CERTIFICACIN DE AFILIACIN BENEFICIARIOEl seor(a) TERESA LLANOS URRIAGO identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 40757964, presenta los siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.

Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Nmero Identificacin:

Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:

Estado Actual Cotizante:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):

Tipo Documento:

Razn de Estado:

Documento Aportante Razn Social Aportante

Informacin del Beneficiario

edinson herney lara llanos

1117498530 Cdula Ciudadana

17/07/2013

VIGENTES Al da - empleador pago al da

1117498530 edinson herney lara llanos

Tipo Cotizante: Independiente Contratista

Afiliado Beneficiario:

Nmero Identificacin:

FechaAfiliacin (dd/mm/aaaa)

Estado Actual Beneficiario:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa Parentesco Beneficiari

Tipo Documento:

Razn de Estado:

Teresa Llanos Urriago

40757964

VIGENTES Al da - empleador pago al da

Cdula Ciudadana

MADRE

02/08/2002

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 19 dias del mes de Marzo de 2015, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**

Cordialmente

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORADIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES

SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con los siguientes telfonos: en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Elaboro Servicios en Linea

contactcert2015-03-19T22:33:49-0500Bogot, ColombiaENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOPAutor del documento.