Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para

Aspirantes a Residencias Mdicas.

Caso clnico 16a

Mujer de 24 aos de edad, acude a consulta por presentar irregularidades menstruales desde la menarquia. Sus ciclos menstruales son de 35 a 60 das x 5 a 6 das, el sangrado llega a ser abundante. Antecedentes: madre con DM tipo 2 e hipertensin. Menarquia a los 11 aos. Al inerrogatorio dirigido refiere que es obesa desde la infancia. Exploracin fsica: estatura: 1.61 m, peso: 82 kg, TA: 130/80, FC: 76x, vello supralabial y en regin de patilla, escaso y grueso. Acantosis nigricans en la regin posterior del cuello, tiroides normal. Vello en regin media infraumbilical y cara interna de muslo. Laboratorio: glucosa 104 mg/dl, urea: 14 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl, colesterol 216 mg/dl, triglicridos 258 mg/dl, HDL: 32 mg/dl.

1. El diagnstico que explica las irregularidades menstruales es:

a) tumor productor de prolactina. b) sndrome de ovarios poliqusticos. c) hiperplasia suprarrenal congnita. d) diabetes mellitus descontrolada

El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es un trastorno endocrino y metablico, heterogneo en su presentacin clnica, de probable origen gentico, pero tambin influenciado por factores ambientales como la nutricin y la actividad fsica. El SOP es el problema endocrino ms frecuente de la mujer en edad reproductiva, con una prevalencia aproximada de 6%. La etiologa del SOP es desconocida, pero se han podido demostrar alteraciones de tipo neuroendocrino, caracterizadas por disfuncin gonadotrpica, y anormalidades metablicas, determinadas por resistencia a la insulina. El diagnstico del SOP se basa en la presencia de oligoovulacin o anovulacin, hiperandrogenismo clnico o bioqumico, y la imagen de ovarios poliqusticos al ultrasonido. El tratamiento mdico del SOP debe ser integral, teniendo en cuenta las alteraciones metablicas y conjuntamente los motivos especficos de consulta de la paciente. En general, el pronstico para la

fertilidad y para el control de los sntomas clnicos como hirsutismo o acn es favorable. Sin embargo, las pacientes con SOP deben ser evaluadas a largo plazo para evitar en lo posible el desarrollo de enfermedades metablicas como la diabetes mellitus.

2. El tipo de irregularidades menstruales que presenta la paciente se conoce como:

a) polimenorrea. b) opsomenorrea. c) hipomenorrea. d) oligomenorrea.

3. Los datos clnicos que apoyan el diagnstico son:

a) la edad de la menarquia b) el tiempo de evolucin c) las irregularidades menstruales d) la edad de la paciente.

Los criterios actuales para el diagnstico del SOP son los siguientes: 1) oligoovulacin o anovulacin, 2) hiperandrogenismo clnico o bioqumico, y 3) ovarios poliqusticos. Se ha acordado por consenso que para el diagnstico de SOP se requieren dos de los tres criterios mencionados.18 Por lo tanto, si bien el SOP tpico cursa con los tres criterios presentes, tambin se puede considerar con slo dos criterios: anovulacin e hiperandrogenismo, en presencia de ovarios normales; anovulacin y ovarios poliqusticos, sin hiperandrogenismo; hiperandrogenismo y ovarios poliqusticos, con ciclos menstruales ovulatorios. En el SOP la anovulacin se manifiesta por ciclos menstruales irregulares, generalmente ms largos o incluso amenorrea. Actualmente se describe tambin que el SOP puede cursar con oligoovulacion, la cual consiste en la presentacin de ciclos menstruales irregulares con ovulacin eventual.14 Esto explica algunos casos de pacientes con SOP que consiguen el embarazo sin tratamiento. El hiperandrogenismo puede manifestarse clnicamente por hirsutismo19-21 y acn,22 o puede demostrarse por hiperandrogenemia.14,23 Es raro encontrar casos de SOP con virilizacin (clitoromegalia, voz grave o recesos temporales), y cuando esto sucede es recomendable descartar algn otro problema de hiperandrogenismo.13,14 La hiperandrogenemia se refiere al aumento de uno o varios andrgenos circulantes, como testosterona (T) total o libre, androstenodiona (A), dehidroepiandrosterona

(DHEA) o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). La hiperandrogenemia generalmente se encuentra en 60-80% de las pacientes y la T libre es el andrgeno que ms frecuentemente est aumentado, aproximadamente en 50- 60% de las pacientes con SOP.14,23

4. Forma parte de la fisiopatogenia del problema lo siguiente:

a) resistencia a la insulina b) adenoma productor de prolactina. c) Bloqueo en la sntesis de esteroides suprarrenales d) hiperglucemia crnica.

FISIOPATOLOGA La etiologa del SOP es desconocida. La alteracin

hipotalmica parece consistir en un incremento en la frecuencia de los pulsos de secrecin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), lo cual genera una mayor liberacin de LH pero no de FSH, dando por resultado una disociacin en la relacin de LH/FSH, en una proporcin mayor a dos.4 Sin embargo, la disociacin basal de LH/FSH no siempre se puede demostrar en una sola muestra de suero, ya que slo se ha encontrado presente en 20-40% de las pacientes con SOP.13,26 Por ello la medicin de gonadotropinas no es til en el diagnstico del SOP. La LH estimula en las clulas de la teca del ovario de las pacientes con SOP una produccin mayor de A y T.2,3 Existe controversia sobre el efecto de la obesidad en las concentraciones de andrgenos en el SOP.27,28 Sin embargo, se encuentra una disminucin en la sntesis de globulina transportadora de esteroides sexuales, y consecuentemente un aumento en los andrgenos libres.28 Un 20-25% de las pacientes con SOP presenta hiperandrogenemia de origen suprarrenal demostrada por una mayor concentracin de DHEAS.29 La resistencia a la insulina se ha encontrado en 50-75% de las mujeres con SOP, dependiendo de la sensibilidad del mtodo de deteccin utilizado.23,30 La resistencia a la insulina se presenta en mujeres con SOP tanto con peso adecuado, como con sobrepeso u obesidad, pero es de mayor magnitud cuando hay obesidad.6-9,26,31 Existen varios mtodos para determinar la resistencia a la insulina32 y entre los ms sencillos estn los realizados en una sola toma basal, como el ndice glucosa (mg/dL)/insulina (U/mL), en el cual un valor menor de 4.5 se considera como indicativo de resistencia a la insulina;33 sin embargo, su sensibilidad es baja, detectando resistencia a la insulina en aproximadamente 50% de las pacientes con SOP.23 Se han informado alteraciones en la interaccin de la insulina y su receptor en diversos tejidos, caracterizadas por una disminucin en la autofosforilacin de tirosina en el receptor de insulina, as como incremento de la fosforilacin en serina.34-36 Se ha observado que la insulina estimula en forma sinrgica con la LH la produccin de andrgenos por las clulas ovricas37 y la hiperinsulinemia condiciona mayor produccin de andrgenos en mujeres con hiperandrogenismo.5,38 Los dos principales componentes fisiopatolgicos del SOP, el exceso de LH producto de la disfuncin gonadotrpica y la hiperinsulinemia resultante de la resistencia a la insulina, interaccionan en su funcionamiento y ambos procesos generan hiperandrogenemia.26,39,40

5. Un estudio de imagen que puede ayudar en el diagnstico es:

a) gammagrama tiroideo. b) TC de cuello. c) ultrasonido plvico. d) nueva glucosa de ayuno.

La presencia de ovarios poliqusticos se determina actualmente por ultrasonido, aunque tambin es posible hacerlo por otros mtodos diagnsticos. Se ha propuesto una imagen caracterstica del ovario poliqustico, como la presencia de ms de doce quistes menores de 10 mm en la periferia de uno o ambos ovarios, y aumento del volumen ovrico mayor de 10 mm3 ; 18,24 sin embargo, no se han validado perfectamente los criterios morfolgicos caractersticos de la poliquistosis ovrica. Los criterios diagnsticos actuales del SOP18 mencionan que se deben descartar otros trastornos endocrinos como la hiperplasia suprarrenal congnita, principalmente la deficiencia no clsica (tarda) de 21-hidroxilasa, la cual se diagnostica con un valor de 17-hidroxiprogesterona, basal o estimulado con corticotropina, mayor de 10 ng/mL.25 Tambin se debe descartar la presencia de tumores productores de andrgenos, la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo, el sndrome de Cushing, y el sndrome compuesto por hiperandrogenismo-resistencia a la insulina-acantosis nigricans (HAIRAN).1

Bibliografa:

Sndrome de ovario poliqusticos Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y

Endocrinologa.

Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 14, No. 1 Enero-Marzo 2006 pp 7-12