

o PINZA DE PEAN. . . . . . . .1

o PINZAS DE CRILLE. . . . . . . .2

o PINZAS DE KOCHER S/D. . .. . . . .4

o PINZAS DE FOERSTER-BALLENGER. . . . .4

o PINZAS DE KOCHER C/D. . . . . . .4

o PINZA DE BABCOCK. . . . . . .1

o TIJERA DE MAYO CURVA. . . . . . .1

o TIJERA DE MAYO RECTA. . . . . . .1

o TIJERA DE METZEMBAUM. . . . . .1

o PORTA AGUJAS DE HEGAR 18 CM. . . . .2

PORTA PINZAS Nº 2

o PINZAS DE MOSQUITO. . . . . . .5

o PINZAS DE BABY-MIXTER . . . . . .2

o PINZAS DE MIXTER. . . . . . .2


o PINZAS DE FAURE. . . . . . . .2

o PINZAS DE POZZI. . . . . . . .2


o PINZAS DE KOCHER C/D. . .. . . . .1



INSTRUMENTAL NECESARIO EN CESAREA

CÁPSULAS METÁLICAS. .2VALVAS DE DOYEN. . .1VALVAS SUPRAPÚBICAS. .1SEPARADORES DE ROUX. .2PINZAS DE DISECCIÓN S/D. .2PINZAS DE DISECCIÓN C/D. .2PINZA RUSA. . .1MANGO DE BISTURÍ Nº 4. .2

PORTA PINZAS Nº 1

PINZA DE PEAN. .1PINZAS DE CRILLE. .2PINZAS DE KOCHER S/D. .4PINZAS DE FOERSTER-BALLENGER. .4PINZAS DE KOCHER C/D. .4PINZA DE BABCOCK. . .1TIJERA DE MAYO CURVA. .1TIJERA DE MAYO RECTA. .1TIJERA DE METZEMBAUM. .1PORTA AGUJAS DE HEGAR 18 CM. .2



CAJA DE CESÁREA. Instrumental que contiene.

o JUEGO DE CÁPSULAS METÁLICAS: (Cazoletas Pequeña y

mediana………………………………………………………………....1

o VALVAS DE DOYEN. . . . . . .2

o VALVAS SUPRAPÚBICAS. . . . . . .2

o JUEGO DE SEPARADORES DE ROUX. . . . .1

o JUEGO DE SEPARADORES DE FARABEUF. . . .1

o PINZAS DE DISECCIÓN S/D. . . . . .3

o PINZAS DE DISECCIÓN C/D. . . . . .3

o PINZA RUSA.. . . . . . . .1

o MANGO DE BISTURÍ Nº 4. . . . . . .2

PORTA PINZAS Nº 1

o PINZA DE PEAN. . . . . . . .1

o PINZAS DE CRILLE. . . . . . . .2


o PINZAS DE FOERSTER-BALLENGER. . . . .4

o PINZAS DE KOCHER C/D. . . . . . .4


o TIJERA DE MAYO CURVA. . . . . . .1

o TIJERA DE MAYO RECTA. . . . . . .1



PORTA PINZAS Nº 2

o PINZAS DE MOSQUITO. . . . . . .5

o PINZAS DE BABY-MIXTER . . . . . .2

o PINZAS DE MIXTER. . . . . . .2


o PINZAS DE FAURE. . . . . . . .2

o PINZAS DE POZZI. . . . . . . .2


o PINZAS DE KOCHER C/D. . .. . . . .1



INSTRUMENTAL NECESARIO EN CESAREA CÁPSULAS METÁLICAS: . . .2

VALVAS DE DOYEN. . ..1

VALVAS SUPRAPÚBICAS. . .1SEPARADORES DE ROUX. . .2PINZAS DE DISECCIÓN S/D. . .2PINZAS DE DISECCIÓN C/D. . .2PINZA RUSA. . . .1MANGO DE BISTURÍ Nº 4. . .2

PORTA PINZAS Nº 1PINZA DE PEAN. . .

.1PINZAS DE CRILLE. . .

.2PINZAS DE KOCHER S/D. . .4PINZAS DE FOERSTER-BALLENGER. .

.4PINZAS DE KOCHER C/D. . .4PINZA DE BABCOCK. . .

.1TIJERA DE MAYO CURVA. . .1TIJERA DE MAYO RECTA. . .1TIJERA DE METZEMBAUM. . .1PORTA AGUJAS DE HEGAR 18 CM. .

.2

HISTERECTOMIA DURANTE LA CESAREA, AÑADIR:

PORTA PINZAS Nº 2 caja cesáreaPINZAS DE MOSQUITO. . .5PINZAS DE BABY-MIXTER . .2PINZAS DE MIXTER. . .2PINZA DE BABCOCK. . .1PINZAS DE FAURE. . .2PINZAS DE POZZI. . .2PINZAS DE KOCHER S/D. . .1PINZAS DE KOCHER C/D. . .1TIJERA DE METZEMBAUM. . .1PORTA AGUJAS DE HEGAR 24 CM. .1

Y DE CAJA DE HISTERECTOMIA SEPARADOR DE RICARD, 3ª VALVA y Valvas maleables

PORTA-PINZAS Nº3 HISTEROLABO. . . .1 PINZAS DE POZZI. . . .2 PINZAS FOERSTER BALLENGER CURVA.. .2 PINZAS FOERSTER BALLANGER RECTA. . .2 PINZAS DE WERTHEIM (P. VAGINAL). . .4 PINZAS DE FAURE. . . .8 PINZAS DE KOCHER OSCHNER C/D. . .4



MATERIAL NECESARIO PARA LA INTERVENCIÓN DE CESÁREA.

· Set intervención de cesárea

· Paquete de cesárea.

. Caja de cesárea

· Guantes

· Bisturí eléctrico.

· Goma de aspiración con yankaüer ·

. Contenedor para agujas.

· 3 pinzas de cordón.

· 2 mangos para lámparas.

· 2 hojas de bisturí del nº 23.

· Suturas para útero, peritoneo, aponeurosis, subcutáneo, Grapadora para piel.

Instrumental.



PREPARACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTACIÓN



EQUIPO DE INTERVENCIÓN

ENFERMERO CIRCULANTE Y DE ANESTESIA

ENFERMERO INSTRUMENTISTA

AUXILIAR DE ENFERMERÍA

ANESTESISTA

CIRUJANO

AYUDANTE DE CIRUGÍA



ENFERMERO

CIRCULANTE Y DE

ANESTESIA

ENFERMERO

INSTRUMENTISTA

AUXILIAR DE

ENFERMERÍA

ANESTESISTA

CIRUJANO

AYUDANTE DE CIRUGÍA



PASOS DE LA INSTRUMENTACIÓN

PIEL TEJIDO SUBCUTANEO APONEUROSIS

BISTURÍ FRÍO

P. DISECCIÓN C/D

P. DISECCIÓN C/D BISTURÍ ELÉCTRICO

P. DISECCIÓN C/D P. DISECCIÓN C/D

KOCHERS C/D

TIJERA DE MAYO CURVA

SEPARADOR DE ROUX




TEJIDO SUBCUTANEO

BISTURÍ ELÉCTRICO





PIEL TEJIDO SUBCUTANEO APONEUROSIS

BISTURÍ FRÍO

P. DISECCIÓN C/D

2 KOCHERS C/D


SEPARADOR DE ROUX

BISTURÍ ELÉCTRICO




PASOS DE LA INSTRUMENTACÓIN

APONEUROSIS

2 KOCHERS C/D


SEPARADOR DE ROUX




MÚSCULO PERITONEO ÚTERO

P. DISECCIÓN S/D


BISTURÍ ELECTRICO

SEPARADOR DE ROUX

2 KOCHERS S/D


SEPARADOR DE ROUX

VALVA SUPRAPÚBICA

2º BISTURÍ

KOCHERS S/D

ASPIRADOR




MÚSCULO

P. DISECCIÓN S/D


BISTURÍ ELECTRICO

SEPARADOR DE ROUX





P. DISECCIÓN S/D


BISTURÍ ELECTRICO

SEPARADOR DE ROUX

2 KOCHERS S/D


SEPARADOR DE ROUX

VALVA SUPRAPÚBICA

2º BISTURÍ

KOCHERS S/D

ASPIRADOR




PERITONEO

2 KOCHERS S/D


SEPARADOR DE ROUX

VALVA SUPRAPÚBICA





P. DISECCIÓN S/D


BISTURÍ ELECTRICO

SEPARADOR DE ROUX

KOCHERS S/D


SEPARADOR DE ROUX

VALVA SUPRAPÚBICA

2º BISTURÍ

KOCHERS S/D

ASPIRADOR




ÚTERO

2º BISTURÍ

KOCHERS S/D

ASPIRADOR




FETO CORDÓN UMBILICAL PLACENTA

2 KOCHERS S/D


2 KOCHERS S/D

TIJERA DE MAYO CURVA P. FOERSTER BALLENGER

3 PINZAS DE CORDÓN




ÚTERO PERITONEO MÚSCULO

4 KOCHERS S/D

PORTA-AGUJAS: VICRIL 0 A/C

P. DISECCIÓN S/D – P. RUSA

TIJERA DE MAYO RECTA

PINZA DE CRILLE

4 P. FOERSTER BALLENGER




PINZA DE CRILLE







APONEUROSIS TEJIDO SUBCUTANEO PIEL

CAZOLETA CON S.F. TIBIO

COMPRESA PARA SECADO

BISTURÍ ELECTRICO

P. DISECCIÓN C/D

PORTA-AGUJAS: VICRIL 2/0 A/T

4 KOCHERS C/D

PORTA-AGUJAS: VICRIL 1 A/T

P. DISECCIÓN C/D

2 P. DISECCIÓN C/D

GRAPADORA




PIEL

APÓSITO COMPRESIVO APÓSITO CON VENDAJE COMPRESIVO



SEGURIDAD, ASEPSIA Y ESTERILIDAD DURANTE LA CESÁREA

Existen una serie de parámetros que van a favorecer el mantenimiento de la asepsia en el quirófano, además de establecer unas condiciones de seguridad que minimizan los riesgos potenciales que podemos encontrar en este espacio.

TEMPERATURA 20-24ºC

HUMEDAD 40-60%

VENTILACION 15-20 R/H




SIN OLVIDARNOS DE:




Dentro de las medidas de asepsia a realizar en un quirófano hay que referirse a la limpieza y desinfección como técnicas fundamentales para prevenir y evitar la infección nosocomial.

LIMPIEZA DEL INSTRUMENTAL

NO USAR SOLUCIONES SALINAS

USAR AGUA FRIA

MANTENER EL MATERIAL 15MIN. EN SOLUCIÓN DETERGENTE



CAJA DE INSTRUMENTAL

MATERIAL A EMPLEAR EN CESÁREA

VALVAS DE DOYEN

V. SUPRAPÚBICAS

P. DISECCIÓN C/D – S/D . RUSA

MANGO BISTURÍ

S. ROUX

PORTA – PINZAS Nº1

CAZOLETAS

RESTO

DEL

MATERIAL



Gracias

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