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CASOS CLÍNICOS

CARLA CRIADO MURIEL Febrero del 2014

Anamnesis: Niño de 18 meses que consulta en el servicio de urgencias por sangre en la orina. Irritabilidad. Anorexia. Fiebre de hasta 39 C de 12 horas de evolución. No síntomas catarrales ni gastrointestinales. No antecedente traumático.

Anamnesis: Niño de 18 meses que

consulta en el servicio de urgencias por sangre en la orina. Irritabilidad. Fiebre de hasta 39 C de 12 horas de evolución.

No síntomas catarrales ni gastrointestinales.

No antecedente traumático.

Exploración: Irritable, buen estado general, bien perfundido, coloreado e hidratado. No edemas. Genitales normales. Resto normal. Peso y talla normales. TA no valorable. Se pone una bolsa de orina para recoger muestra. Se obtiene orina heterogénea, como agua de lavar carne y turbia.

Se manda analizar: Hb++++ Proteinuria 25mg/dL Esterasas ++ 850 hematíes, 45% dismórficos No acantocitos

1.- Es una macrohematuria de probable origen glomerular, hay que descartar glomerulonefritis. 2.- La macrohematuria nos obliga a ampliar estudio para orientación diagnóstica. 3.- Ya hemos analizado la orina, informamos de la benignidad del cuadro y le citamos para revisón 4.- Es una macrohematuira de probable origen no glomerular, hay que descartar glomerulonefritis.

Proteinuria Frecuente y variable Infrecuente y leve

Hematuria: orientación diagnóstica Pruebas complementarias: individualizar según forma clínica de presentación:

•Morfología del hematíe •Calciuria (eliminación de calcio por orina) •Hemograma •Bioquímica •Equilibrio ácido-base •Coagulación •Ecografía renal

1. Macrohematurias (excluyendo ITUs) 2. Microhematurias persistentes 3. Hematurias asociadas a proteinuria

•Urocultivo •Estudio inmunológico:

complemento, ANA, ANCA, FR, inmunoglubulinas

•Mantoux •Exudado amigdalar •ASLO

Solicitamos analítica de sangre con: 1. Hemograma 2. Bioquímica 3. Cuagulación 4. Reactantes de fase aguda (PCR y PCT)

1. Hemograma: leucocitosis con neutrofilia.

2. Bioquímica: creatinina e iones normales para

su edad. Complemento normal.

3. Cuagulación: normal.

4. Reactantes de fase aguda (PCR y PCT): elevados

1.- Se ha descartado glomerulonefritis, actitud expectante para ver evolución. 2.- Probablemente se trate de cuadro infeccioso que ha desencadenado un síndrome nefrítico. 3.- Sospecho infección del tracto urinario como causa de la hematuria. 4.- Le diagnostico de infección de tracto urinario e inicio tratamiento.

Hematuria: etiología

Etiología más frecuente

Signo muy inespecífico, con múltiples y muy variadas etiologías

La ITU alta o pielonefritis siempre va con fiebre

5.1-D. de sospecha: clínica

Niño < 2 años

inespecífica •Neonato: Sepsis, ictericia

•Vómitos

•Rechazo de tomas

•Irritabilidad

•Estancamiento ponderal

Niño mayor

específica •Síntomas miccionales

•Disuria

•Polaquiuria

•Incontinencia

•Dolor abdominal / lumbar

1.- Solicito cultivo de la orina recogida, e inicio tratamiento ambulatorio. 2.- Le sondo para muestra estéril y espero el resultado del cultivo para iniciar tratamiento. 3.- Solicito cultivo de orina recogido por sonda y le ingreso para tratamiento intravenoso. 4.- Le sondo para muestra de orina para cultivar e inicio tratamiento ambulatorio empírico.

5.2-D. de certeza: cultivo de orina

Presencia de bacterias en la orina, que cuando se

cultiva, crecen en un número significativo asociado

a sintomatología compatible.

5.2-D. de certeza: cultivo de orina Urocultivo positivo: número significativo de colonias que crece por ml de orina. Va a depender del modo de recogida de la orina. Muestra Valor Observaciones

Bolsa de orina >100.000 col/ml Confirmar con muestra estéril

Chorro medio >100.000 col/ml

Sondaje Vesical 10.000-50.000 col/ml Varía según autores

Punción Suprapúbica G(-): cualquier recuento G(+) >1000 col/ml

6.-Tratamiento – ITU alta (PNA) Ante la sospecha fundada de ITU febril se debe

iniciar tratamiento antibiótico empírico de forma precoz, basado en las resistencias locales.

Criterios de ingreso Menores de 3 meses Afectación del estado general, aspecto

séptico Uropatía (RVU) o inmunodeficiencia Por imposibilidad de tratamiento oral Por alteraciones en la función renal

A la semana llega el resultado del cultivo > 100.000 colonias de E.Coli. El niño está afebril desde las primeras 24 horas tras iniciar tratamiento antibiótico. La macrohematuria también desapareció en las primeras 24 horas.

1.- Busco factores de riesgo y solicito ecografía. 2.- La evolución ha sido favorable, se ha curado no precisa seguimiento. 3.- Solicito cultivo de control para comprobar que el tratamiento ha sido eficaz y ecografía. 4.- Solicito ecografía y cistografía para estudiar posibles factores de riesgo.

ITU

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

FACTORES DE RIESGO

7.-Seguimiento No están indicados los cultivos de control.

Identificar factores de riesgo y actuar sobre ellos.

Para buscar uropatía: solicitar ecografía. ITU febril ITU recurrente ITU por gérmen diferente a E.Coli Alteración en función renal o vesical

Ecografía: Riñón derecho de tamaño y posición normal, con ectasia piélica de 12 mm con repercusión de grupos caliciales. Se visualiza dilatación de uréter proximal. Riñón izquierdo normal.

1.- Es una ectasia piélica leve, lo más frecuente es que sea fisiológica. Control en tres meses. 2.- Solicito cistografía para estudio de posible reflujo vesicoureteral. 3.- Solicito renograma diurético para descartar estenosis ureteral. 4.- La ectasia será consecuencia de la infección reciente, hay que repetirla en seis meses.

7.-Seguimiento: buscar RVU Uropatía más frecuente tras una ITU es el

reflujo vesicoureteral (RVU): 18-28% de niños con ITU.

Se diagnostica por cistografía. Indicada si:

• ITU recurrente. • Alteración en la ecografía. • Signos de disfunción del tracto urinario. • Antecedentes familiares de RVU.

En el seguimiento el niño presenta nuevo cuadro febril compatible con infección del tracto urinario.

1.- Le pauto tratamiento antibiótico ambulatorio, repito la ecografía y la cistografía. 2.- Le pauto tratamiento antibiótico ambulatorio y lo derivo a las consultas de cirugía pediátrica. 3.- Le ingreso para tratamiento y sueroterapia, y solicito gammagrafía con DMSA. 4.- Le ingreso para tratamiento antibiótico y sueroterapia y hago interconsulta a cirugía infantil.

1.- Le pauto tratamiento antibiótico ambulatorio, repito la ecografía y la cistografía. 2.- Le pauto tratamiento antibiótico ambulatorio y lo derivo a las consultas de cirugía pediátrica. 3.- Le ingreso para tratamiento y sueroterapia, y solicito gammagrafía para DMSA. 4.- Le ingreso para tratamiento antibiótico y sueroterapia y hago interconsulta a cirugía infantil.

6.-Tratamiento – ITU alta (PNA) Ante la sospecha fundada de ITU febril se debe

iniciar tratamiento antibiótico empírico de forma precoz, basado en las resistencias locales.

Criterios de ingreso

Menores de 3 meses Afectación del estado general, aspecto

séptico Uropatía (RVU) o inmunodeficiencia Por imposibilidad de tratamiento oral Por alteraciones en la función renal

RVU: tratamiento

Tratamiento quirúrgico si ITUs febriles • Endourología: manipulación quirúrgica del

sistema genitourinario a través de los orificios naturales, por medio de técnicas percutáneas y en ausencia de incisiones quirúrgicas.

• Reimplante ureteral

A los tres meses, es intervenido por endourología para implante de ácido hialurónico sin incidencias. Los cirujanos le realizan cistografía de control, en la que ya no se objetiva reflujo vesicoureteral y le dan de alta.

1.- Solicito gammagrafía con DMSA a los 9 meses para estudiar posibles cicatrices renales. 2.- Seguimiento durante un año y si no nuevas infecciones le doy de alta. 3.- Se ha corregido el factor de riesgo para infecciones, también le doy de alta. 4.- Solicito control ecográfico para confirmar que ya no hay ectasia.

7.-Seguimiento: cicatriz renal Daño permanente en el parénquima renal. 15% de los niños con un primer episodio de

ITU febril desarrollarán cicatriz renal. Se diagnostican con gammagrafía con DMSA. Indicada: • ITU febril recurrente. • ITU febril con alteración en la ecografía o en la

cistografía. • ITU febril con signos analíticos de afectación

parenquimatosa.

1.- El riñón izquierdo presenta una cicatriz renal, hay que solicitar nuevo DMSA para ver si es irreversible. 2.- El riñón izquierdo se ha quedado hipofuncionante como secuela de la infección 3.- Hago estudio de función renal, y si es normal no precisa seguimiento porque la cicatriz es poco importante. 4.- Controles periódicos de tensión aterial y de función renal.

7.-Seguimiento: cicatriz renal La gammagrafía con DMSA se ha de solicitar

de forma diferida, al menos 6 meses después de la ITU, para valorar el daño irreversible.

DMSA: isótopo que se fija al parénquima renal sano.

Las cicatrices renales son la causa de la nefropatía

cicatricial, que a largo plazo pueden producir: - HTA - IRC Precisan seguimiento crónico.

Recién nacido diagnosticado de agenesia renal derecha desde la semana 20 de gestación. Al nacer se le solicita ecografía que confirma la ausencia de riñón derecho en fosa renal derecha.

1. Solicito gammagrafía con DMSA para confirmar agenesia y descartar ectopia.

2.- Hago estudio de función renal, ya que un riñón

único es causa de insuficiencia renal crónica. 3.- Como es una malformación, es más probable

que presente RVU, solicito cistografía. 4.- Controlo ganancia ponderal y cultivos de orina.

Si cultivo positivo amplio estudio.

La ausencia de riñón en fosa renal, no conlleva siempre agenesia. La ectopia es la localización anómala del riñón. Tanto en la agenesia como en la ectopia, son más probables otras malformaciones urinarias, pero no está indicado su despistaje si no hay síntomas/signos sugerentes.

La ausencia de riñón en fosa renal, no conlleva siempre agenesia. La ectopia es la localización anómala del riñón. Tanto en la agenesia como en la ectopia, son más probables otras malformaciones urinarias, pero no está indicado su despistaje si no hay síntomas/signos sugerentes.

Comprobamos de forma periódica el buen crecimiento del riñón único. A los 8 meses de edad, presenta cuadro febril compatible con pielonefritis aguda. Solicitamos cistografía.

1.- Tiene reflujo vesicoureteral de alto grado izquierdo. 2.- Tiene reflujo vesicoureteral a riñón derecho. 3.- Tiene que ser valorada por cirugía infantil para tratamiento endourológico del RVU. 4.- Habrá que repetir el DMSA para valorar parénquima renal.

Niño de 7 años, que consulta por fiebre de 12 horas de evolución. Es seguido en consultas de nefrología por síndrome nefrótico córticosensible. Actualmente está en pauta descendente de corticoides, tomando 15 mg de prednisona (0.5 mg/Kg) cada 48 horas.

Exploración: BEG, ACP y abdomen normal. No edemas.ORL: hiperemia amigdalar con exudados. Resto normal. Peso: 28 kg (P: 75) ( + 200 gr 3 meses). TA: 98/65. Tira de orina: Proteínas +++. Resto normal.

1.- Tiene una recaída de síndrome nefrótico. Hay que derivarlo al hospital para pruebas complementarias. 2.- Tiene amigdalitis. Lo derivo al hospital para descartar recaída de síndrome nefrótico. 3.- Tiene amigdalitis y una recaída de síndrome nefrótico. Subo dosis de prednisona a 60 mg/m2/día e inicio tratamiento con amoxicilina. 4.- Tiene amigdalitis, inicio tratamiento con amoxicilina, observación domiciliaria y control.

Síndrome nefrótico

Es frecuente que aparezca proteinuria coincidiendo con cuadros infecciosos intercurrentes. Puede remitir sin necesidad de corticoides una vez superado el proceso.

A los 4 días: Exploración: afebril, exudados en amígadalas en resolución. Resto sin cambios. TA: 75/50. Peso: 29.500 kg (+1.5 Kg) Tira de orina: Proteínas: ++++. Resto normal.

1.-No se ha finalizado el tratamiento para el proceso infeccioso, lo cito al finalizarlo. 2.-Es una recaída, inicio CC a 60mg/m2/día. 3.-Es una recaída, lo derivo al hospital para valorar ingreso. 4.-Es una recaída, freno pauta de descenso de CC, y le paso a 20 mg dosis diaria ya que es córticodependiente.


Recaída: - Proteinuria ≥ 3 + por tira de orina durante ≥ 5 días. - Edemas y proteinuria de 3-4 +. Las recaídas se tratan con la misma dosis de CC que el debut: 60mg/m2/día.


CCdepenciente: 2 recaídas consecutivas durante la disminución de CC o dentro de las 14 días siguientes a su supresión.

Revisión a la semana: Exploración: normal. Peso: 28.200 Kg (- 1.3 kg). TA: 72/60. Tira de orina: normal. La madre refiere que desde hacía dos días no tenía proteinuria.

1.- Pautamos descenso de CC 48 horas después, a 40 mg/m2/48h. 2.- Continuamos con la misma dosis de CC durante 4 semanas, para disminuir el riego de nuevas recaídas. 3.- Ya ha respondido, continuamos con la dosis de CC previa a la recaída. 4.- Iniciamos cuanto antes descenso progresivo de CC, a razón de 5 mg semanalmente.


En recaídas se disminuye dosis a 40 mg/m2/48h a los 4-5 días de proteinuria negativa. La prolongación y la intensificación del tratamiento con CC para las recaídas no alteran la frecuencia de nuevas recaídas.

Niña de 12 meses a la que se le recoge una orina por rechazo parcial de las tomas. No otra sintomatología.

A las 24 hora empieza a comer de forma adecuada nuevamente, relacionándose la clínica con pequeña úlcera bucal.

A la semana llega el resultado del cultivo

de orina: positivo para E.Coli.

1.- Es una infección de orina, pauto tratamiento antibiótico. 2.- Sondo a la niña para recoger muestra de orina estéril para confirmar el cultivo. 3.-Es una bacteriuria asintomática, inicio tratamiento para conseguir orina estéril. 4.- Probablemente es una bacteriuria asintomática que se beneficia de no recibir tratamiento.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Colonización bacteriana del tracto urinario en ausencia

de síntomas y de inflamación. Gérmenes poco virulentos.

1-3% de los preescolares. Tendencia a desaparecer

espontáneamente. No implica daño renal, ni produce cicatrices. Se

benefician de no recibir tratamiento.

Recogida de la muestra La correcta recogida de la muestra de orina es

fundamental. Ha de ser analizada en las primeras 4 horas

siempre y cuando se haya mantenido en frío. Hay que minimizar las manipulaciones para

evitar al máximo la contaminación. La bosa de orina ha de ser cambiada cada 20-

30 min para minimizar la contaminación.

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