Centro de Día de Soporte social- Guía de buenas prácticas y procesos

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CENTRO DE DÍA DE SOPORTE SOCIALGuía de procesos y buenas prácticas

CENTRO DE DÍA DE SOPORTE SOCIAL – Guía de procesos y buenas prácticas

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© de esta edición:

La colección Guías de procesos y buenas prácticas en rehabilitación psicosocial se basa en las experiencias de trabajo de los profesionales de Grupo 5 Gestión y

Rehabilitación Psicosocial en distintos centros y recursos de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y Duradera de la Comunidad de

Madrid (Consejería de Asuntos Sociales).

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CENTRO DE DÍA DE SOPORTE SOCIAL

GUÍAS DE PROCESOS y BUENAS PRÁCTICAS en REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL 2

Centro de día de sopor te social

Índice

Presentación

PARTE I: Marco metodológico ....................................... 9

1. ¿Qué es la rehabilitación psicosocial? ....................................................... 11

2. ¿Cómo se hace rehabilitación en un Centro de Día de Soporte Social? .....17

3. Las fases de intervención como procesos de trabajo para profesionales ...................................................................................25

PARTE II: Fases de inter vención y procesos............35

4. Fase de derivación y acogida .....................................................................37

Proceso de derivación de los servicios de Salud Mental ........................38

Proceso de acogida y enganche .................................................................43

5. Fase de evaluación ......................................................................................51

Proceso de evaluación inicial .....................................................................52

6. Fase de plani!cación de la intervención ...................................................59

Proceso de elaboración del Plan Individualizado de Atención Social (PIAS) ...............................................................................60

Proceso de diseño de los programas de intervención ............................67

Índice

7. Fase de intervención con el usuario y con el medio comunitario .........73

Proceso de impartir programas de intervención a los usuarios ...........74

Proceso de prestar atención individual al usuario ..................................81

Proceso de relación con otros recursos comunitarios ...........................88

8. Fase de intervención con la familia ...........................................................97

Proceso de intervenir con la familia .........................................................98

9. Fase de revisión de la intervención ......................................................... 113

Proceso de prestar tutoría al usuario ..................................................... 114

Proceso de revisar los objetivos de la intervención ..............................120

Proceso de evaluar y mejorar la intervención y los servicios ..............127

10. Fase de seguimiento y salida ...................................................................135

Proceso de seguimiento y soporte comunitario ...................................136

Proceso de gestionar el !n de la intervención y la salida del usuario ........144

ANEXOS

1. Bibliografía .................................................................................................. .151

2. Macro de procesos ......................................................................................153

PresentaciónLas personas con enfermedad mental grave y duradera (como esquizofrenia, otras psicosis y otros trastornos mentales graves) presentan diferentes problemáticas y necesidades tanto sanitarias como sociales. Muchas de las personas que sufren enfermedades mentales presentan discapacidades psi-cosociales que se expresan en dificultades en su autonomía personal y social, en sus relaciones inter-personales, en su integración laboral, en la pérdida de redes sociales de apoyo y en limitaciones a su participación e integración y están en mayor riesgo de situaciones de desventaja social, sin perder de vista los problemas de tensión y sobrecarga que sufren muchas familias que conviven y cuidan de dichas personas.

A lo largo de las últimas décadas la rehabilitación psicosocial ha venido configu-rándose como un campo de intervención psicosocial de gran importancia e interés en la atención comunitaria a las personas con enfermedades mentales graves y duraderas (como la esquizofrenia, por ejemplo). Se organiza como un conjunto de intervenciones y apoyos cuyo objetivo esencial es el de ayudar a la personas con enfermedad mental grave a superar o compensar las dificultades psicosociales que sufren y a ayudarles en el desarrollo de su vida cotidiana en la comunidad de la manera más autónoma y digna, así como en el desempeño y manejo de los diferentes roles y demandas que supone vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos comunitarios. La rehabilitación psicosocial se articula como un proceso cuya meta global es apoyar a las personas con discapacidades psicosociales derivadas de trastorno mentales graves para que puedan integrarse en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible.

El campo de intervención de la rehabilitación psicosocial y apoyo comunitario se ha convertido pues en un elemento esencial y central en la organización de una atención sociosanitaria comunitaria e integral de dicha población. La filosofía y la orientación de rehabilitación psicosocial, esto es, el compromiso con la mejora del funcionamiento, con el incremento de la autonomía, con el apoyo a una integración lo más activa y normalizada posible en el entorno comunitario y en suma con la mejora de la calidad de vida de las personas con trastorno mental grave en la comunidad, debe impregnar la organización de los distintos servicios sanitarios y sociales implicados en la atención y apoyo a esta población.

La Consejería de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid, a través de la Di-rección General de Servicios Sociales, está, desde hace más de dos décadas, fir-memente comprometida en la atención social a las personas con discapacidad por enfermedad mental y en el apoyo a sus familias. Para ello viene prestando atención social a las personas con enfermedad mental grave y duradera a través de una serie de centros y recursos de atención social especializada que dan respuesta a las diferentes necesidades psicosociales, labo-rales, residenciales y sociales de estas personas y apoyar su integración social, trabajando en una lógica de coordinación y complementariedad con la red sanitaria de servicios de Salud Mental. Esta experiencia de más de veinte años de promoción y desarrollo de recursos se ha ido consolidando en la Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad

PRESENTACIÓN

mental grave y duradera. Esta red ofrece atención social gratuita a las personas adultas entre 18 y 65 años con discapacidades psicosociales y dificultades de integración por causa de trastornos mentales severos, que son derivadas desde los servicios de salud mental de la red pública sanitaria como responsables de su tratamiento y seguimiento psiquiátrico.

La Red pública de atención social a personas con enfermedad mental cuenta con diferentes tipos de centros y recursos que ofrecen, en régimen de atención diurna (centros de rehabilitación psicosocial, centros de día de soporte social, centros de rehabilitación laboral) y de atención residencial (residen-cias, pisos supervisados y plazas de alojamiento en pensiones), distintos programas y actividades para atender las distintas necesidades sociales de estas personas. Asimismo cuenta con servicios comple-mentarios, como los equipos de apoyo social comunitario, que son una iniciativa innovadora, para ofrecer atención social en el propio domicilio y en el entorno a las personas con mayores dificultades sociales a fin de mejorar su calidad de vida, su mantenimiento en la comunidad y su vinculación a la red de atención. También se desarrollan programas y recursos específicos de apoyo a la reinserción social de personas sin hogar con enfermedad mental grave.

Actualmente esta Red cuenta con cerca de 5.600 plazas en más de 190 centros y recursos de aten-ción social especializada, distribuidos territorialmente y en los que trabajan más de 1.250 profesiona-les (psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, educadores, maestros de taller, etc.)

Tras años de experiencia en el funcionamiento atención desde los CRPS, en el año 2003 se estableció la necesidad de desarrollar un recurso específico dirigido a ofrecer soporte social a las personas con enfermedad mental que presentaban mayores dificultades de funcionamiento e integración como recurso complementario de los Centros de Rehabilitación Psicosocial (CRPS). Así se diseñó y puso en marcha el Centro de Día de soporte social (CD) que se concibe como un recurso de servicios sociales especializado, de apoyo a la mejora del funcionamiento y soporte social dirigido a las perso-nas con enfermedad mental severa con mayores dificultades de funcionamiento e integración y por tanto mayor riesgo de deterioro, aislamiento o dependencia. En los centros de día se ofrecen tanto programas de mejora de la autonomía personal y social como un abanico de actividades de día de apoyo y soporte social (culturales, sociales, deportivas, ocupacionales, de ocio, etc.) para facilitar la estructuración de la vida cotidiana y ofrecer el soporte social que los usuarios puedan necesitar.

Los centros de día se conciben como un recurso social específico complementario de los programas de rehabilitación y continuidad de cuidados de los Servicios de Salud Mental y de un modo especial de los centros de rehabilitación psicosocial. La meta esencial de los centros de día de soporte social es ofrecer un conjunto de programas de mejora de la autonomía y de actividades de apoyo y soporte social para ayudar a las personas con enfermedad mental severa y persistente con mayores niveles de dificultades de funcionamiento, aislamiento y dependencia, a alcanzar un mínimo de autonomía y apoyar su mantenimiento en la comunidad en las mejores condiciones posibles.

Los primeros centros de día de soporte social se pusieron en marcha a finales del año 2003 y actual-mente a final de 2011 la Red de Atención Social a personas con enfermedad tiene en funcionamiento 31 centros de día con 990 plazas. De igual modo que los centros de rehabilitación psicosocial, los centros de día de soporte social en los más de 7 años de experiencia de los mismos han venido también ha demostrar su eficacia y eficiencia y su pertinencia como recurso de apoyo y soporte para aquellos usuarios con mayores dificultades y necesidad de apoyo.

Presentación

En estos años se ha ido desarrollando distintas publicaciones de la experiencia del trabajo de los cen-tros de día merece mención el manual práctico que en 2008 se elaboro y publicó en formato digital (disponible en la web www.madrid.org) con el título Centros de Día de Soporte Social para personas con enfermedad mental crónica: programas básicos de intervención”, promovida desde la coordina-ción de la Red de Atención Social a personas con enfermedad mental de la Consejería, con la activa participación de los profesionales de los citados tipos de centros en su redacción y desarrollo.

La entidad Grupo 5 viene desde hace años siendo una de las principales entidades gestoras de centros de la citada Red de Atención Social a personas con enferme-dad mental, y en este contexto viene gestionando desde hace años varios centros de día de soporte social. Desde esta experiencia y desde su compromiso con la implantación de sistemas de calidad Grupo 5 se han planteado la elaboración de guías de procesos y buenas prácticas con la activa participación de los profesiona-les de los distintos centros que gestionan en el marco de la citada Red Pública de Atención Social. Una de ellas es la que aquí se prologa, se trata de una Guía sobre los procesos y buenas prácticas en rehabilitación psicosocial a desarrollar en los Centros de Día de Soporte Social.Creo que el resultado está a la altura del objetivo que se pretendía con la elaboración de estas guías: ofrecer un instrumento practico, claro y útil para ayudar a los profesionales que trabajan en este tipo de centros a desarrollara los procesos de intervención en rehabilitación psicosocial y apoyo social co-munitario de acuerdo a parámetros e indicadores de calidad: Se definen en ambas de un modo claro y preciso los elementos e ideas claves y la actuaciones a realizar en las distintas fases de los procesos, desde la derivación y acogida, a la evaluación, la intervención propiamente dicha y la fase final de seguimiento y salida. Se incorporan elementos gráficos que facilitan la explicación y comprensión de todos estos conceptos y actuaciones y se complementan con ejemplos prácticos ilustrativos de cada fase y actuación y con muestras de opiniones de usuarios.

Se trata pues de unas guías que ofrecen un excelente y practico instrumento metodológico para el desarrollo y mejora de los procesos y las intervenciones que han de realizarse en los centros de reha-bilitación psicosocial, y que viene a ayudar a los profesionales que trabajan en este tipo de recursos y a todos aquellos que en la Comunidad de Madrid o en el resto del Estado español tienen interés en el desarrollo de programas e intervenciones de calidad en rehabilitación psicosocial y apoyo social comunitario comprometidos con la mejora del funcionamiento y la integración social de las personas con trastorno mental grave y el apoyo a sus familias; comprometidos en suma con la recuperación, la participación social activa y el ejercicio de su ciudadanía como objetivos vitales de las personas con enfermedad mental a las que pretendemos ayudar desde los centros de rehabilitación psicosocial.

Madrid a 31 de octubre de 2011

Abelardo Rodríguez González Coordinador Técnico de la Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera CONSERJERÍA DE ASUNTOS SOCIALES-COMUNIDAD DE MADRID

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PA R T E I MARCO METODOLÓGICO

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¿Qué es la rehabilitación psicosocial?

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MARCO METODOLÓGICO


La esquizofrenia, desde su definición por Kraepelin a principios del siglo XX como un trastorno debilitante y con una evolución negativa, ha mantenido esta percepción sobre el trastorno, impregnando a profesionales, familiares y a la propia sociedad. Hoy en día el estigma sigue siendo el prisma a través del cual vemos a las personas con enfermedad mental.

Esta visión ha hecho que en la mayoría de los casos la persona con enfermedad mental acabe estando excluida de la sociedad. Antes de la reforma psiquiátrica (mediados del siglo XX) de manera institucionalizada en hospitales, y en la actualidad padeciendo un aislamiento social, que le sitúa físicamente en la comunidad, pero no le permite su integración en la misma.

Desde estas primeras concepciones de la esquizofrenia el diagnostico e intervención se han basado en un modelo médico que ha trabajado fundamentalmente sobre el síntoma. La rehabilitación estaría por tanto relacionada directamente con la reducción o eliminación de los síntomas positivos y negativos. Si bien es cierto que se valoran otros aspectos, como la ansiedad y la depresión, que también están considerados dentro de las variables de mejora de los trastornos psicóticos (esquizofrenia) y que tienen una influencia clave en la recuperación de las personas con enfermedad mental grave.

Otras perspectivas más amplias, englobadas en los modelos psicosociales, intentan trabajar más allá del síntoma. La rehabilitación psicosocial es un concepto difícil de definir. Autores como Vázquez (2010) la ven como una oportunidad, como un proceso en construcción que surge en circunstancias complejas:

La desinstitucionalización psiquiátrica.

Una concepción comunitaria de la salud mental.

Los derechos humanos y la filosofía de la normalización.

Dudas sobre las etiquetas psiquiátricas.

Énfasis en el funcionamiento psicosocial e integración social y laboral y disfrute de los recursos comunitarios normalizados.

Necesidad de criterios de mejoría más allá de la mejorías del síntoma, y que se dirijan hacia la recuperación.

Aplicación de nuevas técnicas provenientes de la psicología del aprendizaje social, la modificación de conducta o la psicología social y comunitaria.

La atención a las situaciones de dependencia.

La preocupación en centrar las actuaciones en satisfacer las necesidades y expectativas de su “clientes” (usuarios, familiares y sociedad).

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Desde el punto de vista de la filosofía de la atención a personas con enfermedad mental grave y duradera, deberíamos tener en cuenta al enfermo mental como persona de pleno derecho, incluido en un contexto social y con la posibilidad de mejorar. Un factor importante en la consecución de estos objetivos que hay que valorar, tanto en los profesionales como en el usuario o sus familias, es el de la expectativa de poder cambiar. Las estrategias motivacionales orientadas hacia el cambio serán unas buenas aliadas en el trabajo cotidiano.

Se produce un giro importante donde empieza tenerse en cuenta no sólo el síntoma, el deterioro y la discapacidad, sino las experiencias positivas, las capacidades de la persona y las cosas que es capaz de hacer. En definitiva, sería pasar de un modelo de salud negativa a uno de salud positiva, en el que el individuo es pieza clave en la participación y toma de decisiones (Vázquez, 2010).

Los principios básicos de la rehabilitación psicosocial están definidos desde hace tiempo (Rodríguez, 1998) y recogen y trasladan unas claves que en la teoría son muy evidentes, pero que en la práctica no siempre se cumplen.

Cualquier intervención con los usuarios debería poder recorrer el siguiente camino: respetar los derechos de la persona, mantener una concepción individual de la intervención, fomen-tar la autonomía y la indepen-dencia, orientar el proceso hacia la normalización y luchar por la integración en la comunidad.

Un paso más allá de la rehabilita-ción psicosocial estaría el concep-to de recuperación, que se puede considerar como un espacio en construcción de aspectos vitales útiles que la persona debe abordar con las nuevas circunstancias que se le presentan. Consiste en que, en vez de “rehabilitar” a alguien, tendremos que utilizar la rehabili-tación como un escenario donde la recuperación podría ocurrir.

Una definición de la recuperación podría ser “un proceso personal de superación del impacto ne-gativo de una discapacidad psi-quiátrica, dándole un nuevo sig-nificado a pesar de su presencia continuada “(Ohio Department of Mental Health, 2001).

El servicio ha de tener orientación hacia la persona, no hacia la discapacidad. La cuestión es ver a la persona en su totalidad, no a la enfermedad. Esto implica no inferir sobre la persona basándose en su diagnóstico.La persona atendida debe sentir su implicación en cada aspecto de la atención que recibe. Implicación significa marcar a la persona en atención como agente principal de su proceso.El valor de la autodeterminación deja a la persona el poder decisivo para elegir el tipo de atención que recibe y le permite especificarla a su manera.El tipo de intervención o interacción con la persona atendida debe basarse en la confianza en la persona, potenciando sus propios recursos para conseguir sus propias metas. La potenciación es creer (firmemente, auténticamente) que la persona puede (Farkas, 2007).

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¿Cómo se hace rehabilitación en un Centro de Día

de Soporte Social?

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MARCO METODOLÓGICO

¿Qué es un Centro de Día de Soporte Social?El Centro de Día es un recurso social específico que funciona en régimen de atención diurna y ofrece actividades de mejora de la autonomía y soporte social para personas con discapacidad derivada de enfermedades mentales graves y crónicas. Está dirigido a personas que presentan mayores niveles de deterioro psicosocial y dependencia, mayores dificultades en su funcionamiento psicosocial y en su integración socio-comunitaria y más riesgo de aislamiento y marginación. Forma parte de la Red Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera de la Comunidad de Madrid.

En el Centro de Día se ofrecerán y desarrollarán los siguientes servicios o áreas de actuación:

promover la recuperación o adquisición de capacidades y habilidades que permitan un funcionamiento lo más autónomo y normalizado posible en la comunidad.

conjunto de actividades de día y soporte social para conseguir la estructuración de la vida cotidiana y ofrecer el soporte social que los usuarios precisen. Estas actividades se desarrollarán tanto dentro como fuera del centro fomentando el uso de recursos socio-comunitarios y la integración social.

mantenimiento del nivel de funcionamiento psicosocial y de integración alcanzado a fin de evitar procesos de deterioro, aislamiento y marginación. Se potenciará la utilización de recursos socio-comunitarios normalizados, trabajando en estrecha colaboración y coordinación con los servicios de Salud Mental, con los servicios sociales generales y con cuantos otros recursos comunitarios sean pertinentes.

y apoyo para mejorar su capacidad de manejo y convivencia con el familiar con enfermedad mental grave y contribuir a mejorar la situación y calidad de vida de la propia familia.

En el Centro de Día se podrán ofrecer asimismo los siguientes servicios complementarios:

acuerdos con restaurantes de la zona, para aquellos usuarios de los centros de día que lo puedan necesitar como apoyo a su proceso de atención y en los que concurran circunstancias de desventaja social o ausencia de recursos económicos y lejanía de su domicilio habitual.

de actuación incluya municipios con problemas de accesibilidad Este apoyo se concretaría en función de las circunstancias específicas de cada caso y del transporte existente desde su municipio de residencia al municipio en el que se ubique el Centro de Día.

Las fases de intervención como procesos de trabajo para profesionales

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MARCO METODOLÓGICO

Sistema de gestión por procesosEl proceso de rehabilitación psicosocial de una persona con enfermedad mental grave y persistente que es usuaria de un recurso como un Centro de Día (CD) avanza por un conjunto de fases que, de modo general, pueden ser las siguientes:

Estas fases están identificadas y presentadas en el capítulo anterior y el objetivo ahora es reflejar cómo entenderlas y aplicarlas a modo de procesos de trabajo que serán los que deberán llevar a cabo los profesionales del equipo de un Centro de Día.

Gracias a la estructuración que en general poseen los procesos de intervención dentro del campo de los servicios sociales, su aplicación a un método de trabajo práctico parte ya de un esquema claro y validado que facilitará dicha tarea.

Para ello nos basaremos en la gestión por procesos, que es una metodología de gestión ampliamente usada en las organizaciones y empresas actuales. En ella se entiende al cliente como el centro y el fin al que se dirigen todas las actividades que se desarrollan en una organización. Y a partir de lo que el cliente necesita, exige o espera, se irán identificando y describiendo los distintos procesos que deberán ordenar, estructurar y organizar a la totalidad de departamentos o áreas de la misma. De este modo, será el cliente quien guíe el modo de entender la organización y será para satisfacer sus requerimientos que dichos departamentos y áreas deberán coordinarse y trabajar en conjunto. Así se supera el esquema compartimentado y vertical que resulta de la gestión clásica y se genera un modelo de gestión más horizontal basado en procesos enfocados al cliente.

No obstante todo lo anterior, también será necesario realizar un análisis más detallado de quién es el cliente en un centro como este. Obviamente, no hay uno sólo sino que son varios. Podríamos distinguir los siguientes:

El cliente contratante: en caso de que sea un centro público pero concertado y de gestión privada, el cliente será la administración pública correspondiente con la que hemos licitado ese concierto. Es decir, nos contratan a través de un proyecto previo que debemos llevar a cabo según los servicios y exigencias que en él nos proponemos, a partir de unos recursos concretos que, a su vez, responden o superan los requisitos de ese cliente y que se especificaron en su momento en un pliego de condiciones o documento similar.

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FASES DE INTERVENCIÓN Y PROCESOS

Proceso de evaluación inicial

DescripciónEste proceso describe las actividades realizadas durante la evaluación inicial, tras la entrada en el Centro de Día y la sesión de acogida con el usuario. La finalidad es ob-tener un diagnóstico psicosocial y socio-familiar a partir del análisis de la capacidad y la autonomía de las distintas áreas de funcionamiento de la persona, así como de las características de su entorno socio-familiar y socio-comunitario. A partir de dicha información se identificarán posteriormente los objetivos del Plan Individualizado de Atención Social (PIAS).

Dichas actividades serán realizadas de manera individual por los profesionales del Centro de Día, según las áreas técnicas que desempeñen respectivamente.

De manera paralela, los usuarios pueden participar en actividades grupales (activida-des de acogida), diseñadas y llevadas a cabo por los educadores. Estas actividades de acogida son diferentes a las que se llevan a cabo en los programas de intervención:

Tratarán de responder a intereses comunes de los usuarios y poseerán un contenido socializador y atractivo relacionado con el deporte, la informática, la tertulia o cualquier otra actividad que se considere oportuna.

Además de facilitar el enganche se procurará que el usuario vaya conociendo al resto de personas usuarias para que establezca sus primeros contactos sociales con otros compañeros.

Los educadores realizarán una evaluación constante del comportamiento y de las demandas que realice el usuario en este primer ambiente de acogida e inicio.

El proceso de evaluación inicial supone un punto de partida, un primer acercamiento a la situación actual de la persona que ha sido derivada al recurso. Esta fase !naliza una vez que tengamos la información necesaria como para establecer objetivos de intervención. Por tanto, es un proceso que debe tener una duración determinada (el tiempo recomendado es de 45 días). Sin embargo, la evaluación no termina una vez cumplido el plazo. A lo largo de la fase de intervención realizamos un proceso de evaluación continua que nos va a permitir contrastar si la información obtenida al inicio se ajusta a la realidad de la persona o si debemos modi!car objetivos que se han establecido.

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Fase de evaluación

Director Programar las sesiones de evaluación de inicio. Psicólogo Programar las sesiones de evaluación de inicio del área de psicología; realizar las sesiones de evaluación del área de psicología y del área social; recopilar información sobre el funcionamiento psicosocial de la persona; evaluar la situación psicosocial de la persona y de la familia; identi!car necesida-des de mejora psicosocial; elaborar el informe !nal de evaluación psicológica y social; comunicar al director y al equipo el !n de la evaluación psicológica. Terapeuta ocupacional Programar las sesiones de evaluación de ini-cio; realizar las sesiones de evaluación del desempeño ocupacional de la perso-na; recopilar información sobre el desempeño ocupacional; evaluar la situación de autocuidados y autonomía personal; identi!car necesidades de mejora del desempeño ocupacional; elaborar el informe !nal de evaluación ocupacional; comunicar al director y al equipo el !n de la evaluación ocupacional. Educadores Programar las sesiones de evaluación inicial; identi!car las necesidades, intereses y capacidades del usuario, especialmente en el área de ocio y utilización de su tiempo libre; explorar posibles pautas educativas para el usuario; comunicar observaciones relevantes de la conducta del usuario; elaborar el informe !nal de evaluación del área educativa y de ocio; comunicar al director y al equipo el !n de la evaluación.

REALIZACIÓN DE LA

EVALUACIÓN DE INICIO

Psicólogo / terapeuta ocupacional Programar sesiones de evalua-ción de inicio con la familia; convocar a los familiares a la sesión de evaluación (en el centro, telefónicamente o en el domicilio); realizar la sesión de evalua-ción de situación social con los familiares; recopilar información sobre la red, relaciones y hábitos sociales; evaluar situación social, familiar y económica del usuario; identi!car necesidades de mejora socio-familiar; elaborar el informe !nal de evaluación de la familia; comunicar al director y al equipo el !n de la evaluación de la familia.

SESIONES DE EVALUACIÓN

CON FAMILIARES

Educadores Preparar la sesión de la actividad de acogida correspon-diente: realizar y evaluar la sesión (distribuir a los usuarios; presentar a los usuarios entre sí; iniciar la actividad; reforzar las relaciones entre usuarios durante la actividad; observar el comportamiento del usuario; detectar for-talezas y carencias; evaluar y registrar la sesión; !nalizar la sesión; solicitar compromiso de asistencia y pedir valoración de la actividad al usuario).Valoración del usuario en la actividad de acogida: analizar el registro de las actividades de acogida; extraer conclusiones relevantes; exponer observaciones en la junta de evaluación y elaboración del PIAS.

Director Programar y convocar la junta de evaluación y elabora-ción del PIAS.

ACTIVIDADES DE ACOGIDA

FINALIZACIÓN DE LA

EVALUACIÓN DE INICIO

PRINCIPALES ACTIVIDADES

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OBJETIVOSObtener información relevante sobre las necesidades y la situación psicosocial que presenta el usuario al inicio de su ingreso en el centro.

Realizar las sesiones individualizadas que sean necesarias para la evaluación de inicio del usuario, según sean las áreas técnicas de cada profesional del centro y según se vayan atendiendo y cumplimentando las categorías que posea el modelo de informe de evaluación establecido a tal fin por el equipo del centro.

Solicitar, analizar y emplear en las sesiones de evaluación las observaciones que transmiten los educadores sobre la conducta que mantienen los usuarios en las actividades de acogida y enganche que realizan con ellos, de manera paralela a su evaluación de inicio.

Elaborar informes técnicos concluyentes sobre la situación del usuario para poder elaborar el Plan Individualizado de Atención Social (PIAS).

ALGUNOS INDICADORES...

número de días de evaluación de inicio desde la sesión de acogida hasta la junta de evaluación, por usuario y mes y media total al año.

número de sesiones de evaluación de inicio realizadas por usuario, calculadas por profesional y porcentaje sobre el total, y media total por mes y año.

REGISTROS

Informe de derivaciónCuestionarios de evaluación (de los diferentes profesionales)Informes de sesiones de evaluación (de los diferentes profesionales)Citas para las sesiones de evaluaciónInforme final de evaluación del psicólogoInforme final de evaluación del terapeuta ocupacionalInforme final de evaluación de los educadoresConvocatoria de junta de evaluación

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Fase de evaluación

C A S O P R Á C T I C O

La fase de evaluación de Raúl comenzó una semana más tarde de la sesión de acogida. Durante el proceso de evaluación tuvo entrevistas en el centro con los diferentes profesio-nales (psicóloga, terapeuta ocupacional y educadora) que fueron evaluando las distintas áreas de funcionamiento. En total se realizaron cinco sesiones de evaluación. La mayoría se llevaron a cabo en el centro pero también hubo una evaluación en su entorno y en su domicilio por parte de la terapeuta ocupacional. Ésta permitió evaluar las condiciones de la vivienda y el barrio donde vive, así como el conocimiento de Raúl de los recursos de su entorno y el uso que hace de los mismos.

Aunque se mostró colaborador durante estas sesiones de evaluación, tratando de faci-litar la información que se le iba preguntando, no fue fácil la recogida de información porque los errores formales de pensamiento que presentaba dificultaban la comunica-ción con él (tangencialidad, circunstancialidad, etc.). Además, aunque sí que recono-cía que le podría venir bien venir a el centro porque desde que se divorció y dejó de trabajar se encontraba más sólo y con demasiado tiempo libre, le costaba reconocer otras dificultades en su vida y trataba de dar una visión de sí mismo a los demás muy positiva y normalizada. A lo largo de todo este proceso de evaluación se observó que Raúl mantenía delirios muy activos que podían llegar a interferir en su vida diaria e incluso en la asistencia al centro; pensaba que una persona entraba en su casa para robarle, romperle sus cosas e incluso envenenar la comida que tuviera en la nevera. Por este motivo ponía problemas para permanecer mucho tiempo fuera de casa.

La psicóloga y la terapeuta ocupacional mantuvieron una entrevista con la hermana de Raúl, con quien más relación tenía Raúl, para contrastar y ampliar información.

Durante el tiempo que estuvo en evaluación, Raúl participó en algunas actividades de

asistiera a estas actividades fue útil no sólo para que pudiera comenzar a participar en el centro y conocer al resto de usuarios y profesionales, sino también porque nos permitió constatar las buenas habilidades que tenía para relacionarse con los demás y su buena disposición a participar en las actividades.

¿Es necesario contrastar la información que aporta el usuario con otras fuentes de información?

Es importante completar la información que aporte el usuario con otras personas: fami-liares o profesionales de Salud Mental y de otros recursos de rehabilitación donde haya estado. Esto es fundamental para poder contrastar y ampliar la información y detectar otras necesidades de intervención que el usuario no haya expresado.

En muchas ocasiones la información que da el usuario no es del todo completa o verídica. Esto puede deberse a múltiples factores: dificultad para expresarse, des-

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I D E A S C L AV E

La evaluación es un proceso continuo, abierto y dinámico

La evaluación comienza con la primera información obtenida antes de la incorporación del usuario y continúa a lo largo de todas las fases del proceso de rehabilitación. En base a la información que se va recogiendo se van variando los objetivos de intervención y las estrategias para conseguirlos.

confianza, dificultad para identificar o expresar sus dificultades o problemas, querer dar una imagen positiva de sí mismo, etc.

En este caso fue fundamental la evaluación con la familia porque al usuario le cos-taba identificar y reconocer sus dificultades y trataba de dar una visión muy positiva de sí mismo a los profesionales. La evaluación familiar aportó información muy va-liosa para la posterior intervención con él (su dificultad para administrar su dinero, para el seguimiento de una dieta equilibrada, el grado en que su sintomatología positiva interfería en su vida, su rechazo para aceptar la ayuda que su familia que-ría prestarle). Si no se hubiera llevado a cabo esta evaluación familiar no se hubiera conseguido tener una visión completa y real del usuario.

¿Es importante evaluar el entorno y el domicilio del usuario? Aporta mucha información conocer cómo y dónde vive la persona; esto permite ampliar y contrastar información aportada en la entrevista. También de este modo se puede observar al usuario en su entorno habitual, lo que aporta una información muy valiosa ya que su comportamiento es más natural. Además, cuando se acude al domicilio del usuario se puede conocer a las demás personas que conviven con él y ver cómo interaccionan entre ellos.

En este caso, la evaluación en el domicilio del usuario permitió contrastar información que había aportado el usuario y la familia en las entrevistas en el centro. Se observó cómo los delirios interferían en su vida. Por ejemplo, la nevera estaba vacía y Raúl re-conoció que compraba a diario para que la persona que entra en su casa no pudiera contaminar comida si la guardaba en la nevera. Además, aseguraba que las cosas de la casa que estaban en mal estado o rotas estaban así porque esta persona las había roto o deteriorado. En esta visita al domicilio también se identificaron algunas conductas de riesgo que Raúl llevaba a cabo en el domicilio y que podían ser objeto de intervención, como el hecho de fumar en la cama, que había ocasionado varias quemaduras en las sábanas. Esta información no había sido mencionada previamente por él ni por otros familiares o profesionales y de no haber ido al domicilio no se dispondría de ella.

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Fase de evaluación

LA OPINIÓN DEL USUARIO...

La evaluación sirve para ver de qué pie cojeamos. Al principio no me atrevía a hablar porque pensaba: “a ver si me van a llamar loca o me van a echar”. Antes de venir aquí no me habían preguntado mucho sobre lo que me pasaba, hablaban más con mi familia y a mí me daban pastillas. Yo me encontraba mal pero no sabía lo que me pasaba ni cómo explicarlo, pero poco a poco fue surgiendo la comunicación porque me sentí más escuchada. Creo que por eso mejoré. Ana (psicóloga) me preguntó sobre mi vida familiar, la relación con mis padres y si pensaba cosas raras y Nieves (terapeuta ocupacional) sobre mi anatomía y la dieta... porque yo quería adelgazar. También hablaron con mi madre y no me gustó, ahora ya no me importa.

Silvia

No me importó hablar sobre mí, estoy acostumbrado a hablar con profesionales y sé que es por mi bien y es importante para que haya buen feeling... aunque reconozco que se me hizo un poco pesado responder a tantas preguntas. Hablé con muchos profesionales; me acuerdo de que Nacho (terapeuta ocupacional) me preguntó por el aseo, por la ropa, si dormía bien, si me levantaba tarde, si tomaba bien la medicación... Tampoco me importó que hablaran con mi madre, entiendo que

es importante para contrastar y además tu madre sabe más cosas de ti.

Ignacio

La evaluación debe centrarse tanto en los déficits como en las capacidades y pontencialidades del usuario

Durante la evaluación se recogerá información acerca de las dificultades o déficits que presenta el usuario y que pueden estar impidiendo su autonomía y la adaptación al entorno, así como la información sobre capacidades y habilidades individuales en distintas áreas de funcionamiento.

Es importante hacer un especial énfasis en evaluar e identificar las capacidades y recursos personales de los usuarios y sus familias, porque es potenciando estos aspectos como se consiguen mayores avances en su proceso de rehabilitación.

Para realizar la evaluación hay que utilizar distintos métodos y tratar de que sean lo más objetivos posibles

En relación a la metodología de evaluación nos serviremos de cuantos métodos o ins-trumentos (entrevistas, cuestionarios, registros, observación en contextos naturales, etc.) resulten útiles y relevantes de acuerdo a las características del usuario y su medio y a los objetivos del proceso de atención psicosocial y soporte. Es especialmente útil la observa-ción del usuario durante el tiempo que permanece en el centro, porque permite evaluar de manera natural sus limitaciones y capacidades. Además se ha de tratar de utilizar métodos de evaluación objetivos que puedan servir como instrumentos para medir cambios con la intervención.


58

MARCO METODOLÓGICO

LA OPINIÓN DEL USUARIO...

Creo que la evaluación es importante para conocernos, para ver el estado en el que estamos y las actividades que nos pueden venir bien, de hecho, con las educadoras hablé sobre lo que me gustaba hacer en el tiempo libre. En general no me costó contar mis cosas, no tenía nada que ocultar y a mi psiquiatra ya se las había contado. Al principio me mandaron venir solo dos días a la semana y esto está bien para descansar y cuando llevas más tiempo van añadiendo más, a unos les ponéis una actividad y a otros no.

José Antonio

El proceso de evaluación es cuando cuentas los síntomas de la enfermedad, los profesionales valoran las actividades que te vienen mejor y vemos en lo que hay que mejorar. No me resultó largo porque los del Centro de Día habían hablado con los del CRPS de donde yo venía y les habían dado bastante información. No me pareció aburrido ni me sorprendieron las preguntas porque ya sabía que al principio se hace siempre esto de las entrevistas. Me parece bien que se vaya a las casas para ver cómo vivimos, si hacemos cosas en casa...

¡que la verdad es que yo no!

José Antonio

Fase de planificación

de la intervención

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Fase de intervención

con el usuario y con el medio

comunitario

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guía

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Fase de intervención con la familia

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Fase de revisión de la

intervención

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Fase de seguimiento

y salida

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151

Anexo 1 Bibliografía

151

Anexo 1 Bibliografía

ANEXO 1BIBLIOGRAFÍA

Alanen, Y. (2003). La Esquizofrenia. sus orígenes y su tratamiento adaptado a las necesidades del paciente. Madrid: Fundación para la investigación y tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis.Aldaz, J.A. y Vázquez, C. (Comps.). (1996). Esquizofrenia: Fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Madrid: Siglo XXI.

Esquizofrenia y familia (Guía práctica de psico-educación). Buenos Aires: Amorrortu.Anthony, W.A. y Nemec, P. (1984). Psychiatric Rehabilitation. En A.S. Bellack (Ed): Schizophre-nia: treatment and careAsociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial (AMRP); Instituto de Trabajo Social y Ser

Modelo de Centro de Rehabilitación PsicosocialSerie Documentos Técnicos nº 21016. Madrid: IMSERSO.

Construyendo realidades: Intervención Psico-social con personas sin hogar. Bravo, M.F. (Coord). (2000). Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. Cuadernos Técnicos, 4. Cañamares, J.M. et. al. (2001). Esquizofrenia. Madrid: Síntesis.Consejería de Familia y Asuntos Sociales. (2003). Plan de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental Grave y CrónicaMadrid.Consejería de Sanidad. (2003). Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid 2003-2008. Comunidad de Madrid.Costa, M., y López, E. (1986). Salud Comunitaria. Barcelona: Martínez Roca.

De locos a enfermos: de la psiquiatría de manicomio a la salud mental comunitaria. Madrid: Ayuntamiento de Leganés / Legacom Comunicación S.A.

para los servicios de atención. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA).

Servicios de Salud Mental Distrito Centro. Madrid. Avances en Salud Mental Relacional(2). Agosto 2008.

Rehabilitación psicosocial y tratamiento del trastorno mental seve-ro. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría.

). Rehabilitación Psicosocial y Apoyo comunitario de personas con enfermedad mental crónica: Programas Básicos de Intervención. Madrid: Consejería de Servicios Sociales. Cuadernos Técnicos de Servicios Sociales

Modelo de atención a las personas con trastorno mental grave. Madrid: IMSERSO.

Volver a la normalidad después de un trastorno psicóti-co. Bilbao: Descleé de Brouwer.

153

Anexo 2: Macro de procesos

ANEXO 2

1. PROCESOS ESTRATÉGICOS (PE)

PE-01: ESTABLECER Y DESPLEGAR ESTRATEGIA Y OBJETIVOS:

PE-01-01: Gestionar la estrategia y los objetivos anuales

PE-01-02: Desplegar los objetivos y los planes

PE-02: REVISAR Y MEJORAR EL SISTEMA:

PE-02-01: Realizar las auditorías internas

PE-02-02: Gestionar las quejas y reclamaciones

PE-02-03: Evaluar la satisfacción de usuarios y otros clientes

PE-02-04: implantar los planes de mejora

2. PROCESOS OPERATIVOS (PO)

PO-01 GESTIONAR LAS DERIVACIONES:PO-01-01: Tratar las derivaciones de los servicios de Salud Mental

PO-02 GESTIONAR LA EVALUACIÓN Y LA PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:PO-02-01: Gestionar la acogida y el enganche

PO-02-02: Gestionar la evaluación de inicio

PO-02-03: Elaborar el Plan Individualizado de Rehabilitación

PO-03 GESTIONAR LA INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL:PO-03-01: Diseñar los programas de intervención

PO-03-02: Impartir los programas de intervención al usuario

PO-03-03: Prestar intervención individual al usuario

PO-03-04: Coordinar las relaciones y el uso de otros recursos

PO-03-05: Impartir programas de apoyo a las familias

www.editorial.grupo5.net

[email protected]

También en Editorial Grupo 5

Guías de procesos y buenas prácticas en rehabilitación psicosocial

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Centro de Día de Soporte social- Guía de buenas prácticas y procesos

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