Presentaciones clínicas de Dengue

Caso 1:

Un paciente de 19 años, masculino, con sospecha de dengue, es ingresado al sexto día de la enfermedad. Tiene un rash sugestivo de infección por dengue y hematomas alrededor de los sitios de venupunción. El paciente no refiere haber tenido sangrados. En el momento en que es atendido no tiene fiebre, su presión arterial es 90/60 y su pulso es 120. Se hicieron los siguientes estudios:

HB = 15.2g/dL AST = 320 IU/LRecuento de Leucocitos = 2.1 x109/L ALT = 160 IU/LPlaquetas= 18 x109/L TTPA = 49 seg. TP = 13 seg.Hematocrito = 47%

TP (tiempo de protrombina), TTPA (tiempo de protrombina parcial activado)

¿Cuáles de los siguientes procedimientos serían parte de su plan de manejo del caso? (marque todos los que considere aplicables)

Administrar cristaloide parenteral Ingresarlo en un área de observación para un vigilancia cuidadosa Ultrasonido del hígado Transfusión de plaquetas para prevenir hemorragia

Caso 2:

Una mujer de 23 años es ingresada al séptimo día de la enfermedad. Se confirma que tiene dengue por detección de NS1. Presenta epistaxis y metrorragia. Durante el examen se pueden apreciar abundantes petequias por todo su cuerpo y hematomas en los sitios de venupunción. Tiene una temperatura de 37.9°C, su presión arterial es 75/50 mmHg y su pulso es débil con una frecuencia se110 lpm.

Se hicieron los siguientes estudios:

HB = 8.9g/dL AST = 125 IU/LRecuento de Leucocitos = 9.2 x109/L ALT = 107 IU/LPlaquetas = 8 x x109/L TTPa = 61 seg. TP = 17 seg.Hematocrito = 42%

¿Cuáles de los siguientes procedimientos serían parte de su plan de manejo del caso?

(Marque todos los que considere aplicables)

Administrar cristaloide parenteral

Ingresarla en un área de observación para una vigilancia cuidadosa

Administrar glóbulos rojos

Administrar plaquetas

Comenzar con heparina IV

Rayos X de tórax y ultrasonido

Colocar tapones nasales

Caso 3:

Un hombre de 28 años es ingresado en la sala con dengue confirmado serológicamente. El paciente había tenido fiebre por 7 días. Seis meses antes había estado ingresado en el hospital con una hemorragia gastrointestinal superior grave secundaria a una úlcera péptica perforada. Actualmente tiene fiebre de 38.2°C, su presión arterial es 100/75mmHg y su pulso es 92 lpm. Se hicieron los siguientes estudios:

HB = 15.2g/dL AST = 62 IU/LRecuento de leucocitos = 5.1 x109/L ALT = 45 IU/LPlaquetas = 29 x109/L TTPa = 45 seg. TP = 12 seg.Hematocrito = 42%

¿Cuáles de los siguientes procedimientos serían parte de su plan de manejo del caso?

(Marque todos los que considere aplicables)

Administrar cristaloide parenteral

Plaquetas para prevenir hemorragia (dada la historia de ulcera péptica)

Endoscopía Gastrointestinal superior

Rayos X de tórax y ultrasonido

Caso 4:

Una mujer de 18 años es atendida en una clínica de emergencia. Se ha sentido mal durante 5 días, con fiebre alta, dolor de cabeza y ha desarrollado un rash. En el momento en que es examinada tiene fiebre (38.4ºC), su pulso es 105 y su presión arterial es 120/80. La prueba de diagnóstico rápido de dengue resultó positiva. Se hicieron además los siguientes estudios:

HB = 14.2g/dL AST = 65 IU/LRecuento de Leucocitos = 3.4 x109/L ALT = 50 IU/LPlaquetas = 23 x109/L Perfil de coagulación normal Hematocrito = 39%

¿Cuáles de los siguientes procedimientos serían parte de su plan de manejo del caso?

(Marque todos los que considere aplicables)

Enviar a casa, indicando antipiréticos y dándole algunos consejos

Ingreso para observación

Transfusión de plaquetas

Administrar cristaloide parenteral

Caso 5:

Un hombre de 23 años es remitido al hospital con dengue confirmado (NS1 positivo). No se ha sentido bien durante una semana. En el centro de salud que lo remitió había sido tratado con cristaloide parenteral. En el momento en que es examinado está sin fiebre, su pulso es 120 lpm y su presión arterial es 70/50 mmHg. Tiene grandes hematomas en el sitio de venupunción, así como petequias dispersas por doquier. El examen de la boca muestra evidencias de sangrado de mucosas. En el momento del examen tenía hematemesis. Se hicieron además los siguientes estudios:

HB = 10.1 g/dL AST = 324 IU/LRecuento de leucocitos = 7.2 x109/L ALT = 127 IU/LPlaquetas = 33 x109/L TTPa = 68 seg. TP = 16 seg.Hematocrito = 46%

¿Cuáles de los siguientes procedimientos serían parte de su plan de manejo del caso?

(Marque todos los que considere aplicables)

Administrar cristaloide parenteral

Administrar glóbulos rojos

Administrar plaquetas

Inserción de catéter

Ingreso en UCI

Caso 6:

Un hombre de 24 años con sospecha de dengue es ingresado en el hospital. Ha tenido fiebre durante 5 días. Durante el examen tiene fiebre (38.6°C), su pulso es 110lpm y su presión arterial es 125/70 mmHg. El examen físico revela hematomas leves y una hepatomegalia ligera sensible a la palpación de su cuadrante superior derecho. Se confirma dengue por PCR y se realizan los siguientes estudios:

HB = 13.6 g/dL AST = 1845 IU/LRecuento de leucocitos = 4.9 x109/L ALT = 1250 IU/LPlaquetas = 31 x109/L TTPa = 72 seg. TP = 19 seg. Hematocrito = 42%

¿Cuáles de los siguientes procedimientos serían parte de su plan de manejo del caso?

(Marque todos los que considere aplicables)

Ingresar para observación

Administrar cristaloide parenteral

Iniciar tratamiento de soporte en espera de fallo hepático

Suministrar plaquetas

Suministrar Vitamina K

Caso 7:

Una mujer de 20 años es ingresada con fiebre y un nivel reducido de conciencia. Según lo que refiere la familia ella no ha estado bien durante 4 días quejándose de dolor de cabeza y fiebre. El día previo al ingreso presento un vómito. Durante el examen se pudo comprobar un reducido nivel de conciencia según la escala de coma de Glasgow (GCS= 11/15), fiebre (38.5ºC), su pulso es 100 lpm y su presión arterial 100/70 mmHg. Tiene petequias dispersas en sus miembros inferiores, pero ninguna otra evidencia de sangrado. La Tomografía computarizada de cerebro es normal, la lámina de sangre para malaria (gota gruesa) resultó negativa y la punción lumbar muestra 92 células blancas (90% linfocitos) con una bioquímica normal. Además, tiene una prueba rápida de NS1 para dengue positiva y usted sospecha que ella podría tener una encefalitis por dengue. Se realizan los estudios siguientes:

HB = 12.9 g/dL AST = 165 IU/LRecuento de leucocitos = 2.9 x109/L ALT = 135 IU/LPlaquetas = 17 x109/L Perfil de coagulación normalHematocrito = 40%

¿Cuáles de los siguientes procedimientos serían parte de su plan de manejo del caso?

(Marque todos los que considere aplicables)

Ingresar para observación neurológica

Tratar con aciclovir parenteral mientras espera el resultado del PCR de LCR

Administrar plaquetas como profilaxis contra la hemorragia

Comenzar con cristaloide parenteral

Caso 8:

Una paciente femenina de 29 años con dengue confirmado (NS1 y PCR positivos) ha sido ingresada para observación al tercer día de la enfermedad. Al segundo día de ingreso continua con fiebre (38.8ºC) pero se mantiene estable. Sin embargo, del laboratorio le informan que sus plaquetas han caído de 102 x109/L a 22 x109/L. Usted la vuelve examinar teniendo en cuenta este criterio, pero no encuentra ninguna evidencia de hemorragia. El resto de sus pruebas de sangre incluyendo hematocrito y perfil de coagulación son normales.

¿Cuáles de los siguientes procedimientos serían parte de su plan de manejo del caso? (marque todos los que considere aplicables)

Enviar a casa aconsejando regresar si aparecen complicaciones Continuar observando a la paciente Administrar plaquetas y observar como paciente ingresado Indicar estudio de imagen para buscar evidencias de hemorragia oculta

Caso 9:

Un hombre de 30 años es visto por un clínico debido a una sospecha de dengue. Tiene una historia de 5 días de fiebre, malestar general y dolor de cabeza. En el momento del examen tiene fiebre (38.8ºC) y un rash sugestivo de dengue. Hemodinámicamente está estable y no tiene evidencias de hemorragia. El laboratorio de hematología le informa que su conteo de plaquetas es de 3 x109/L. ¿Usted indicaría una transfusión de plaquetas?

Sí No

Pregunta 10:

¿En qué nivel usted consideraría prescribir plaquetas como profilaxis contra la hemorragia? (Por favor seleccione una sola respuesta)

<50 x109/L <40 x109/L <30 x109/L <20 x109/L <10 x109/L En ausencia de hemorragia yo no prescribiría plaquetas

Caso clínico N° 11Identificación: DPP, masculino, 4 años, procedente de la periferia de un barrio XPadecimiento actual: al cuarto día de enfermedad fue llevado a la sala de urgencias por familiares por episodio de fiebre alta, intermitente, cefalea, artralgias y mialgias, evacuaciones liquidas en número de 6 al día, además presentaba astenia y anorexia, se catalogó como diarrea sin deshidratación y se manejó ambulatorio con sales de hidratación oral.Al quinto día presento mejoría de la fiebre y persistió la diarrea, se diagnosticó que era viral y se dio de alta con manejo sintomático: suero oral.Al sexto día hay deterioro del estado general, vómitos repetidos, irritabilidad, oliguria y se refiere para ser internadoExploración física al sexto día: mal estado general, rojo, deshidratado ++/++++, temperatura: 36.8°C, agitado, responde a los estímulos, no hay ictericia ni cianosis. PA: 80/60 mmHg, FC: 138 lpm, FR: 39 rpm, piel: petequias en miembros inferiores, cabeza y cuello: normal, Tórax: disminución del murmullo vesicular en ambas bases, CVRR no soplos, abdomen: hígado: 2 cm BRCD; neurológico: G: 12 puntos.Exámenes complementarios al sexto día: Hemograma: Hb: 16 g/dl; HTC: 48%; plaquetas: 61.000/mm³; recuento total de leucocitos: 14,900 células/mm³, segmentados: 78%, linfocitos: 22%. Albúmina: 2.7 mg/dl, AST (TGO): 527 UI/l; ALT (TGP): 248 UI/l; sodio: 129 mEq/l; potasio: 3,0 mEq /L; calcio 9.0 mg/dl.

1. ¿Cuál es su diagnóstico diferencial?

2. Si sospecha que es un caso de dengue, Clasifíquelo al cuarto día de enfermedad.

3. Comente el manejo al quinto día de enfermedad ¿Usted lo haría diferente?

4. Destaque los elementos presentes en la evolución de este caso que Usted, considera indicadores potenciales de gravedad:

5. ¿Qué significa la leucocitosis en el leucograma?

Caso 11 continua….

El paciente fue internado y se inició Hidratación Oral con líquidos habituales: agua potable y jugo de frutas más hidratación IV: SSNTres horas más tarde de iniciada la reposición de volumen el paciente presento una crisis convulsiva tónico clónico que cedió con diazepan. En ese momento los signos vitales fueron: FC: 132lpm, FR: 40rpm, PA: 60/40 mmHg, diuresis: 0, se trasladó a UTI.Laboratorio: LCR: normal, Na: 124 mEq/L, K: 3.5 mEq/L, leucocitos 12,000 mm3, HTC: 50%, Hb: 16.6g%, Plaquetas: 45,000 mmm3, Rx de tórax: discreto derrame pleural derecho.Seis horas más tarde el paciente presento hemorragia digestiva alta 300ml por SNG recolectados en 5 horas, se transfundió con GRE, se continúa con hidratación IV y se corrigió la hiponatremia. La PA se comenzó a estabilizar y orino 100ml.Doce horas después el paciente no tenía problemas hemodinámicos y eliminaba por SNG contenido gástrico en pozol de café, por lo que se administró plasma fresco congelado y se mantuvo con medidas generales. Exámenes complementarios: HTC: 47%, plaquetas: 55,000 mm3.

Veinte y dos horas después el paciente se dio de alta de UTI y continúo en observación.Exámenes complementarios: HTC: 46, Plaquetas: 75,000mm3.

Al tercer día de hospitalización el paciente presenta fiebre, tos productiva y se le auscultan estertores húmedos en ambas bases pulmonares, radiografía de tórax muestra una consolidación; se inicia tratamiento con Ceftriaxona a dosis de 50 mg/kg/día a completar 7 días.Exámenes complementarios: HTC: 38%, plaquetas: 155,00 mm3, leucocitos: 8,500 mm3.Serología para dengue.

Preguntas

-Clasifique el caso el sexto día de enfermedad:-Discutir la conducta terapéutica del dengue grave.

-Comentar la conducta terapéutica adoptada en este paciente el sexto día de enfermedad. ¿Usted lo haría diferente?I. Discutir la reposición de la volemia

II. ¿Porque el paciente presenta convulsiones?

- Comentar las transfusiones de sangre o hemoderivados.- ¿Explicar las complicaciones infecciosas del dengue?- Discutir los criterios de alta.