Casos Clínicos de Embriología y Nutrición - Seen

7/23/2019 Casos Clnicos de Embriologa y Nutricin - Seen

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1Glndulas adrenales


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P. Pujante Alarcn

Departamento de Endocrinologa y NutricinClnica Universitaria de Navarra. Pamplona

SUPERVISIN

E. Santos MazoMdico Adjunto

Incidentaloma adrenaldescubierto en estudio

de dolor abdominal

CASO CLNICO

Anamnesis

Paciente de 17 aos, estudiante,que acudi al Servicio de Digestivo

para estudio de dolor en fosa iliacaderecha de tres semanas de evolu-cin.

Consult porque presentaba uncuadro inicial de dolor abdominaldifuso e intenso, posteriormente lo-calizado en fosa iliaca derecha de20 das de evolucin. No se acompa-aba de fiebre, nuseas, vmitos o

diarreas. Haba acudido a Urgenciasen tres ocasiones por el mismo moti-vo, no encontrndose nada patolgi-co en radiografas ni analtica general,por lo que es remitido para estudio dedolor abdominal no agudo. El dolorno haba cedido en estas tres sema-nas, aunque cambia de intensidad alo largo del da, llegando a veces a sertan intenso que le despierta por lanoche. Adems, se encontraba me-

nos activo de lo habitual, con menorcapacidad de concentracin y mayorfatigabilidad muscular con el ejerciciofsico. Mantena apetito y peso esta-bles.

Los estudios realizados por el

Servicio de Digestivo incluyeron gas-troscopia, colonoscopia y ecografaabdominal. En la ecografa se objetivun ndulo hipoecoico de 2,3 cm englndula suprarrenal derecha ypequeas adenopatas mesentricas.Los resultados de estas pruebas fue-ron informadas como hiperplasia foli-cular linfoidea ileal y mucosa gstrica

normal. Se descart positividad deanticuerpos antiendomisio y antiglia-dina.

Es remitido al Servicio de Endo-crinologa para estudio de estendulo adrenal hallado de modoincidental, ya que no se considerabacomo posible causa de dolor abdo-minal.

Se complet la anamnesis con lossiguientes datos: no refiri fragilidad


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capilar ni aparicin de estras en

abdomen. Nunca haba presentadohipertensin arterial, as como tampo-co episodios de cefalea y palpitacio-nes. No refera mareo con el ortosta-tismo. Nunca haba advertido ndulosen regin cervical anterior. No nictu-ria. No haba apreciado aparicin delesiones compatibles con neurofibro-mas.

Antecedentes personales

No alergias conocidas. Fumador de 4 cigarrillos al da.

Antecedentes familiares

Diabetes mellitus tipo 2 e hiper-

tensin arterial controlada en madre. Carcinoma renal en abuelo.

Exploracin fsica

Peso 51,7 kg; talla 1,69 m; ndicede masa corporal (IMC) 18,1 kg/m2.

Tensin arterial (TA) decbito110/60 mmHg; TA ortosttica 110/70mmHg. No mareo al ortostatismo.Frecuencia cardiaca: 64 lpm.

Delgadez generalizada. No hbi-to marfanoide. No hiperhidrosis. Tro-fismo drmico normal. Vello corporalde distribucin e intensidad normal.

No se observan manchas tipocaf con leche ni neurinomasmucosos.

Orofaringe sin alteraciones signi-ficativas. No se palpa bocio.

Tonos cardiacos rtmicos. Mur-

mullo vesicular fisiolgico. Abdomen blando y depresible a

la palpacin superficial. Ausencia deestras rojo-vinosas.

Testes en bolsa escrotal postpu-berales, normales. Pubarquia grado V.

Pulsos pedios palpables. Noedemas. No temblor fibrilar.

Pruebas complementarias

Adems de realizar una valoracinanaltica general se llev a cabo unavaloracin funcional de incidentalomasuprarrenal.

Analtica

La funcin heptica y renal fue nor-

mal. No se observ anemia, leucopeniani trombocitopenia. La velocidad desedimentacin glomerular era normal.El ionograma no mostr alteraciones.

Catecolaminas plasmticas Adrenalina 30,00 pg/ml; noradre-

nalina 964,00 pg/ml; dopamina15,00 pg/ml.

Catecolaminas en orina Catecolaminas 477,00 g/24 h;

volumen 2.700 ml/24 h.

Metanefrinas en orinaNormetanefrina 1264,00 g/24 h;

Metanefrina 105,00 g/24 h.Renina plasmtica basal 3,10

ng/ml; renina plasmtica tras estmu-lo: 3,70 ng/ml.

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Aldosterona plasmtica basal

235,00 pg/ml; aldosterona tras esti-mulacin 420,00 pg/ml.

Cortisol en orina 48,00 g/24 h;volumen 2.400 ml/24 h.

sulfato de deshidroepiandroste-rona plasmtica: 0,53 g/ml.

Las exploraciones analticas reve-laron una elevacin de catecolami-

nas en sangre y orina y metanefrinasen orina compatible con feocromo-citoma. Se descart sndrome deCushing e hiperaldosteronismo pri-mario.

Pruebas de imagen

Tomografa computadorizada

(TC) abdominal: ndulo de 2 cm englndula suprarrenal derecha, de bor-des bien definidos y realce intenso enzona perifrica tras la administracinde contraste.

Resonancia magntica (RM)abdominal: ndulo de 2,4 cm en gln-dula suprarrenal derecha de dimetromximo, que se comporta como

isointenso en secuencias T1 e hiperin-tenso en secuencias T2. Despus dela administracin de contraste para-magntico presenta un realce intensoy precoz en forma de anillo persistien-do en la porcin superior del nduloun rea central avascular, que podrareflejar la presencia de necrosis.

No se observan otros ndulos enel retroperitoneo y la glndula supra-

rrenal izquierda es morfolgicamente

normal (fig. 1). Tomografa por emisin de posi-

trones (PET) (metabolismo con 13,4mCi de 18FDG).

En el rea correspondiente a gln-dula suprarrenal derecha se individua-liza una imagen de captacin patol-gica elevada (SUVmx = 9,3) que pre-senta un tamao aproximado de 3,5 x

3 cm, coincidente con el ndulo des-crito en el estudio radiolgico y com-patible con proceso neoplsico.

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Glndulas adrenales1

Fig. 1. A. Imagen TC sin contraste ensuprarrenal derecha. B. ImagenRM con gadolinio de suprarre-

nal derecha.


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No se aprecian otros focos de cap-

tacin patolgica en el resto deestructuras exploradas (fig. 2).

Diagnstico

Los datos bioqumicos y las prue-bas de imagen orientan al diagnsticode feocromocitoma derecho.

Tratamiento

A la vista de los resultados se plan-te un tratamiento quirrgico mediantela reseccin total de glndula suprarre-nal derecha por va laparoscpica.

Bajo rgimen de ingreso se realizbloqueo farmacolgico con fenoxi-benzamina a dosis creciente durante

10 das. Se comenz con una dosisinicial de 10 mg/da para aumentarlahasta 20 mg/da. Durante estos dasse registr de manera peridica lascifras de tensin arterial tanto endecbito como en ortosttico presen-tando como valor medio cifras endecbito de 110-80/40-60 mmHg y

en ortosttico de 60-90/35-60 mmHg.

Clnicamente el paciente presentmareos y signos compatibles conhipotensin ortosttica. Posterior-mente se aadi fluidoterapia consuero glucosado sin necesidad de uti-lizar betabloqueantes.

Tras 10 das de tratamiento farma-colgico se realiz suprarrenalecto-ma derecha por va laparoscpica.

No se observaron elevaciones tensio-nales o de la frecuencia cardiacadurante el procedimiento quirrgico.El postoperatorio transcurri sin inci-dentes.

Anatoma patolgica:descripcin microscpica

El tumor es un feocromocitoma deglndula suprarrenal derecha de 2 cmde tamao.

Haba necrosis tumoral focal. Eltumor estaba parcialmente rodeadopor una cpsula fibrosa sin evidenciade invasin capsular ni invasin vas-cular. No haba evidencia de exten-sin extradrenal. Los mrgenes estn

libres de tumor. La glndula suprarre-nal no neoplsica no muestra anoma-las.

Se realiz estudio inmunohistoqu-mico con anticuerpos frente a prote-na S100, ki67, p53, bcl-2 y C-erb-2,con los siguientes resultados:

Protena S100: positivo intensoen clulas sustentaculares que ro-dean los grupos de clulas tumorales.

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Fig. 2. Captacin en PET sobre suprarrenal

derecha.


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Ki67: positivo 7% T; P53: negati-

vo. Bcl-2: positivo focal citoplasmti-co. C-erb-2: positivo granular cito-plasmtico.

Evolucin

En las revisiones posteriores elpaciente se encontr asintomtico,habiendo desaparecido los episodios

de dolor abdominal. Bioqumicamentese normalizaron las cifras de cateco-laminas en sangre como metanefrinasen orina. Se realiz estudio de proton-cogn RET en clulas linfomononu-cleadas mediante amplificacin porreaccin en cadena de la polimeras(PCR). Se estudiaron los exones8,10,11,13,14,15 y 16 del encognRET localizado en cromosoma10q11.2. Se observaron polimorfis-mos en exon 13 y 15 mientras que elexon 11 mostraba un cambio desecuencia de aminocido en el codn691 no descrita en la base de HumanGene Mutation Database sin conocersu trascendencia funcional.

DISCUSIN

El estudio de masas suprarrenalesdebe constar tanto de determinacio-nes analticas de funcin suprarrenalcomo de pruebas de imagen y estu-dio de extensin1.

Clnicamente al diagnstico los

pacientes pueden presentar sntomasinespecficos como el dolor abdomi-nal y cursar con formas oligosintom-ticas como el caso presentado, lo quereafirma la necesidad de hacer unprotocolo funcional en los incidenta-lomas adrenales.

El PET 18FDG valora la actividadtumoral mediante el consumo de

metabolitos como la glucosa. Entumores desdiferenciados y metsta-sis aporta informacin de la actividaddel tumor y de la presencia de mets-tasis mejor que otras tcnicas comoel rastreo con 131I metayodobencil-guanidina (MIBG), que continua sien-do la tcnica de eleccin. Asimismo,PET con 6-(18F)-fluorodopamina

puede aportar informacin extra en elestudio de metstasis de lesionesproductoras de noradrenalina.

Mediante esta tcnica se realizaun estudio corporal total disminuyen-do la exposicin a radiacin y conuna mayor resolucin. Adems, per-miten obtener los resultados en unmenor espacio de tiempo y no preci-

sa de bloqueo previo de la glndulatiroides2-4.

Es importante realizar estudiogentico de acuerdo con las posiblesrepercusiones que puede tener unamutacin sobre el resto de la familia.

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Glndulas adrenales1


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1. Bravo EL. Evolving con-cepts in the pathophy-siology, diagnosis andtreatment of pheochro-mocytoma. EndorineReviews. 1994; 15 (3):356-68.

2. Iliar I, Yu J, Carrasqui-llo J, et al. Superiority

of 6 (18 F) Fluorodo-pamine positron emi-

sion tomography ver-sus 131 I metaiodo-benzylguanidina scinti-graphy pheochromocy-toma. JCEM. 2003; 28:4083-7.

3. Karen P, Linehan WM,Eisenhofer G, et al.Recent advances in

genetics, dignosis, lo-calitation and teatment

of pheochromocytoma.Annals of Internal medi-cine. 2001; 134; (315):329.

4. Ilias I, Pacak K. Currentapproches and recom-mended algorith for thediagnostic localizationof pheochromocytoma.

JCEM. 2004; 89 (2):479-91.

BIBLIOGRAFA


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P. de Diego Garca, A. Barragn Angulo,D. lvarez Ballano, M. C. Zapata Adiego

Servicio de Endocrinologa y NutricinHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIN

J. Playn UsnMdico Adjunto y Tutor de Residentes

Dolor agudoen fosa renal derecha

CASO CLNICO

Anamnesis

Presentamos el caso de un varnde 32 aos que, encontrndose pre-

viamente bien, acude a Urgencias denuestro hospital por dolor lumbarbilateral de tipo clico de aparicinbrusca al levantarse de la cama,de gran intensidad y de 2 o 3 das deevolucin, que se hizo ms intenso enregin lumbar derecha y posterior-mente se traslad a hipocondrioderecho irradindose a axila; el dolor

aumentaba con la inspiracin y conlos movimientos. El paciente no refe-ra ninguna otra sintomatologa acom-paante. Fue diagnosticado de pro-bable clico nefrtico y tratado conanalgesia habitual siendo dado dealta. Dichas molestias persistieronvarios das y posteriormente continucon dolores abdominales punzantesal flexionar el abdomen de forma oca-sional.

Los antecedentes personales delpaciente son: albail, sin alergiasmedicamentosas conocidas, fumadorde 20 cigarrillos al da, sin hbito en-lico. El embarazo y el parto fueronnormales y, aunque no disponemos

de los datos concretos, el peso y latalla al nacimiento segn la madreeran normales. La lactancia maternatuvo una duracin de aproximada-mente un ao, pero el pediatra reco-mend suspenderla dado que el lac-tante se encontraba en percentilesaltos tanto de talla como de peso.Hasta los cinco aos siempre fue ms

alto y robusto que sus coetneos,entre los cinco y diez aos presentel estirn puberal con la consi-guiente ganancia estatural y aumen-to del desarrollo de la masa muscu-lar. A partir de los 11 o 12 aos elpaciente presentaba talla menor a suscoetneos.

Como nico antecedente patolgi-co refera trombosis hemorroidal conprolapso de la mucosa rectal interve-


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nida quirrgicamente haca aproxima-

damente diez meses.En los antecedente familiares rela-

taba: padre con hipertensin arterialque sufri accidente cerebrovasculara los 65 aos, madre sana sin antece-dentes patolgicos de inters, herma-na de 33 aos con enfermedad deGraves-Bassedow, hermana de 27 aossana e hijo de dos aos sano.

Exploracin fsica

La exploracin fsica puso demanifiesto los siguientes datos:

Peso 70,500 kg; talla 1,62 m;ndice de masa corporal (IMC) 26,8kg/m2; eupneico a 12 respiracionespor minuto (rpm); frecuencia cardiaca

a 78 pulsaciones por minuto (ppm) ytemperatura axilar de 36,6C. La ten-sin arterial era de 110/70 mmHg.

En la inspeccin nos encontra-mos a un paciente consciente yorientado, normohidratado, conhiperpigmentacin de las zonasexpuestas al sol y encas. No sepalp bocio ni adenopatas. Ruidos

cardiacos rtmicos a 78 ppm, sinsoplos en la auscultacin cardiaca ynormoventilacin en ambos campospulmonares en la auscultacin pul-monar. El abdomen se encontrabablando, depresible, no doloroso a lapalpacin, sin palparse masas, hepa-tomegalia ni esplenomegalia, no pre-sentaba signos de irritacin peritoneal(signo de Blumberg negativo), manio-bra de Murphy negativa, peristaltismo

presente. La puopercusin renal

bilateral fue negativa. No encontra-mos edemas en extremidades inferio-res y los pulsos pedios y tibiales pos-teriores estaban presentes.


Para descartar posible litiasisrenoureteral se le practic una eco-

grafa abdominal que mostraba hga-do, vas biliares, pncreas, bazo yriones sin alteraciones; en zonasuprarrenal derecha se visualiza unamasa bien delimitada de 57 x 35 mm,slida, algo heterognea, con algnrea hipoecoica en su interior. Comolos hallazgos ecogrficos eran suges-tivos de patologa suprarrenal, se le

realiz una tomografa computadori-zada (TC) en la que se apreciaba unamasa de 35 x 20 mm en glndulaadrenal derecha, slida, de contornosbien definidos, que se realza perifri-camente tras la inyeccin de contras-te (fig. 1).

Por dicho hallazgo fue ingresadoen nuestro Servicio para el estudiode los aspectos claves en el trata-miento de estas masas: por unaparte, determinar su naturaleza o,por lo menos, descartar malignidad,y por otra, descartar produccinhormonal patolgica:

Analtica de sangre: hemogra-ma, bioqumica (sodio 138 mEq/l;potasio 4,5 mEq/l) y coagulacincompatibles con la normalidad.

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Analtica de orina: sedimento

compatible con la normalidad. Orina de 24 horas: creatinina,

sodio, potasio y protenas normales. El electrocardiograma y la radio-

grafa de trax y abdomen no eranpatolgicos.

Estudio hormonal:

Aldosterona en suero: 240 pg/ml

(7,5-300). Actividad de renina plasmticaen decbito: 2,10 ng/ml/h (0,2-2,8).

Corticotropina (ACTH) plasmti-ca: 519 pg/ml (10-52).

Cortisol basal: 11,55 g/dl (10-30).

Catecolaminas libres en orina:110,4 mg/24 h (0-275).

Metanefrinas en orina: 384,8mg/24 h (0-1.000).

cido vanilmandlico en orina:2,62 mg/24 h (0-5).

Sulfato de deshidroepiandroste-rona: 3,62 g/ml (0,9-3,6).

Prueba de Nuggent (supresincon 1 mg de dexametasona lanoche anterior): a la maana

siguiente cortisol plasmticomenor de 1 g/dl (suprime).

17-hidroxiprogesterona: 15 g/dl(0,5-2,5).

Los datos anteriores confirman lapresencia de insuficiencia suprarrenalprimaria por dficit de 21-hidroxilasa;no obstante, ante la ausencia de sin-tomatologa de insuficiencia suprarre-nal se practic una prueba de ACTH

con 250 g intravenosos de anlogo

sinttico que nos reafirmaron el diag-nstico:

Cortisol basal 10,95 g/dl; a los30 min 10,2 g/dl; y a los 60 min 10,9

g/dl. 17-hidroxiprogesterona (17-OHP)

basal 18 g/dl, a los 30 min 38 g/dl;

y a los 60 min 34 g/dl.Se realiz una segunda TC de con-

trol que puso de manifiesto una signi-ficativa disminucin de la imagen visi-ble en el control anterior, persistiendo

una morfologa nodular. Esta disminu-cin de tamao, junto con la clnica,orient hacia el diagnstico de hemo-

rragia intranodular.

Diagnstico

Ndulo suprarrenal derecho con

hemorragia aguda intranodular.

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Glndulas adrenales1

Fig. 1. TC que muestra masa suprarrenal dere-cha de 35 x 20 mm.


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Hiperplasia suprarrenal congnita

virilizante simple por dficit de 21-hidroxilasa.

Tratamiento

Prednisona 5 mg, un comprimidoen desayuno y medio comprimido encena, y se dieron instrucciones decmo aumentar la dosis de corticoi-

des ante situaciones de fiebre, estrso enfermedad grave.

Evolucin

El paciente no presentaba previo aldiagnstico astenia, nuseas, vmi-tos, prdida de peso ni ningn otrosntoma de insuficiencia suprarrenal,y no se objetiv ningn cambio ni

mejora de la calidad de vida delpaciente tras el tratamiento esteroi-deo.

DISCUSIN

La hiperplasia suprarrenal congni-ta incluye los trastornos hereditariosde la sntesis suprarrenal del cortisol.

El dficit de 21-hidroxilasa es la formams frecuente y se puede categorizaren las formas clsica (1/15.000) y noclsica (1/1.000). La forma clsicatiene dos variantes: perdedora salina(75%) y virilizante simple (25%)1. Enla forma virilizante simple la baja inci-dencia sumada a la gran variabilidadgentica descrita en estos pacientes,la diferente intensidad de la deficien-cia enzimtica y el amplio espectro de

expresiones fenotpicas de la enfer-

medad hace poco probable el diag-nstico.

No hay criterios claros sobre el tipode estudio a realizar ante una masasuprarrenal. La mayora de autoresaconsejan el algoritmo que se adjunta(fig. 2)2; no obstante, hay otros queincluyen la deteccin sistemtica dela insuficiencia suprarrenal y la deter-

minacin de 17-OHP3, aunque estono estara del todo justificado en vistade la infrecuencia de la hiperplasiasuprarrenal congnita, por lo queparecera ms adecuado reservarlopara aquellos pacientes con clnicasospechosa o con adenomas bilate-rales4. La inclusin de la 17-OHP ennuestro protocolo facilit el diagnsti-

co, dado que si la clnica era sugesti-va, sta la obtuvimos al reinterrogar ala madre una vez recibido el datoanaltico.

En cuanto a la decisin terapeuti-ca, tratamiento quirrgico o no, sibien la mayora de los algoritmos sebasan en el tamao de la lesin, latendencia actual es realizar una TC y

una resonancia magntica (RM) y siambas orientan a benignidad no serecomienda intervencin. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) tienevarios inconvenientes: a) es costosapuesto que se tiene que realizar concontrol ecogrfico o TC, b) no estexenta de morbilidad, y c) la diferen-cia entre adenoma y carcinoma adre-nal no siempre est clara en el estu-dio citolgico.

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Algunos estudios apoyan la hip-tesis de que los adenomas de lacorteza suprarrenal se deben areas de tejido hiperplsico, en cuya

patogenia la hipersecrecin deACTH parece jugar un papel impor-tante. Por otra parte, otras investiga-ciones sugieren que los tumoresadrenales de pacientes con hiper-plasia suprarrenal congnita son ensu mayora adenomas silentes, y la

transformacin maligna es extrema-damente improbable. En conclusin,tumores adrenales de pacientes conhiperplasia suprarrenal congnita no

deberan ser extirpados; y a la inver-sa, en pacientes con masas supra-rrenales debera hacerse una detec-cin sistemtica de hiperplasiasuprarrenal congnita para evitarintervenciones quirrgicas innece-sarias.

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Glndulas adrenales1

FuncionanteNo funcionante

MASA SUPRARRENAL

Pruebas funcionales:

- Metanefrinas y catecolaminas libres en orina

- Prueba de supresin con 1 mg de dexametasona

- Si hipertensin arterial: potasio y aldosterona/actividad renina plasmtica

Pruebas de imagen (TC y/o RM) Ciruga

Sospecha de benignidadSospecha de malignidad - Buscar neoplasia

maligna primaria

extraadrenal

- Considerar biopsia

percutneaTamao de lesin

Menor de 4 cm4-6 cm Mayor de 6 cm

Ciruga

Seguimiento:

- Prueba de imagen a los 6-12 meses

- Control pruebas funcionales 1 vez al ao

Fig. 2. Recomendaciones para el manejo prctico de la masa suprarrenal.


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1. Labarta JI, Bello E, Fer-nndez A, Mayayo E.Hiperplasia suprarrenalcongnita: diagnstico,tratamiento y evolucin alargo plazo. EndocrinolNutr. 2004; 51 (6): 359-73.

2. Mansmann G, Lau J,Balk E, Rothberg M,

Miyachi Y, BornsteinSR. The ClinicallyInapparent AdrenalMass: Update in Diag-nosis and Manage-ment. Endocr Rev.2004; 25 (2): 309-40.

3. Cook DM, Loriaux DL.The incidental Adrenal

Mass. Endocrinol. 1996;6 (1): 4-9.

4. Young WF. Manage-ment approaches toadrenal incidentalomas.Edocrinol Metab ClinNorth Am. 2000; 29:159-85.

BIBLIOGRAFA


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A. Sebastin Ochoa, R. Reyes Garca,P. Rozas Moreno, M. Varsavsky

Servicio de Endocrinologa y NutricinHospital Clnico San Cecilio. Granada

SUPERVISIN

D. Fernndez-GarcaFacultativo Especialista de rea

Hipertensiny embarazo

CASO CLNICO

Introduccin

El diagnstico de hipertensinarterial (HTA) durante el embarazo es

poco frecuente. Los diagnsticosdiferenciales varan dependiendo delmomento de aparicin. As, en lasltimas etapas del embarazo, es lapreeclampsia la enfermedad ms pre-valente; sin embargo, la aparicin enel primer y segundo trimestres delembarazo hacen necesario el diag-nstico diferencial con otras causas

de hipertensin secundarias.El feocromocitoma es una causarelativamente frecuente de hiperten-sin secundaria. Se trata de un tumorde clulas cromafines, localizado fun-damentalmente en la mdula adrenal.Sin embargo, la asociacin de feocro-mocitoma y embarazo es muy pocofrecuente. Aunque su incidencia esdifcil de determinar, se han descritoms de 200 casos en la bibliografa.

El diagnstico antes del parto esde relevancia debido a las gravescomplicaciones que se producen y sumal pronstico tanto para la madrecomo para el feto. Se estima que lamortalidad materna es del 2%, espe-

cialmente en las 72 h postparto, ade-ms el riesgo de muerte fetal en elparto puede ser de hasta el 56%,dependiendo de las series. Casitodas las pacientes embarazadas confeocromocitoma tienen sntomas ysignos similares a los encontrados enlas pacientes no embarazadas, inclu-yendo hipertensin, cefalea, palpita-

ciones, vmitos, frecuentemente pre-sentados de manera paroxstica. Sinembargo, su semejanza con la pree-clampsia y su baja prevalencia dificul-ta su diagnstico.

El diagnstico debe confirmarsecon la medicin de las catecolaminasy metanefrinas en orina de 24 h. Lasituacin de embarazo no interfiere ensu determinacin. Los niveles plas-mticos pueden realizarse, aunque


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son ms caros y complicados. Para

localizar el tumor, la resonancia mag-ntica (RM) es el mtodo ms eficaz yseguro para la localizacin del tumordurante el embarazo, pudindoseusar los ultrasonidos como segundaopcin. La tomografa computadori-zada (TC) tiene una aplicacin restrin-gida debido a la irradiacin fetal.

Anamnesis

Mujer de 30 aos, gestante de 16semanas, primigesta, que acuderemitida desde Atencin Primariapor HTA de reciente diagnstico ydifcil control a pesar de dosis altasde alfabloqueantes. Como antece-dente personal de inters presenthace un ao una miopericarditis

aguda fulminante, con shock cardio-gnico que requiri asistencia respi-ratoria, as como baln de contra-pulsacin intraartica, y tabaquismomoderado. Antecedentes familiaressin inters. La paciente refiri cefa-lea de predominio occipital de seismeses de evolucin coincidiendocon subidas tensionales que se

acompaaban de cuadro de palpita-ciones, sensacin de opresin tor-cica, palidez y sudoracin profusacon una frecuencia aproximada deuna vez por semana.

Exploracin fsica

Anodina, exceptuando soplo car-diaco eyectivo polifocal, ms evidenteen foco mitral.


Hematoqumica normal. Electro-cardiograma con signos de sobrecar-ga izquierda. Microalbuminuria enorina de 24 h negativa.

Ante la sospecha de hipertensinsecundaria, se solicitaron las siguien-tes pruebas:

Catecolaminas plasmticas: adre-nalina 1.776 pg/ml (valores denormalidad entre 50-171 pg/ml);noradrenalina 733 pg/ml (valor denormalidad 30-132 pg/ml).

Catecolaminas en orina: nora-drenalina 70; dopamina 181 g/24 h (ambas normales); adrenali-na 177 g/24 h (valor normalhasta 18 g/24 h).

Metanefrinas en orina: metanefri-na 2.557 g/24 h (normal entre52-341 g/24 h) y normetanefrina1.001 g/24 h (valor normal entre88-444 g/24 h); cido homovan-lico 3,8 mg/24 h (valores norma-les 2,0-9,0 g/24 h); cido vanil-mandlico 5,2 mg/24 h (valoresnormales 3,3-6,5 mg/24 h).

Resto analtica hormonal normal:cortisol urinario libre (CLU), aldostero-na, renina y hormonas tiroideas.

Ecodoppler de arterias renalesdentro de la normalidad.

Ante la sospecha de feocromoci-toma se solicita RM: imagen sospe-chosa de lesin focal en adrenalizquierda de aproximadamente 3 cmcon densidad en rango partes blan-

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das muy sugerente de adenoma. Alta

seal en T2 (fig. 1) y secuencias SPIRy baja en T1 en fase y fuera de fase(fig. 2).

Evolucin

Tras la confirmacin de feocromo-citoma unilateral izquierdo, la pacien-te es informada de los riesgos de suembarazo a pesar de lo cual decidecontinuarlo. Tras determinacinambulatoria de tensin arterial (TA),(TA media 160/110 mmHg) se iniciatratamiendo con doxazosina 1 mg,1 comprimido/da, sin referir nuevosepisodios de crisis hipertensivas.Estudio Holter de TA durante 24 h trasinicio de tratamiento fue normal.

Se hizo un seguimiento interdisci-

plinario por parte de los Servicios deUrologa, Ginecologa, Cardiologa yEndocrinologa. La paciente perma-neci en todo momento asintomtica,y se decidi ciruga en la semana 21de gestacin a fin de minimizar lascomplicaciones tanto maternas comofetales.

Preoperatoriamente se inici trata-

miento con fenoxibenzamina 10 mg/12 h que requiri aumento de dosispara control de la TA y se asoci propa-nolol para el control de la taquicardia.

Se realiz una suprarrenalectomaizquierda, sin complicaciones mayo-res durante la intervencin. Lapaciente durante el postoperatorio semantuvo asintomtica, con buen con-trol tensional sin necesidad de trata-miento posterior.

El informe anatomopatolgico evi-denci la presencia de un ndulomarrn parduzco de 3,3 x 2,5 x 3,3 cm,rodeado de cpsula lisa dentro de laadrenal extirpada que microscpica-

31

Glndulas adrenales1

Fig. 1. Corte coronal de RM donde se apreciatumoracin de 3 cm en suprarrenal izquier-da con la tpica hiperintensidad en T2.

Fig. 2. Corte axial RM. Se aprecia tumoracin de3 cm con densidad homognea en T1.


19/271

mente reflejaba la existencia de una

proliferacin de clulas semejantes alas de la mdula adrenal, con estromamuy poco celular y altamente vascu-lar. En el tumor no se observaron sig-nos de malignidad, tales como lainvasin capsular.

En las siguientes revisiones porparte del Servicio de Endocrinologa yUrologa, la paciente se encuentra

asintomtica, con bioqumica yhemograma normales, confirmndoseadems la reseccin completa bio-qumicamente.

A continuacin se le hizo segui-miento del embarazo por parte deGinecologa.

El resto del embarazo tuvo unaevolucin favorable con parto natural

en la semana 38, y sin complicacio-nes. La paciente y el nio se encuen-tran en la actualidad sanos.

DISCUSIN

El tratamiento definitivo del feocro-mocitoma es quirrgico, previo blo-queo alfaadrenrgico (con fenoxiben-

zamina o prazosina), que no tienen

efectos nocivos sobre el feto. El usode betabloqueantes implica un segui-miento estrecho del feto ya que sehan descrito retardos en el crecimien-to uterino, hipoglucemias, bradicar-dias, depresin respiratoria y muertefetal. Aparentemente no tiene efectosteratognicos.

El momento de la ciruga depender

de la edad gestacional en el momentodel diagnstico, el control de la hiper-tensin y la accesibilidad al tumor.

Algunos autores recomiendan la inter-vencin quirrgica antes de la semana24 ya que se minimizan as las compli-caciones maternas y en el feto. Des-pus de la semana 24 el acceso altero se complica por su tamao;entonces, cuando el feto haya conse-guido la madurez suficiente, se haceuna exploracin abdominal y extirpa-cin del tumor y cesrea. Sin embar-go, existen estudios que se contradi-cen en cuando al porcentaje de morta-lidad en parto vaginal frente a cesrea.En definitiva el tratamiento ha de serindividualizado.

32


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33

Glndulas adrenales1

1. Dugas G, Fuller J, SinghS, Watson J. Pheochro-mocytoma and preg-nancy: a case report andreview of anestheticmanagement. Can J

Anaesth. 2004; 51 (2):134-8.

2. Kariya N, Nishi S,

Hosono Y, Hamaoka N,Nishikawa K, Asada A.Cesarean section at 28weeks gestation with

resection of pheochro-mocytoma: periopera-tive antihypertensivemanagement. J Clin

Anesth. 2005; 17 (4):296-9.

3. Launay-Mignot P,Roueff S, Tropeano AI,Thaunat O, Plouin PF.

Endocrine hyperten-sion in pregnancy. AnnEndocrinol. 2002; 63(5): 476-9.

4. Mannelli M, BemporadD. Diagnosis and mana-gement of pheochro-mocytoma during preg-nancy. J EndocrinolInvest. 2002; 25 (6):567-71.

5. Miller C, Elkas JC. Con-servative management

of extra-adrenal pheoch-romocytoma during preg-nancy. Obstet Gynecol.2005; 106 (4): 868.

BIBLIOGRAFA


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35

R. Reyes Garca, P. Rozas Moreno, I. Luque Fernndez


SUPERVISIN

M. Quesada CharnecoMdico Adjunto

Las aparienciasengaan

CASO CLNICO

Anamnesis

Se trata de un paciente de 56 aosde edad, sin antecedentes patolgi-cos de inters salvo un neumotrax

bilateral intervenido hace varios aoscon resolucin completa. Por partepaterna existan antecedentes de dia-betes mellitus tipo 2.

Acude al Servicio de Urgencias porun cuadro de cefalea holocranealintensa aguda, junto con nuseas yvmitos, que relacionaba con unasituacin de estrs.

En los meses precedentes referapoliuria sin polidipsia, discreta prdi-da ponderal no cuantificada y fre-cuentes palpitaciones en situacionesde tensin emocional.

Exploracin fsica

La exploracin fsica a su llegada alServicio de Urgencias se calific comonormal, especialmente desde el punto

de vista neurolgico, salvo el descubri-miento de un ndulo de unos 2 cm,situado en la lnea media del cuello.

La tensin arterial (TA) era de130/80 mmHg, la frecuencia cardiacade 120 lpm, el peso de 61 kg parauna talla de 1,65 m (IMC 22,4 kg/m2).


Servicio de Urgencias

La analtica puso de manifiestohiperglucemia franca (422 mg/dl) connormalidad del resto de los parme-tros hematoqumicos, salvo el pH

arterial que fue de 7,27. Se realiz una tomografa com-putadorizada (TC) craneal que fuenormal.

El cuadro fue interpretado comouna cetoacidosis diabtica y tratadocon medidas de hidratacin e insuli-noterapia endovenosa.

El paciente fue ingresado en elServicio de Endocrinologa para com-pletar estudio y tratamiento.


23/271

Servicio de Endocrinologa

En sala el paciente se encontrabaestabilizado, con un aceptable con-trol glucmico con dosis progresiva-mente menores de insulina hasta lle-gar a su suspensin. Las tensionesarteriales se mantuvieron normalesdurante todo su ingreso.

Los diversos estudios analticos

fueron normales, destacando por suimportancia diagnstica la hemoglo-bina A1c (HbA1c) 5,4%, anticuerposantigadolinio (anti-GAD) negativos,tirotropina (TSH) 1,36 mUI/ml; ppti-do C 3,2 ng/ml; insulinemia basal5,7 y de 23,2 mU/ml a los 6 min trasprueba de reserva pancretica.

Se solicit gammagrafa tiroidea

compatible con la normalidad y pun-cin-aspiracin con aguja f ina(PAAF) de la masa cervical informa-da como quiste epidrmico de inclu-sin.

La sintomatologa del paciente(especialmente las cefaleas y palpi-taciones), la rpida normalizacinglucmica al tratamiento, los valores

normales de HbA1c y de la pruebade glucagn hicieron sospechar enuna causa secundaria de la diabe-tes, y en concreto en la posibilidadde una hipersecrecin catecolami-nrgica. Se cuantificaron las con-centraciones de diversas catecola-minas urinarias a saber: adrenalina38 mg/24 h (0-20 mg/24 h); noradre-nalina 43,2 mg/24 h (0-105 mg/24 h);dopamina 129,8 mg/24 h (0-450

mg/24 h); metanefrina 1.100 mg/24

h (0-300 mg/24 h) y normetanefrinas626 mg/24 h (0-350 mg/24 h) queconfirmaron la sospecha diagns-tica.

Finalmente se complet el estudiocon la cuantificacin de paratormonaintacta y calcitonina srica (ambasdentro de la normalidad), as comoTC suprarrenal (ndulo de 2,5 x 2,5

sobre suprarrenal izquierda) (fig. 1), ygammagrafa con metayodobencil-guanidina (MIBG) (captacin sobresuprarrenal izquierda compatible confeocromocitoma) (fig. 2).

El paciente fue intervenido (supra-rrenalectoma izquierda) sin complica-ciones y el estudio anatomopatolgi-co confirm el diagnstico.

Diagnstico

Feocromocitoma suprarrenalizquierdo.

Diabetes secundaria a hiperse-crecin catecolaminrgica.

Tratamiento

Hipoglucemiantes: a su ingresoen Urgencias precis tratamientoinsulnico endovenoso que tras estabi-lizacin pas a ser subcutnea (insuli-na regular e insulina NPH), a dosisprogresivamente menores hasta sususpensin por hipoglucemias y susti-tucin por antidiabticos orales (gli-mepirida 1 mg/da) al alta.

Preparacin preoperatoria parala suprarrenalectoma: se efectu

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24/271

alfabloqueo con doxazosina a dosis

de 4 mg/24 h.

Evolucin

El paciente se encontr asintomti-co en las sucesivas revisiones post-quirrgicas efectuadas y en trata-miento diettico de forma exclusiva.La HbA1c es


25/271

puesta positiva a la prueba de reserva

pancretica obligaron a replantearseel diagnstico de debut de una diabe-tes mellitus tipo 1, haciendo obligadala investigacin de causas secunda-rias de la misma.

No podemos descartar que elpaciente tuviera crisis hipertensivas(aunque las cefaleas pudieran ser unamanifestacin de la misma), a pesar

de que durante su ingreso las medi-das tensionales se mantuvieron den-tro de la normalidad. No obstante, enciertas situaciones el feocromocitomapuede no cursar con hipertensin5.

Adems, como factor de confusin, laexistencia de una masa cervical obli-g a descartar una neoplasia tiroideay por tanto un posible sndrome de

neoplasia mltiple tipo 2A, finalmente

descartada.Los sntomas clsicos del feocro-

mocitoma (cefalea episdica, taqui-cardia y sudoracin) fueron en nues-tro caso los datos claves para el ade-cuado diagnstico.

En conclusin, el feocromocitomapuede asociarse a diversos grados dealteracin hidrocarbonada. Su diag-

nstico debe sospecharse e investi-garse, especialmente ante la presen-cia de algunos de sus sntomas clsi-cos. Adems, subrayar que la visinintegral de los signos, sntomas ypruebas complementarias de nues-tros pacientes siempre ser esencialpara su correcto diagnstico y trata-miento.

38

1. Turnbull DM, JohnstonDG, Albert i KGMM,Hall R. Hormonal andmetabolic studies in apatient with pheochro-mocytoma. J Clin En-docrinol Metab. 1980;51: 930-3.

2. La Batide-Alanore A,Chatellier G, Plouin PF.Diabetes as a marker ofpheocromocytoma inhypertensive patients. J

Hypertension. 2003; 21(9): 1703-7.

3. Wiesner T D, Bluher M,Windgassen M, PaschkeR. Improvement of insu-lin sensivity after adrena-lectomy in patients withpheochromocytoma. JClin Endocrinol Metab.2003; 88 (8): 3632-6.

4. Ishii C, Inoue K, NegishiK, Tane N, Awata T,Katayama S. Diabetic

ketoacidosis in a case ofpheochromocytoma. Dia-betes Res Clin Pract.2001; 54 (2):137-42.

5. Pomares FJ, Canas R,Rodrguez JM, Hernn-dez AM, Parrilla P, TebarFJ. Differences betweensporadic and multipleendocrine neoplasia type2A pheochromocytoma.Clin Endocrinol (Oxf).1998; 48 (2):195-200.

BIBLIOGRAFA


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39

M. Palma Moya, R. Reyes Garca,I. Luque Fernndez, C. Tenorio Jimnez


SUPERVISIN

M. Quesada CharnecoMdico Adjunto

Doctor,tengo palpitaciones

y me sube la tensin

CASO CLNICO

Anamnesis

Varn de 33 aos, con anteceden-tes personales de hipertensin arte-rial (HTA) desde hace dos aos,

bebedor de seis tazas de caf y unlitro de coca cola al da, sin trata-miento farmacolgico hasta hace dosmeses, que comenz a tomar ateno-lol 50 mg/da, tras presentar clnicade palpitaciones; no ha conseguidobuen control de la tensin arterial(TA). El paciente ingresa a cargo deEndocrinologa, tras presentar crisishipertensiva (TA 210/110), motivo porel cual acudi al Servicio de Urgen-cias del hospital; fue tratado concaptopril sublingual. Clnica paroxsti-ca de palpitaciones, sudoracin ycefalea, sin relacin con la ingesta,durante los ltimos meses; nerviosis-mo; no prdida de peso. En la fami-lia, sin antecedentes de inters salvouna ta y un primo intervenidos porpatologa tiroidea.

Exploracin fsica

Sobrepeso (ndice de masa corpo-

ral [IMC] 27 kg/m2), permetro abdo-

minal menor de 102 cm, TA 156/84

mmHg, y frecuencia cardiaca 87 lpm.En cuello no se palpa bocio ni adeno-

patas, auscultacin cardiorrespirato-ria y de pulsos carotdeos normal, no

lesiones mucocutneas, no fenotipo

marfanoide. No exoftalmos.


La hematoqumica general (glu-

cosa, funcin renal, Na, K, etc.), la

radiografa de trax y el electrocardio-grama (ECG) sin hallazgos patolgi-cos.

Catecolaminas en orina: adrenali-

na 20,5 mg/24 h; noradrenalina 2901

mg/24 h; dopamina 765 g/24 h; HVA

7,2 y VMA 17,4 mg/24 h. Estos resul-

tados fueron verificados con una

nueva determinacin. Nuestro labora-torio no nos permite medir catecola-


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minas en sangre ni metanefrinas enorina.

Tomografa computadorizada

(TC) toracoabdominal con contrasteoral, sin contraste intravenoso (i.v.)(fig. 1): dos lesiones nodulares una encada suprarrenal, en el lado derechode unos 2 x 2,5 cm de aspectohomogneo y bien definida, y lalesin de la glndula suprarrenalizquierda de unos 2,5 x 3 cm, quepresenta un rea hipodensa excntri-

ca, compatible con rea de necrosis.No otras lesiones retroperitoneales.Hgado con esteatosis grasa focal,pncreas, va biliar, bazo y riones sinlesiones focales. (En nuestro hospitalno se dispone de resonancia magn-tica [RM].)

Tirotropina (TSH) 0,01 IU/ml;tiroxina (FT4) 2,8 ng/dl; anticuerposanti-TPO y anti-Tg negativos; TSInegativos; calcitonina 2018 pg/ml,

calcio y fsforo en rango de la norma-

lidad. En un mes el paciente seencontraba eutiroideo, con dosis bajade metimazol (10 mg/da).

Fondo de ojo: sin hallazgos signi-ficativos.

Ecografa cervical: tiroides detamao normal; no adenopatas.

Juicio diagnstico

Feocromocitoma, hipertiroidismoclnico. Dada la edad del paciente y laexistencia de un feocromocitomabilateral, podramos estar ante algunode los sndromes hereditarios, y noante un feocromocitoma espordico.Un 75% de los feocromocitomas sonespordicos. Las mutaciones en lalnea germinal en RET, VHL, SDHB y

SDHD engloban aproximadamente el25% que son hereditarios1. Aproxi-madamente un 5-15% de los pacien-tes que presentan un feocromocitomaaparentemente espordico acabandiagnosticndose de alguno de estossndromes hereditarios, por mutacinde novo; la elevacin de la calcitoninasrica hace sospechar la posibilidad

de hiperplasia de clulas C en el con-texto de una neoplasia endocrinamltiple tipo 2 (MEN 2). La frecuenciacon la que se originan mutaciones enRET de novo, en la lnea germinal esdel 50% en MEN 2B y de 5-9% enMEN 2A. En la tabla I se incluyenaquellos sndromes hereditarios quecursan con feocromocitomas, otrasneoplasias asociadas, otras caracte-rsticas clnicas de cada uno de ellos

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Fig. 1. TC toracoabdominal con contraste oralsin contraste intravenoso: feocromoci-toma bilateral.


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41

Glndulas adrenales1

TABLA I.Sndromes hereditarios asociados con feocromocitomas

Sndromehereditario

MEN 22A2B

Von Hippel-Lindautipo 2

Neurofibromatosis

tipo 1

Sndrome de PGL

4 (paraganglioma4)

Sndrome dePGL1

(paraganglioma 1)

Neoplasiasendocrinasasociadas

CMT (95%)Feocromocitoma

(50%)Hiperparatiroidismo(15% en 2A y 0%

en 2B)

Feocromocitomas(en el 20-80% de

los vHL)

Feocromocitomas

(1%)

Feocromocitomas

paragangliomas

Feocromocitomasparagangliomas

Neono endocrinas

2B: neuromasmucosos.

Carcinoma renalde clulas claras(70%).

Hemangioblastomaen SNC y retina.

T. de islotes pan-creticos.

Hemangiomas.

Neurofibromas, glio-

mas pticos, ndu-los de Lisch (en iris).

Tumores vasculares

benignos en cabezay cuello, tumores deglomus carotdeo.

Tumores vascularesbenignos en cabezay cuello, tumores deglomus carotdeo.

Otrasmanifestaciones

2A:E. de Hirschprung.Lquen cutneo ami-loide.

2B: > 90% presen-

tan: fenotipo marfa-noide, ganglioneuro-matosis intestinal.

Quistes y cistoadeno-mas en rin, pncre-as, epiddimo, pul-monares.

En el 50% de pacien-tes slo una manifes-tacin.

Al menos dos de los

siguientes criterios:manchas caf conleche en la piel (6 o +),neurofibromas, pecasen zonas no fotoex-puestas, gliomas pti-cos, ndulos de Lisch(en iris), alteracionesesquelticas (escolio-sis, piernas arqueadas)o historia familiar deneurofibromas.

Gen

implicado

Protonco-gn RET(10q11.2)

VHL(3p25-26)

NF1

(17q11.2)

SDHB

(succinatodeshidroge-

nasa

subunidad

B) 1p35-36

SDHD(succinatodeshidro-genasa

subunidadD) 11q22-

23


29/271

y el gen implicado (patrn de herencia

autonmico dominante). La mutacinde SDHD en feocromocitomas espo-rdicos es bastante rara, por lo quese recomienda su estudio en casosde historia familiar, pacientes meno-res de 35 aos que presenten enfer-medad multifocal o extraadrenal.

Tratamiento y evolucin

En primer lugar, hay que prepararal paciente para la suprarrenalectomabilateral, tras la cual precisar trata-miento sustitutivo. La preparacin sehizo con dosis crecientes de fenoxi-benzamina (bloqueo alfaadrenrgico)hasta controlar la TA (70 mg/da). Elpaciente no precis posteriormentebetabloqueantes. Durante la interven-

cin no fue preciso utilizar fentolami-na, por no presentar crisis hipertensi-va y/o taquicardia. Posteriormente, elpaciente pas a sala de reanimacincon dosis de 100 mg i.v. de hidroalte-sona cada 8 h, dosis que fue redu-ciendose escalonadamente en dasulteriores hasta pasar a la va oral(v.o.) hidroaltesona 20:2 comprimi-

dos repartidos a lo largo del da(1;1/2;1/2). Aunque el control tensio-nal fue difcil en los primeros das (enrelacin con el nivel de catecolaminascirculante), posteriormente se sus-pendi la medicacin antihipertensi-va. Al mes de la ciruga se haban nor-malizado los niveles de catecolami-nas en orina: adrenalina 5,5 g/24 h,noradrenalina 55,0 g/24 h y dopemi-na 227,0 g/24 h. La anatoma pato-

lgica fue de feocromocitomas supra-

rrenales derecho e izquierdo.En un segundo tiempo se practic

tiroidectoma total y biopsia de gln-dula paratiroides con autotransplanteen msculo esternocleidomastoideo.Los niveles de calcio postquirrgicosse mantuvieron en rango de normali-dad. La anatoma patolgica informde clulas C en el lmite de la normali-

dad, y hallazgos caractersticos deenfermedad de Graves-Basedow(hiperplasia folicular difusa, y focos detiroiditis linfocitaria, cambios involuti-vos post-tratamiento). Tejido paratiroi-deo normal. El recuento de clulas Cno deja de ser una aproximacin diag-nstica; hoy da el diagnstico delMEN 2 se basa en el estudio genticodel protoncogn RET. Los niveles sri-cos de calcitonina se normalizaronpostiroidectoma (49,2 pg/ml), y elpaciente inici tratamiento con levoti-roxina v.o. La tincin para calcitoninafue negativa en ambos feocromocito-mas, lo cual parece indicar que la ele-vacin de los niveles de calcitoninadependa directamente del tejido tiroi-deo.

Estudio gentico

Recientemente hemos recibido elresultado del estudio del protoncognRET mediante secuenciacin directade los exones 10, 11, 13 y 14, habien-do sido negativo.

No obstante existen algunas cau-sas de falsos negativos que hay queconsiderar. Queda pendiente comple-

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Glndulas adrenales1

tar estudio gentico: el gen RET tiene

21 exones. En la base de datos de laUniversidad de Gales, The HumanGene Mutation Database, se encuen-tra una detallada relacin de mutacio-nes detectadas en familias MEN 2(http://www.hgmd.cf.ac.uk/hgmd0.html). Se detecta mutacin en RET enel 96% de las familias con MEN 2.Por lo general se localizan en los exo-

nes 10 (codones 609, 611, 618, y620: el 15% de pacientes con MEN2), 11(codn 634: ms del 80% de lasmutaciones del RET en el MEN 2, yms del 50% de los pacientes conMEN 2A), 13 (768, 790, 791), 14 (804).Las mutaciones en los exones 15(883, 891) o 16 (918) se asocian conel MEN 2B o carcinoma medular detiroides familiar2. Por otra parte, faltacompletar estudio, solicitando estudiodel gen VHL, dado que el feocromoci-toma podra tratarse de la nica mani-festacin del sndrome de Von Hip-pel-Lindau. Adems hay que solicitarel estudio de SDHD y SDHB.

DISCUSIN

En este paciente, podramos des-cartar con garantas que no estemosante un caso de MEN 2? Puede que

la calcitonina se eleve hasta esos

niveles como consecuencia de unatiroiditis o de una enfermedad de Gra-ves? Respondiendo a la primera pre-gunta, el estudio del RET se hace apartir de muestra de sangre perifrica,buscando en los exones 10, 11, 13,14, 15 y 16 amplificando por reaccinen cadena de la polimerasa (PCR)cada exn y aplicando posteriormen-

te una tcnica de deteccin de muta-ciones puntuales, como por ejemplo,secuenciacin. Si no se ha encontra-do mutacin y no existe historia fami-liar de MEN 2, se considera un casoespordico. Si no se ha encontradopero existe historia familiar se debeanalizar el resto del gen. En nuestropaciente no se han analizado los exo-nes 15 y 16, lo cual, segn lo expues-to anteriormente, es necesario antesde excluir un MEN. Respondiendo ala segunda cuestin, en algunospacientes con tiroiditis linfocitaria cr-nica o en tumores tiroideos no CMTpuede existir hiperplasia de clulas Creactiva que se acompae en un 20%de los casos de hipercalcitoninemia3.Revisando la bibliografa mdica no

hemos encontrado evidencias dehipercalcitoninemia en relacin con laenfermedad de Graves.


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44

1. McWhinney S, Geta-chew B, Binkley P, Pecz-kowska M, Januszewicz

A, Neumann H, et al .Intronic Single Nucleoti-de Polymorphisms in theRET Protooncogene Are

Associated with a Sub-set of Apparently Spora-

dic Pheochromocytomaand May Modulate Ageof Onset. JCEM. 2003;88 (10): 4911-6.

2. Bernab MJ, CarbonellP. Gentica de MEN 2.Diagnstico gentico.En: Tbar FJ, RodrguezJM. Neoplasias Endo-

crinas Mltiples. Edika-med; 2004.

3. Saint-Andre JP, Guye-tant S. Non-neoplas-tic hypercalcitonine-mia. Pathological ana-tomy. Ann Endocrinol.1996; 57 (1): 23-6.

BIBLIOGRAFA


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45

L. Cotovad Bellas, C. Snchez Ragnarsson,B. Torres Torres, A. Herrero Ruiz

Servicio de Endocrinologa y NutricinHospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

SUPERVISIN

F. Daz CadrnigaJefe de Servicio

Feocromocitoma

CASO CLNICO

Anamnesis

Mujer de 20 aos de edad queacude al Servicio de Urgencias porcuadro de dolor abdominal acompa-ado de vmitos y sudoracin.

Como nico antecedente de inte-rs presenta el diagnstico de buli-mia nerviosa sin tratamiento farma-colgico.

En la anamnesis la paciente refiereclnica de mareos, sudoracin y taqui-cardia de seis meses de evolucin,motivo por el cual acudi al Serviciode Urgencias de otro hospital un mes

antes, presentando en ese momentouna cifra de tensin arterial (TA) de145/85 mmHg con exploracin fsicay estudios complementarios bsicossin alteraciones (electrocardiograma[ECG] y analtica), siendo dada de altacon el diagnstico de crisis de ansie-dad.

Consulta nuevamente al presentarun cuadro de inicio brusco de dolorabdominal localizado en hipocondrio

derecho, vmitos, sudoracin profusae hipotensin. Entre los estudios reali-zados destaca una tomografa compu-tadorizada (TC) abdominal donde seobjetiva unamasa suprarrenal derechade 6,2 cm de dimetro mayor que pre-senta reas de sangrado peritumoral eintratumoral. Tras este hallazgo fue

valorada por el Servicio de Urologaque recomienda la realizacin de unaarteriografa para decidir la actitud aseguir. Durante la misma la pacientepresenta crisis hipertensiva con shockcardiovascular y edema agudo de pul-

mn que requiri ingreso en UVI. A las24 h del ingreso se produce unapara-da cardiorrespiratoria precisando

soporte hemodinmico y drogas vaso-activas. En el momento de desentubara la paciente se objetiva hemiparesiaderecha de etiloga isqumica y sesolicita valoracin por nuestro Servicio.

Exploracin fsica

Peso 61,5 kg; talla 158,5 cm; ndicede masa corporal (IMC) 24 kg/m2; TA101/60 mmHg; temperatura 36,5C.


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Cuello: no presenta bocio ni ade-

nopatas. Auscultacin cardiaca: ruidos

cardiacos rtmicos a 82 lpm. Nosoplos.

Auscultacin pulmonar: murmullovesicular conservado, sin ruidossobreaadidos.

Abdomen: blando, depresible, nodoloroso a la palpacin. No se palpan

masas ni visceromegalias. Peristalsispresente.

Miembros inferiores: no edemas.Pedios positivos. Hoffman negativo.

Exploracin neurolgica: cons-ciente, orientado y colaborador, disar-tria. Hemiparesia derecha de predo-minio braquial. Resto sin alteraciones.


Hemograma: hemoglobina 11,6g/dl; hematocrito 35%; volumen cor-puscular medio (VCM) 94 fl; leucoci-tos 7.830/ml (69% neutrfilos, 18%leucocitos); plaquetas 423.000/ml.

Velocidad de sedimentacin glo-bular (VSG) 1 hora: 40 mm.

Bioqumica: gammaglutamil-transferasa (GGT) 48 U/l; lctico des-hidrogenasa (LDH) 505 U/l; lipoprote-na de alta densidad (HDL) 30 mg/dl.Resto de parmetros bioqumicoshabituales incluyendo glucemia, fun-cin renal, iones, lpidos y transami-nasas en lmites normales.

Sistemtico y sedimento deorina: normal.

Coagulacin bsica: normal.

Ecocardiograma: ventrculo

izquierdo de dimensiones y funcinsistlica normales. Fraccin de eyec-cin del 60%. Hipertrofia leve deparedes ventriculares. No presentaanomalas valvulares.

TC abdominal: masa suprarrenalderecha de 6,2 cm de dimetromayor que presenta reas en su

interior de distinta densidad com-patible con la existenca de ungran sangrado. El resto del estu-dio sin alteraciones (fig. 1).

Catecolaminas y metanefrinas enorina: adrenalina 327 g/24 h(1,7-22,5 g/24 h); noradrenalina321 g/24 h (12,1-85,5 g/24 h);dopamina 268,4 g/24 (190,0-450,0 g/24 h); metanefrina

3.990 g/24 h (52,0-341,0 g/24h); normetanefrina 769 g/24(88,0-444,0 g/24 h); VAMA 21mg/24 h (1,8-6,7 mg/24 h); cido-5- hidroxiindolactico 6,6 g/24 h(0-6,2 g/24 h).

Diagnstico

Feocromocitoma unilateral.El diagnstico se basa en la obje-tivacin de valores supranormalesde catecolaminas y/o sus metaboli-tos en sangre o en orina. Es impor-tante conocer que existen mltiplessustancias que interfieren en sudeterminacin debido a la estimula-cin de la secrecin, por lo que sedebe suspender todo tipo de medi-cacin en el momento de la realiza-

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cin de los estudios. Aunque existe

controversia acerca de cual es elmejor mtodo diagnstico, sepuede decir que la demostracindel aumento de la produccin decatecolaminas constituye el diag-nstico definitivo, ya sea por la ele-vacin de catecolaminas o metane-frinas en sangre o en orina1. Enraras ocasiones es preciso realizar

pruebas farmacolgicas como sonla estimulacin por glucagn o laprueba de supresin con clonidina2.

El diagnstico de localizacin serealiza habitualmente con TC oresonancia magntica (RM), ya queambas tcnicas tienen una alta sen-sibilidad (98% y 100%, respectiva-mente), aunque slo ofrecen una

especificidad del 70% y el 67%,respectivamente. Es importantedestacar que en las imgenes deRM en T2 los feocromocitomas sue-len mostrar una seal bri l lantecaracterstica. La tcnica ms preci-sa para localizar el feocromocitomaes la gammagrafa con metayodo-bencilguanidina (MIBG). Esta prue-

ba tiene un valor predictivo positivosuperior a la TC o RM y est indica-da en pacientes con pruebas bio-qumicas anmalas sin localizacincon TC o RM1.

En este caso se objetiv la pre-sencia de catecolaminas y metanefri-nas elevadas en orina de 24 h y lalocalizacin se realiz con TC, nosiendo necesario la realizacin dems estudios.

Tratamiento

El tratamiento definitivo del feocro-mocitoma es la extirpacin quirrgicadel mismo, preferiblemente por valaparoscpica, dado que presentanmenor nmero de complicaciones;para ello es preciso que el tumor seamenor de 5-6 cm.

Previamente es preciso controlarlos efectos de la estimulacin adre-nrgica, principalmente la hiperten-sin arterial (HTA), frecuencia cardia-ca y el dficit de volumen. Para ellose utilizan inicialmente sustancias

al fabloqueantes. El frmaco msusado es la fenoxibenzamina, queproduce un bloqueo no competitivoy no selectivo del receptor. Se debeiniciar el tratamiento con dosis bajas(10 mg/12 h) que se ir aumentandocada 3-4 das hasta controlar lascifras de TA o aparezcan efectos

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Glndulas adrenales1

Fig. 1. TC abdominal donde se objetiva masasuprarrenal derecha de 48,2 x 54,3 cm.


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secundarios como la hipotensin

ortosttica, taquicardia refleja oextrasstoles ventriculares frecuen-tes1. En el caso de la aparicin deestos sntomas sera necesario laasociacin de betabloqueantes,siendo el propanolol a dosis de 10mg/6-8 h (40- 240 mg/da) el frma-co ms utilizado. Otros frmacos deeste grupo son: atenolol (100

mg/da), bisoprolol (10-20 mg/da),labetalol (100-400 mg/da), carvedi-lol (12,45-50 mg/da), metoprolol(50-200 mg/da) y celiprolol (200-400mg/da)3.

Para evitar la taquicardia refleja sepueden utilizar antagonistas selecti-vos del receptor1 como el prazosnutilizado a dosis de 1 mg/8 h incre-

mentando diariamente hasta 12mg/da y doxazosina en dosis de 2 a8 mg/da, aunque con este ltimosuele ser necesario asociar betablo-queantes2.

Otros frmacos utilizados son losbloqueadores de los canales de calcio

que son tiles en pacientes habitual-mente normotensos que presentan

crisis hipertensivas ocasionales yaque no provocan hipotensin ortost-tica y pueden prevenir la miocarditis ylos vasoespasmos coronarios. Sepueden utilizar solos o asociados conalfabloqueantes, obtenindose mejo-res resultados en asociacin. En elcaso del nifedipino la dosis habitualsera de 30 o 90 mg/da, el diltiazemde 200 a 600 mg/da y el verapamilode 180-540 mg/da1,2.

Lametirosina es un inhibidor espe-

cfico de la sntesis de catecolaminasque est indicado cuando los anterio-res no son efectivos o no se toleran.Su dosis inicial es de 500 mg que sepuede incrementar hasta un mximode 4 g/da.

El tratamiento de las crisis hiper-tensivas se realiza habitualmente conFentolamina o nitropusiato. La fento-

lamina el un alfabloqueante y seadministra 5-15 mg en bolo o 0,5-1mg/min en infusin. El nitropusiato encambio es un vasodilatador cuyadosis es 0,3-10 g/kg/min y es el fr-maco ms utilizado.

Evolucin

La paciente, tras la confirmacin

analtica de la presencia de catecola-minas elevadas, se diagnostic defeocromocitoma y se inici tratamien-to alfabloqueante con fenoxibenzami-

na con dosis progresivas hasta lograrel control de TA y catecolaminas,siendo la dosis final de 20 mg/12 h.Dado que presentaba una frecuenciacardiaca normal no fue preciso esta-

blecer betabloqueo. En la interven-cin se practic unasuprarrenalecto-ma derecha con exresis de la masayuxtaadrenal por va laparoscpicasin complicaciones durante la inter-vencin ni en el postoperatorio.Durante el seguimiento realizadomantiene cifras de catecolaminasplasmticas y urinarias en lmites nor-males, y tanto la TC abdominal comoen la gammagrafia con 131I-MIBG son

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normales. Con respecto al problema

neurolgico, en la actualidad presentanicamente una ligera paresia resi-dual en mano derecha.

Pruebas complementariasdurante el seguimiento

Catecolaminas en orina de 24horas a tratamiento con fenoxibenza-mina: adrenalina 52,5 g/24 h; nora-drenalina 48,3 g/24 h; dopamina325,8 g/24 h.

Catecolaminas y metanefrinas enorina de 24 horas tras suprarrenalec-toma derecha: adrenalina 17 g/24 h;noradrenalina 18,3 g/24 h; dopamina155,0 g/24 h; metanifrina 70,6 g/24 h;normetanefrina 68,3 g/24 h.

Catecolaminas plasmticas:

noradrenalina 134 pg/ml (135-300g/24 h); adrenalina 18 pg/ml (20-60g/24 h); dopamina 8 pg/ml (10-150g/24 h).

Bioqumica: sin alteraciones. Anatoma patolgica: suprarrenal

derecha de 7 x 1,5 cm que presentauna masa redondeada de coloracingriscea y consistencia semifirme de

6 x 5 x 4 cm. En los cortes se observauna gran formacin qustica, que con-tiene un material hemorrgico deaspecto necrtico. Microscpicamen-te se observa una neoformacin com-puesta por clulas de ncleos gran-des, irregulares, nuclolo prominentey citoplasma amplio, granular, basof-lico, aunque en ocasiones es claro.

A su vez, presenta amplias reas dehemorragia y necrosis; en la zona

perifrica se observan restos de gln-

dula suprarrenal. Todo ello compatiblecon feocromocitoma suprarrenal.

TC abdominal: se observan clipsmetlicos a nivel de la fosa suprarre-nal derecha, donde en la actualidadno se ven masas ni colecciones. Laglndula suprarrenal izquierda no pre-senta alteraciones morfolgicas.

Gammagrafia con 131I- MIBG: no

se objetivan captaciones patolgicas.

DISCUSIN

El feocromocitoma es un tumorproductor de catecolaminas que seorigina en las clulas cromafines dela mdula suprarrenal. Las manifes-taciones clnicas son muy variables,siendo la HTA, tanto sostenida como

paroxstica, el signo clnico ms fre-cuentemente encontrado (90% delos pacientes)3. En el caso de estapaciente destaca su modo de pre-sentacin en forma de necrosishemorrgica del feocromocitoma,que es una forma rara aunque exis-ten casos descritos en la bibliografay se manifiestan como dolor abdo-

minal con shock cardiognico4, locual se asemeja a este caso. La dis-cusin radica en la posibilidad deque haya sido la arteriografa eldesencadenante del cuadro cardio-pulmonar, ya que al tratarse de unaprueba diagnstica invasiva podrahaber provocado una descarga decatecolaminas y con ello la crisishipertensiva y el shock. En general,se desaconseja la realizacin de

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Glndulas adrenales1


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maniobras invasivas en estos

pacientes hasta la realizacin delbloqueo completo por la posibilidadde crisis hipertensivas, estando des-critas durante la realizacin de arte-

riografas5, aunque no nos podemos

olvidar de que antes de la aparicinde la TC el diagnstico de localiza-cin de estos tumores se realizabamediante esta tcnica de imagen.

1. Delgado E, Botas P.Feocromocitoma. RevEsp End Nutr. 2005; 52(6): 309-21.

2. Pyers-Roberts. Phae-ochromocytoma- recentprogress in its mana-gement . Br J Ana-

esth. 2001; 86 (4 ) :594-51.

3. Bravo EL. Pheochro-mocytoma: new con-cepts and future trends.Kidney Int. 1991; 40:544-56.

4. Mohamed HA, AldakarMO, Habib N. Cardioge-nic shock due to acute

hemorrhagic necrosis ofa pheochromocytoma: a

case report and review ofthe literature. Can J Car-diol. 2003; 19 (5): 573-6.

5. Lamarque JL, Bruel JM,Lpez P, Michel JL,Rouanet JP, Senac JP,et al. Complications ofadrenal angiography.

Sem Hop. 1980; 8-15;56 (5-6): 283-6.

BIBLIOGRAFA


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M. J. Iglesias Fernndez, E. Outeirio Blanco,A. Vidal Casariego, J. A. Castro Pieiro

Servicio EndocrinologaComplejo Hospitalario Juan Canalejo. A Corua

SUPERVISIN

A. Soto Gonzlez1, O. Vidal Vzquez2

1Mdico Adjunto, 2Jefe de Servicio

Hipertensin arteriale hipopotasemia

CASO CLNICO

Anamnesis

Se trata de un varn de 32 aos

que ingresa por intoxicacin etlicaobservndose durante el ingresocifras elevadas de hipertensin arte-rial (HTA) e hipopotasemia difcil decorregir a pesar de tratamiento consuplementos orales y parenterales depotasio, por lo que se remite al Servi-cio de Endocrinologa.

Antecedentes personales

No alergias medicamentosasconocidas.

Hipertensin arterial. Fumador de un paquete al da,

bebedor de fin de semana. No refiere otros antecedentes

mdicos ni quirrgicos. No tratamientos habituales.

Antecedentes familiares

Patologa tiroidea ni tumoral. No historia de hipertensin arterial. No historia de cncer.

Exploracin fsica

En la exploracin slo destaca lapresencia de HTA, siendo el resto dela exploracin normal.

Tensin arterial (TA) 160/100;temperatura 36C; talla 1,70 m; peso71 kg.

Cabeza y cuello: no ingurgitacinvenosa yugular, ausencia de bocio yadenopatas, cartidas laten simtri-cas sin soplos.

Auscultacin cardiopulmonar: rt-mica sin soplos, murmullo vesicularconservado.

Abdomen: sin alteraciones. Extremidades inferiores: sin alte-

raciones. Piel: sin alteraciones.


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Pruebas complementarias (tabla I)

Las pruebas complementariasmuestran:

Analtica: sin alteraciones aexcepcin de un potasio (K) de 2,7mEq/l, siendo el hemograma, la coa-gulacin, funcin renal y heptica,perfil lipdico, sodio, calcio, cloro, fs-

foro, magnesio normales. Orina:

Sodio 48 mEq/l; sodio/24 h 52mEq/da.

Potasio 34 mEq/l; potasio/24 h44 mEq/da.

Aclaramiento de creatinina 59ml/min.

Proteinuria 0,2 g/24 h. Catecolaminas en orina 24 horas

normales.

Actividad renina plasmtica: < 0,2ng/ml/h.

Aldosterona en suero: 418 pg/ml.

Hormonas: tirotropina (TSH),

testosterona total, deshidroepian-drosterona-S (DHEA-S), androsten-diona, cortisol sanguneo y en orinade 24 h normales.

Prueba de sobrecarga de sal(dieta rica en sal durante tres das trasnormalizar los niveles de potasio):

Aldosterona sangunea: 399 g/ml(no suprimida).

Aldosterona en orina de 24 h:56,2 g/24 h.

Aclaramiento de creatinina:78,5 mg/dl.

Sodio urinario: 252 mEq/24 h. Potasio urinario: 144 mEq/24 h.

Pruebas de imagen:

En la ecografa abdominal no se

observaron alteraciones. Angiorresonancia renal: masa

suprarrenal derecha de 36 mm.

Diagnstico

Hiperaldosteronismo primariosecundario a adenoma suprarrenalproductor de aldosterona.

Tratamiento y evolucin

Dieta baja en sal, antihipertensivosy suplementos de potasio.

Actualmente el paciente se encuen-tra en lista de espera de ciruga.

DISCUSIN

Se trata de un paciente de 32 aosque presenta una clnica de hiper-

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Evaluacin inicial

- Analtica general: potasio 2,7 mEq/l.- Iones en orina: 144 mEq/24 h.- Actividad renina plasmtica: < 0,2 ng/ml/h- Aldosterona plasmtica: 418 pg/ml.

Tras sobrecarga salina

- Aldosterona sangunea no suprimida:399 pg/ml.

- Aldosterona urinaria: 56,2 g/24 h.

TABLA I.


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Glndulas adrenales1

tensin arterial e hipopotasemia en

el contexto de una eliminacin uri-naria de potasio elevada lo quesugiere que la actividad mineralo-corticoidea est aumentada, elcociente aldosterona/ARP fue > 25por lo que se sospecha que puedatratarse de un hiperaldosteronismoprimario que se confirma con laausencia de supresin de la aldoste-

rona tras la prueba de sobrecargade sal. Las pruebas de imagenmuestran que se trata de un adeno-ma suprarrenal. Las catecolaminas yel cortisol urinario de 24 h descarta-ron otras causas de hipertensinsecundaria y potencialmente cura-bles.

El hiperaldosteronismo primario

es la causa endocrina ms frecuente dehipertensin arterial y la segunda de hi-pertensin arterial curable. Su fre-

cuencia en la poblacin hipertensaes de 0,05-0,2%.

El adenoma productor de aldoste-rona es la causa ms frecuente dehiperaldosteronismo primario (65-88%) (fig. 1), suelen ser menores de 2

cm, benignos, estar rodeados de unacpsula y compuestos por clulassimilares a las de la capa fascicular.

Fig. 1. Causas de hiperaldosteronismo pri-

mario.

1. Aguil era Hurta do,Recasens Sala. Hipo

e hipermineralocorti-cismos. En: Moreno

Esteban. Manual delResidente en Endocri-

nologa y Nutricin.575-92.

2. Williams. Tratado deEndocrinologa. 10. ed.

Saunders, 2004.

BIBLIOGRAFA


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J. P. Surez Llanos

Servicio de Endocrinologa y NutricinHospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

SUPERVISIN

J. Salmern de DiegoMdico Adjunto

Sndrome de Cushingsecundario a tumor ectpico

secretor de corticotropina

CASO CLNICO

Anamnesis

Varn de 32 aos de edad, quecomienza hace aproximadamenteun ao con cuadro de polidipsia,poliuria, aumento progresivo de

peso y aparicin de estras rojo-vinosas en trax y abdomen. Aestos sntomas se suman de formaprogresiva dorsalgia e intensa debi-lidad muscular, especialmente encintura plvica y extremidades infe-riores. Junto con estos sntomas sele objetiva hipertensin arterial(HTA).

En marzo 2005 en su Centro deSalud, le encuentran cortisol y corti-cotropina (ACTH) sricos elevados,siendo posteriormente remitido anuestro Servicio para estudio etiopa-tognico.

Exploracin fsica

Al ingreso presentaba ligerahiperpigmentacin cutnea generali-

zada, con mucosas de coloracinnormal.

Obesidad (peso 86 kg; talla 165cm; ndice de masa corporal [IMC]31,6) con evidente distribucin centr-peta del panculo adiposo, cara conaspecto de luna llena y acmulograso a nivel posterior del cuello.

Estras anchas de color rojo-vinosoen ambas regiones pectorales, flan-cos del abdomen y cara interna deraz de brazos y muslos.

La auscultacin cardiopulmonarera normal, con 90 latidos rtmicospor minuto y tensin arterial (TA) de150/90 mmHg. A la palpacin abdo-minal no se observaban masas ni

organomegalias. Extremidades inferiores despro-porcionadamente delgadas en rela-cin con el tronco. Acusada debilidadmuscular, puesta de manifiestoespontneamente por la gran dificul-tad para alcanzar la bipedestacindesde el decbito o sentado. No ede-mas ni signos de trombosis venosaprofunda (TVP), y pulsos perifricospalpables.


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En la analtica general al ingresopresentaba: hematologa normal. Glu-cosa 135 mg/dl; hemoglobina A1C(HbA1C) 5,8%; creatinina 0,8 mg/dl;Na+ 147 mmol/l; K+ persistentementedisminuido con valores de 1,8-2,2mmol/l; transaminasa glutmico-oxa-lactica (GOT), transaminasa glutmi-

co-pirvica (GPT), gammaglutamil-transferasa (G-GT), colemia total yfosfatasa alcalina (FA) normales. Perfillipdico normal.

En el estudio hormonal en condi-ciones basales presentaba, cortisollibre urinario 6.246 g/24 h (valoresnormales [VN] 20-100 g/24 h). Corti-sol plasmtico a las 9,00 h 37,9 g/dl

(VN 5-25 g/dl) y ACTH de 289 pg/ml(VN 15-52 pg/ml). 17-hidroxiprogeste-rona 1,9 ng/ml (VN: 0,1-1,5 ng/ml).Sulfato de deshidroepiandrosterona(DHEA-S) 281 g/dl (VN 120-420 g/dl).

Androstenediona 4,8 ng/ml (VN 0,3-3,1 ng/ml). Testosterona total 1,2ng/ml (VN 2,7-8,3 ng/ml). Tiroxina (T4)libre 0,8 ng/dl (VN 0,8-2 ng/dl), tirotro-

pina (TSH) 0,06 Ul/ml (VN 0,5-4,5UI/ml). Tras supresin dbil con 1 mg de

dexametasona (DXM) el cortisol plas-mtico era mayor de 50 g/dl y la

ACTH de 268 pg/ml. Prueba de supresin fuerte con

DXM (8 mg/d durante dos das): corti-sol plasmtico basal 66,1 g/dl, y trasDXM 55,1 g/dl; ACTH basal 305pg/ml, tras DXM 194 pg/ml.

ACTH basal y tras estmulo con

corticoliberina (CRH) durante catete-rismo selectivo de senos petrososinferiores:

Basal 5 10 15 30Seno petroso derecho 385 435 430 456 434Seno petroso izquierdo 399 402 420 416 445Gradientecentral/perifrico 1:1 1.4:1

Radiografa de trax AP y L: sin

alteraciones significativas. Resonancia magntica (RM)

hipofisaria con gadolinio (GAD): sinalteraciones compatibles con microa-denoma hipofisario.

Tomografa computadorizada(TC) toracoabdominal: ndulo deaproximadamente 8 mm en lbulopulmonar inferior derecho, mal defini-

do y de caractersticas inespecficas,sin alteraciones a otros niveles.

Octreoscn toracoabdominal: sinimgenes patolgicas.

Tomografa por emisin de posi-trones (PET)-TC toracoabdominal: sevisualiza lesion nodular de aproxima-damente 1,1 cm de dimetro mximo,de localizacin parahiliar, que no

muestra incremento metablico signi-ficativo de 18F-FDG. TC toracoabdominal con multi-

cortes de 0,5 cm: ndulo en lbulopulmonar derecho de unos 8 mm dedimetro (fig. 1).

En el estudio anatomopatolgicomacroscpico del lbulo pulmonarinferior derecho se observ unaestructura vascular y bronquial nor-mal, identificndose una lesin nica,

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bien delimitada de 1,3 cm de dime-

tro cuyo estudio histolgico demostrla existencia de una proliferacin epi-telial de estirpe neuroendocrina, conncleos redondeados e isomorfos,con cromatina regular y citoplasmagranular eosinfilo, no observandoreas de necrosis, ni invasin vascu-lar, siendo el parnquima pulmonaradyacente normal. El estudio de los

ganglios linfticos resecados nodemostr fenmenos de coloniza-cin. El diagnstico anatomopatolgi-co definitivo fue de tumor carcinoidepulmonar tpico que respeta los mr-genes quirrgicos de reseccin.

Durante la intervencin se llev acabo una toma de sangre de la venapulmonar inferior que drenaba eltumor, antes y despus de la ligadurade todas las ramas venosas del lbu-lo inferior derecho, observndoseunos valores de ACTH de 779 pg/ml y246 pg/ml, respectivamente.

Evolucin

Desde el ingreso el paciente per-maneci hemodinmicamente estable

con tratamiento hipotensor e hiperpo-tasmico, mantenindose asimismoafebril. Present glucemias controla-das mediante tratamiento insulnico.

El paciente present sntomas psi-cticos que en opinin del Servicio dePsiquiatra fueron catalogados comoepisodio maniaco secundario alhipercortisolismo, indicando trata-miento con clonazepam y quetiapina,con lo que mejor el cuadro.

Ante los datos analticos y pruebas

de imagen realizadas, y con el diag-nostico previo de sndrome de Cus-hing secundario a secrecin ectpicade ACTH por tumor pulmonar enlbulo inferior derecho, fue remitido alServicio de Ciruga Torcica donde sele realiz lobectoma inferior derecha,previo tratamiento con ketoconazol.

Tres das despus de la interven-cin presentaba una concentracinplasmtica de ACTH de 15 pg/ml, ycortisol de 20 g/ml, mantenindoseen controles posteriores en nivelesnormales.

Se produce una disminucin pro-gresiva de las necesidades de insuli-na hasta suspenderla, junto con lasupresin del tratamiento hipotensore hiperpotasmico. Desaparece asi-mismo su cuadro psiquitrico, no pre-

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Glndulas adrenales1

Fig. 1. Se observa ndulo de 8 mm de dime-tro en lbulo inferior derecho en TCmulticorte de 0,5 cm de grosor.


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cisando psicofrmacos. El paciente

permanece con un buen estadogeneral desde entonces.

Diagnstico

Sndrome de Cushing secundario atumor ectpico (tumor carcinoide tpi-co) secretor de ACTH en lbulo pul-monar inferior derecho (T1N0M0).

Tratamiento

Desde el ingreso y durante el tiem-po que permaneci en estudio, fuetratado con enalapril, insulina y suple-mentos de potasio, con lo que secontrol su hipertensin, hipergluce-mia e hipopotasemia.

Para su cuadro maniaco, los psi-

quiatras trataron al paciente con que-tiapina y clonazepam, mejorando lossntomas psicticos.

Se le extirp el tumor pulmonarcomo tratamiento definitivo mediantelobectoma inferior derecha y linfade-nectoma mediastnica, sin necesidadde quimioterapia o radioterapia dadosu estadio T1N0M0.

DISCUSIN

Alrededor del 10% de los pacien-tes con sndrome de Cushing sondiagnosticados de tumor ectpicosecretor de ACTH, aunque ste sueleser infradiagnosticado, siendo proba-blemente la segunda causa ms fre-cuente tras la enfermedad de Cus-hing (tabla I)1.

Se trata de tumores situados

fuera de la hipfisis que secretanpptidos derivados de la proopio-melanocortina (POMC). Alrededorde dos tercios de ellos asientan enel pulmn, bien como tumor carcio-noide o como tumor de clulaspequeas, pudiendo ser tambin deorigen gastrointestinal2, feocromoci-toma, etc.3.

Una vez confirmado el sndromeclnica y analticamente, es necesa-

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1. Endgeno

ACTH dependiente

Adenoma hipofisario secretor deACTH Secrecin ectpica de ACTH Secrecin ectpica de CRH

No dependiente de ACTH

Adenoma suprarrenal Carcinoma suprarrenal Hiperplasia nodular pigmentada Enfermedad macronodular idio-

ptica

2. Exgeno

Administracin de ACTH Administracin de glucocorticoides

3. Pseudo-Cushing

Depresin Alcoholismo Embarazo Estrs Anorexia nerviosa, etc.

TABLA I.Etiologa del sndrome de Cushing


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rio realizar un diagnstico diferen-

cial. Dada la ausencia de respuestade los tumores ectpicos de ACTHa la CRH y a la DXM, no se producerespuesta del eje en las distintaspruebas dinmicas. Este hecho,

junto con pruebas de imagen corpo-rales, orienta hacia el diagnstico.Una prueba muy sensible y especfi-

ca es la cateterizacin de senos

petrosos inferiores, debiendo ser elgradiente de ACTH central-perifricomenor a 1,5:14,5.

En cuanto al tratamiento, si noexisten metstasis, la extirpacin deltumor puede ser suficiente para solu-cionar el cuadro definitivamente,teniendo buen pronstico.

59

Glndulas adrenales1

1. Beauregard C, DicksteinG, Lacroix A. Classic

and recent etiologies ofCushings syndrome:diagnosis and therapy.Treat. Endocrinology.2002; 1 (2): 79-92.

2. Uecker JM, Janzow MT,et al. A Case of CushingSyndrome Secondaryto Ectopic Adrenocorti-cotropic Hormone Pro-

ducing Carcinoid of theDuodenum. The Ameri-

can Surgeon May.2005; 71 (5): 445-7.

3. Tresguerres J, AguilarBentez de Lugo E,Devesa Mgica J, More-no Esteban B, et al. Tra-tado de EndocrinologaBsica y Clnica. 2000;1073-4.

4. Newell-Price J, TrainerP, Besser M, Gross-man, et al. The diagno-

sis and differentialdiagnosis of Cushings

syndrome and pseu-do-Cushings states.

Endocrine Reviews.1998; 19(5): 647-72.

5. Liu C, Lo JC, DowdCF, Willson CB, et al.Cavernous and infe-r ior petrosal s inussampling in the eva-luation of ACTH-de-pendent Cushingssyndrome. Clin Endo-

crinology (Oxf). 2004;61 (4): 478-88.

BIBLIOGRAFA


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A. Lizarraga Zufiaurre, A. Cadenas Gonzlez,A. Ruiz Molina, N. Egaa Zunzunegi

Servicio de EndocrinologaHospital de Basurto. Bilbao

SUPERVISIN

M. Paja Fano

Mdico Adjunto

Hipercortisolismo ACTHdependiente, asociado con

panhipopituitarismotumoral

CASO CLNICO

Anamnesis

Motivo de consulta: alteracindel comportamiento y de la marcha.

Antecedentes personales: varn de

63 aos. Fumador importante y exbebedor severo. Hipercolesterolemiasin tratamiento farmacolgico. TBCsea hace 30 aos, que recibi trata-miento completo.

Enfermedad actual: desde haceun mes su familia observa alteracio-nes del comportamiento y la memo-ria, durante la ultima semana lo

encuentra bradipsquico, con latero-pulsin izquierda a la marcha y urgen-cia urinaria. No poliuria ni polidipsia.No otra sintomatologa ni estigmaendocrinolgico, excepto piel atrfi-ca.

Exploracin fsica

Tensin arterial (TA) 163/93; tempe-ratura 35,7C; frecuencia cardiaca (FC)

63 latidos por minuto; saturacin deoxgeno (SatO2) 93%.

Consciente, orientado en tiempo,no en espacio, bien nutrido (ndice demasa corporal [IMC] 24 kg/m2 ),hidratado y perfundido. Piel ligera-mente atrfica.

No estras ni hematomas. Eup-neico y afebril. No bocio palpable.

No hallazgos exploratorios entrax y abdomen.

Exploracin neurolgica: parlisisfacial izquierda con desviacin conju-gada de la mirada hacia la izquierda.Con prdida campimtrica por con-frontacin sin signos de hemianopsia

bitemporal definido. Agnosia visualizquierda.

Prdida de fuerza en extremida-des izquierdas. Marcha y coordina-cin no valorables.


(Hallazgos patolgicos). Anlisis:transaminasa glutmico-pirvica(GPT) 335 U/l; transaminasa glutmi-


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Glndulas adrenales1

El paciente sigui tratamiento sin-

tomtico y soporte endocrinolgicocon levotiroxina durante un mes, trasel cual fallece.

Diagnstico

Hipercortisolismo no suprimibleACTH dependiente sin fenotipo Cus-hing.

Presumible produccin ectpicade ACTH no suprimible con dosisaltas de dexametasona por probableOat Cell pulmonar productor de

ACTH. Hipotiroidismo central, hipogona-

dismo central y dficit de somatotro-pina (GH) por dao hipotalmicometastsico simultneo.

DISCUSIN

El exceso de glucocorticoide ejer-ce un efecto inhibidor sobre la secre-cin hormonal antihipofisaria, produ-ciendo un cierto grado de hipopituita-rismo funcional. En nuestro pacienteel tumor, presumiblemente un carci-noma pulmonar de clulas pequeas,

originaba un hipercortisolismo ACTHdependiente a la par que un hipopitui-tarismo por metstasis tumoral infun-dibular. Esta combinacin se explicapor la produccin ectpica de ACTHen el tumor que no pudo desafortuna-

damente demostrarse. El tumor OatCelles la causa ms frecuente deproduccin ectpica de ACTH, juntocon los carcinoides bronquiales (elcurso clnico de estos ltimos esindolente y conlleva un sndrome deCushing tpico). La posibilidad deltumor de clulas pequeas se refuer-za por el sexo, la edad y el tabaquis-mo del paciente. No se pudo alcanzarun diagnstico anatomopatolgico alno disponer de tejido tumoral parainmunohistoqumica de ACTH quehubiera ilustrado de forma completa

el caso. En cualquier caso considera-mos la asociacin del hipopituitaris-mo con el hipercortisolismo unacuriosidad que ilustra las posibilida-des diagnsticas de un adecuadoestudio hormonal.

Fig. 2. TC toracoabdominal: aumento de tama-o de ambas suprarrenales.


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1. Ectopic ACTH Syndro-me. Wajchenberg BL,Mendonca B, LibermanB, Adelaide M J. SteroidBiochem Mol Biol.1995.

2. Tratado de Endocrino-loga. Williams, LarsenKronenberg, Melmed,Polonsky. Captulo 8(208). 10 Edicin.Saunders; 2004.

3. Tratado de Endocrinolo-ga. Williams, LarsenKronenberg, Melmed,Polonsky. Captulo 40(1984-1986). 10 Edi-cin. Saunders; 2003.

BIBLIOGRAFA


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3 Gnadas


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S. Aznar Rodrguez, P. Revert Marrah,

S. Martnez Fuster, N. Arias Mendoza

Servicio de Endocrinologa y NutricinHospital General Universitario de Alicante (HGUA). Alicante

SUPERVISIN

E. Boix Carreo1, F. Moreno Macin2

1Mdico Adjunto y Tutor de Residentes de Endocrinologa y Nutricin (HGUA)2Mdico Adjunto de Endocrinologa Peditrica (Hospital La Fe, Valencia)

Telarquiaen nia de 16 meses

CASO CLNICO

Anamnesis

Nia de 16 meses que consulta

por telarquia (S2) de dos semanasde evolucin sin ms sintomatologaacompaante. Se evidencia un ade-lantamiento de la edad sea (30meses), por lo que se realiza unaecografa plvica y una determina-cin de gonadotropinas y estradiol,siendo ambas prepuberales. Cincomeses ms tarde, se produce una

resolucin espontnea de la telar-quia, siendo diagnosticada de telar-quia del lactante y sometindola aobservacin seriada cada 6 meses.

A los 27 meses de edad, presentade nuevo telarquia en estadio S3 deTanner junto con sangrado vaginalde 5 das de duracin y aumentodiscreto del tamao de los labiosmenores.

Exploracin fsica

Nacimiento: peso 3,900 g (per-centil [p] 70); longitud 51 cm (p60).

16 meses (1 visita): peso 16,1 kg

(> p97); talla 84,5 cm (> p97, 1,9SDS), estadio de Tanner: S2P1. Tallamadre 165 cm; talla padre 170 cm;talla diana 161 cm 6 cm.

27 meses: peso 20 kg (> p99);talla 95,5 cm (p99, 3,2 SDS); estadiode Tanner S3P1. No hirsutismo ni sig-nos de virilizacin.

Pruebas complementarias (edadcronolgica 27 meses)

Hormonas basales: folitropina(FSH)< 0,1 UI/ml; lutropina (LH) 0,1UI/ml; estradiol 58 pg/ml; testostero-na 0,1 mg/dl; androstendiona 0,1mg/dl; 17-hidroxiprogesterona 0,4ng/ml; 11-desoxicortisol 3,4 ng/ml;tiroxina (T

4) libre 1,12 ng/dl; T

4T 11,9

ng/dl; tirotropina (TSH) 1,17 UI/l; cor-


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ticotropina (ACTH) 20 pg/ml; cortisol

8 mg/100 ml; deshidroepiandrostero-na (DHEA) < 20 ng/dl; somatomedina-C 339 ng/ml.

Bioqumica: calcio 10,13 mg/dl;fsforo 5,8 mg/dl; fosfatasa alcalina287 UI/l. Resto normal.

Marcadores tumorales: -gona-dotropina corinica humana (-HCG)< 0,1; alfafetoprotena (AFP) 1,86

mg/ml; antgeno carcinoembrionario(CEA) 0,7 ng/ml; antgeno canceroso(CA) 8,17 U/ml.

Prueba de la hormona estimulantede las gonadotropinas (GnRH): FSHbasal < 0,1 UI/ml, pico < 0,1 UI/ml;LH basal 0,1 UI/ml, pico 0,2 UI/ml.

Edad sea: cinco aos. Ecografa plvica: tero postpu-

beral de 21 cc (4,7 x 2,1 x 3,9 cm).

Lnea endometrial. Ovario derecho de3,7 cc (2,1 x 2 x 1,6 cm) con abun-dante estroma de tejido ovrico ypequeos folculos. Ovario izquierdode 1,4 cc (1,3 x 1,3 x 1,4 cm).

Resonancia magntica (RM) cra-neal: sin hallazgos patolgicos. Hip-fisis de 5 mm redondeada sin eviden-cia de lesiones hipocaptantes o hiper-

captantes. Serie sea: displasia fibrosa a nivel

tibial y femoral proximal derecho (fig. 1). Estudio molecular: no datos con-

cluyentes en sangre perifrica.

Diagnstico

Pubertad precoz perifrica. Displasia fibrosa sea. Sndrome de McCune-Albright.

Tratamiento

A los 3,7 aos se inicia tratamientocon acetato de ciproterona a dosis de100 mg/m2/da. No resulta eficaz conpersistencia de sangrado vaginal porlo que tres meses despus se iniciatratamiento con testolactona a dosisinicial de 10 mg/kg/da con elevacinprogresiva de la dosis hasta 40 mg/kg/da

repartido en cuatro tomas.

Evolucin

Tras inicio de tratamiento con tes-tolactona se produjo un cese del san-grado vaginal y un descenso inicial dela velocidad de crecimiento (p28)mantenindose la aceleracin de laedad sea (+ 2,5 aos). El tamao de

los anejos y de los quistes ovricosexperiment una regresin importantetras el inicio de tratamiento.

Debido al mecanismo de accin dela testolactona (inhibidor de aromatasa)durante el tratamiento se detect unaprogresiva elevacin de los precursoresandrognicos con cifras de androsten-diona de hasta 71 ng/ml, aunque esta

elevacin no se acompa de signosde virilizacin en la paciente. Se realizuna resonancia plvica que puso demanifiesto la normalidad de las glndu-las suprarrenales.

Durante su control evolutivo man-tuvo una talla > p97 con una veloci-dad de crecimiento > p97, por lo quese realiz un estudio hormonal y deimagen del eje hipotlamo-hipofisa-rio-somatotropo, descartndose la

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hipersecrecin de somatotropina (GH)

tras la realizacin de la RM craneal ysobrecarga oral con 75 g de glucosa(GH basal 3,31 ng/ml; nadir los 120min 0,38 ng/ml), aunque se mantuvie-ron cifras elevadas de somatomedi-na-C (1.257 ng/ml).

Actualmente, la paciente tiene unaedad cronolgica de 6,6 aos. Se haproducido una regresin de la telar-

quia (S1) y no han

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