CEFALEA

DEFINICIÓN

Cefalea = dolor y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.

CLASIFICACION SEGÚN LA IHS

CEFALEA PRIMARIA -cefalea como enfermedad

CEFALEA SECUNDARIA -cefalea como síntoma

NEURALGIAS CRANEALES(afectan la región cráneo-facial)

CLASIFICACION

CEFALEA PRIMARIA: es aquella en que el dolor y sus características constituyen el cuadro intrínseco. El dolor primario suele originar incapacidad considerable y deterioro de la calidad de vida

CEFALEA SECUNDARIA: son causadas por problemas exógenos. La forma secundaria leve como la que surge con infecciones de vías respiratorias altas es frecuente, pero rara vez genera un problema preocupante.

ESTRUCTURAS INVOLUCRADAS EN LA CEFALEA

Las estructuras craneales que producen dolor son relativamente escasas: el cuero cabelludo, la arteria meníngea media, los senos de la duramadre, la hoz del cerebro y los segmentos proximales de las grandes arterias piales.

El epéndimo ventricular, el plexo coroideo, las venas piales y gran parte del tejido encefálico no generan dolor.

CEFALEAS PRIMARIAS

Migraña. Cefalea de tensión. Cefalea en racimos y

otras cefaleas  trigeminoautonómicas. 

Otras cefaleas primarias.

CEFALEAS SECUNDARIAS

Cefalea atribuida a traumatismo de cabeza o cuello.   Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o

cervical.   Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular.   Cefalea atribuida a una sustancia o a la supresión de

una sustancia.   Cefalea atribuida a infección. Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis. Cefalea o dolor facial atribuidos a trastorno de cráneo,

cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales o faciales.

Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico

DIAGNOSTICO

El primer paso a la hora de abordar el diagnóstico de una cefalea consiste en ubicar a esta entre aquellas entidades caracterizadas por su recurrencia en ausencia de otras patologías, es decir, una cefalea primaria o bien entre aquellas otras en las que la cefalea no es más que “un síntoma” de otro proceso -cefaleas secundarias.

DIAGNOSTICO

Probablemente en ninguna situación clínica sea tan importante realizar una anamnesis minuciosa y una exploración física detallada para poder orientar el diagnóstico de una cefalalgia o, al menos dilucidar si se trata de una afección trivial, o por lo contrario, el enfermo padece una enfermedad grave que precise ingreso en un centro hospitalario.

ANAMNESIS

Edad de inicio (en los casos recurrentes-crónicos) Historia personal y familiar Modo de presentaión (agudo-explosivo, subagudo, crónico) Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante) Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante) Localización (periocular, hemicraneal, occipucio) Duración y frecuencia de los episodios (minutos, horas,

días…) Factores precipitantes o agravantes (estrés, hormonales) Síntomas asociados (náuseas, foto-fonobia, crisis, fiebre) Experiencias terapéuticas previas (positivas, negativas) Automedicación (fármacos y dosis) Estudios diagnósticos previos (neuroimagen) Situación anímica del paciente Motivo por el que consulta ”en ese momento concreto”

EXPLORACION FISICA

Tensión arterial y temperatura Exploración sistémica Exploración neurológica • Nivel de conciencia (alerta, obnubilado, comatoso)• Funciones intelectivas (preservadas, alteradas)• Lenguaje (emisión, comprensión, repetición)• Campimetría (por confrontación o por amenaza)• Motilidad ocular (extrínseca e intrínseca)• Fondo de ojo (delimitación papilar, hemorragias)• Pares craneales (facial, trigémino)• Signos de irritación meníngea (rigidez de la nuca)• Vías motoras y sensitivas• Coordinación, cerebelo y marcha Puntos faciales dolorosos Actitud y la personalidad: depresión

SIGNOS DE ALARMA I Cefalea nueva o reciente en mayores de 50 años. Cefalea reciente en paciente con neoplasia. Cefalea reciente en pacientes con SIDA u otra causa de

inmunodepresión. Cefalea reciente en pacientes anticoagulados. Otros: cefalea en pacientes con conectivopatías, poliquistosis renal

o antecedentes familiares de HSA. Cefalea de presentación brusca. Cefalea reciente o subaguda (< 3 m. de evolución) con aumento

progresivo en intensidad. Cambio importante de aparición reciente en las características de

una cefalea previa ("cefalea distinta"), en especial sin una causa evidente que lo justifique (por ejemplo, estrés, trastorno afectivo o abuso de medicación en caso de una migraña o una cefalea de tensión).

Cefalea persistente en paciente sin antecedente de cefalea habitual. Cefalea que despierta al paciente (excluidas migraña, cefalea en

racimos o hípnica).

SIGNOS DE ALARMA II

Fiebre no explicada por proceso sistémico, en especial si se asocia a rigidez de nuca o alteración del estado mental o el nivel de conciencia .

Vómitos (no explicables por una migraña). Cefalea asociada a rigidez de nuca u otros signos meníngeos. Dolor asociado a alteración del estado mental. Cefalea asociada a anisocoria o alteración del campo visual. Dolor asociado a focalidad neurológica/crisis epilépticas. Cefalea asociada a papiledema. Dolor asociado a signos de arteritis temporal. Cefalea en relación con ejercicio, tos o Valsalva; cefalea que

empeora con movimientos (excluida migraña). Cefalea sin características distintivas de migraña, cefalea de

tensión, cefalea por abuso de analgésicos o cefalea en racimos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma

VSG (a.temporal)

Bioquímica

Coagulación

PL (signos meníngeos)

NEUROIMAGENES

1ªMIGRAÑA Cefalea crónica y

recurrente de origen vascular

Edad de inicio:10-30 años

Más prevalente entre las mujeres que entre los hombres, de 2 a 4 veces más, sobre todo en la edad fértil

El componente familiar aparece, al menos, en el 60% de los casos

ELEMENTOS DESENCADENANTES

El dolor de cabeza puede ser provocado o agravado por algunos elementos desencadenantes como resplandores, luces brillantes, ruidos o sonidos y otros estímulos aferentes; hambre, estrés excesivo; ejercicio físico, tormentas o cambios barométricos; fluctuaciones hormonales durante la menstruación; insomnio o hipersomnia, y estimulación por alcohol u otras sustancias. El conocimiento de la susceptibilidad del paciente a elementos específicos de estimulación es útil en las estrategias terapéuticas, que incluyen ajustes al modo de vida.

1ªMIGRAÑA : CLASIFICACION

Migraña sin aura. Migraña con aura. Síndromes periódicos

de la infancia precursores de migraña.

Migraña retiniana. Complicaciones de la

migraña. Migraña Probable. 

1ªMIGRAÑA SIN AURA

CRITERIOS IHS1. Al menos 5 ataques2. Duración 4-72 h3. 2 de las siguientes. Carácter pulsátil Unilateral Aumenta con la actividad

física Intensidad moderada

4. Uno de los siguientes: Foto/fonofobia Nauseas o vómitos

1ªMIGRAÑA CON AURA

• Al menos 2 ataques• El aura: se desarrolla

gradualmente por mas de 5 min y no debe sobrepasar 60 min de duración

• Precede en 10-30 min a la cefalea

Aura visual: fotopsias, escotomas o alucinaciones visuales(zig-zag luminoso, "ver como aguas", "ver a través de un cristal esmerilado")

Parestesias: defecto de la sensibilidad con hormigueos, pinchazos y adormecimiento alrededor de la boca, lengua, mano y antebrazo(reversibles)

Disfasia: dificultad para encontrar las palabras, completamente reversible

1ªESTATUS MIGRAÑOSO

Episodio de migraña cuya fase de cefalea dura más de 72 horas a pesar del tratamiento.

Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el período de sueño).

Suele asociarse con el abuso prolongado de fármacos (analgésicos o ergóticos).

1ªCEFALEA EN RACIMOS Cefalalgia recurrente, de

predominio nocturno, que tiende a presentarse varios días seguidos repitiéndose máximo 8 veces al día (de 3 a 5 veces lo normal) durante un período de 2 a 8 semanas (cluster o racimos)

casi exclusiva del hombre de 20 a 40 años.

cefalea intensa de localización orbitaria, supraorbitaria o temporal, siempre en el mismo lado, de 15 a 180 minutos de duración

Suelen aparecer a la misma hora.

1ªCEFALEA TENSIONAL Cefalea muscular o

vasomotora, continua bilateral, raras veces paroxística, localizada sobre toco en la zona occipital o en la nuca.

es de carácter opresivo (“en casco”)de intensidad leve a moderada, continua ( más de 15 días al mes durante 6 meses), no acompañadas de cortejo vegetativo, que no se modifica con la actividad física

El dolor aparece al atardecer y aumenta de manera progresiva (el paciente suele acostarse con dolor y se despierta sin el)

En la exploración, los músculos del cuello suelen ser algo dolorosos. En ocasiones el cuadro se asocia a otras causas como espondiloartrosis cervical.

2ª CEFALEA HIPERTENSIVA Dolor constante o

ligeramente pulsátil, que los despierta por la mañana

cede al cabo de una hora tras haberse levantado, pero puede volver a aparecer si el enfermo vuelve a acostarse

en casos de encefalopatía hipertensiva, los pacientes refieren cefalalgia aguda única o acompañada de otra manifestación neurológica (obnubilación, focalidad, etc)

2ªARTERITIS DE LA TEMPORAL

arteritis de Horton una cefalea aguda, crónica o

crónica progresiva anciano con dolor en región

temporal o forntotemporal de carácter unilateral, claudicación mandibular, polimialgia fundamentalmente de cinturas escapulohumeral y pelviana, pérdida de peso, febrícula y disminución de la agudeza visual

la exploración física revela una arteria temporal dura, infiltrada, tortuosa y sin latido, que puede ser dolorosa a la palpación.

TRATAMIENTO-MIGRAÑA

CRISIS AGUDA : reposo en cama, en habitación oscura sin ruidos. Dieta blanda si tolera. Frío local.

crisis leve : analgésicos o AINES vo ,antieméticos y ansiolíticos. Si no mejora, triptanes.

crisis moderadas o intensas: triptanes vo ,intranasal o sc.Si no mejora, AINE vía parenteral, asociados a antieméticos y ansiolíticos.

Analgésicos /AINES: Paracetamol 1gr/6-8h

Naproxeno 1-2 cp/8h

Dexketoprofeno 1cp/8h

Ibuprofeno 1cp/8h

Antieméticos: Metoclopramida 1cp /8h,

Domperidona1cp/8 h

 Ansiolíticos: Diazepam 1-2 cp/8-12h

Lorazepam 1cp/12 h

TRATAMIENTO-MIGRAÑA

Triptanes: Zolmitriptán, en dosis inicial de 2,5 mg vo o

sl que puede repetirse a las 2h(maximo 10 mg cada 24 h).Si se elige la vía intranasal, se administra un víal de 5 mg, que puede repetirse a las 2 horas.

Sumatriptán, 50-100 mg vo que puede repetirse a las 4 h(máximo 300 mg cada 24h); 20 mg via intranasal (máximo de 40 mg/24h); 6 mg vía sc (máximo 12 mg/24h)

Rizatriptán, en dosis inicial de 10 mg vo o sl (máximo de 20 mg/24h)

Almotriptán, Eletriptán, Frovatriptán, Naratriptán, todos de administración vía oral.

Ergotamina 1-2 mg vo

LOS TRIPTANES CONTRAINDICADOS CON LOS ERGOTAMÍNICOS,EN LOS PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA O HTA MAL CONTROLADA.

TRATAMIENTO DEL ESTATUS MIGRAÑOSO

Hidratación :SGS oSF 3000 ml /24 horas.

Sedación:diazepam 10 mg/12h iv

Antiemeticos:primperan 1 amp/8h iv

Analgésicos-AINE y/o triptanes, sc o sl.

Corticoides:Urbason 60-120 mg/24h iv.

TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA MIGRAÑA

eliminar los factores desencadenantes y agravantes de la crisis de migraña, como los alimentos ricos en aminas vasoactivas, alcohol, insomnio, períodos de ayuno, ejercicio intenso, vino tinto, días calurosos,

indicado cuando las crisis son frecuentes y graves o cuando la respuesta al tratamiento sintomático es pobre;monoterapia durante 3-6 meses.

Bloqueantes-beta: el propanolol 20 mg/8h contraindicado en pacientes con EPOC, insuficincia cardíaca o bradicardia.

Antagonistas del Calcio 5-10 mg/24h(Flunarizina-Sibelium)

Antiepilépticos:Valproato sódico 200 mg /8 h vo hasta máximo 500mg/8h. Topiromato de 50 -100 mg/12h vo

TRATAMIENTO CEFALEA EN RACIMOS

-Tto de la crisis aguda: Oxígeno mediante mascarilla

con reservorio al 100% durante 15 minutos.

Sumatriptán 6 mg por vía subcutánea, que puede repetirse hasta un máximo de 12 mg cada 24 horas.

-Tratamiento profiláctico. Prednisona 40-80 mg/24 h vo Verapamilo en dosis inicial de

80 /8 h, 120 mg/12 h o 240 mg /24 h vo.

Topiramato en dosis de mantenimiento de 50-100 mg/12 h vo, comenzando paulatinamente.