CASOS CLÍNICOS

ACCIDENTES E

INTOXICACIONES EN LA

INFANCIA

Javier López Ávila

CS San Bernardo Oeste

Urgencias de Pediatría HUSA

Prof.Asociado de Pediatría USAL

Máster en Urgencias de Pediatría por la UAM. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española

de Urgencias de Pediatría (SEUP)

5 dic 2014

CASO nº 1

• Niño de 6 años que acude a SUP por caída

en el parque

• EF: dolor y tumefacción en extremidad

distal de antebrazo izqdo. Deformidad e

impotencia funcional. Neurovascular

conservado

CASO nº 1

• ¿Qué es lo primero que hay que hacer con

este paciente, después de inmovilizar el

antebrazo?:

– a) Rx AP y L antebrazo izqdo

– b) analgesia

– c) dieta absoluta

– d) analítica de sangre con coagulación

CASO nº 1

• ¿Qué fármaco es de elección para la analgesia

de este paciente?:

– a) paracetamol oral

– b) ibuprofeno oral

– c) fentanilo transmucoso

– d) metamizol iv

ANALGESIA

• > 3 años escalas analógicas visuales:

– caras

– verbal 0 a 10

• < 3 años escalas conductuales FLACC:

face, legs, activity, cry and consolability

Escala analógica visual

Escala conductual FLACC

CASO nº 2

• Niña de 2 años que acude SUP por vómitos

alimentarios incoercibles de 2 días, estreñimiento

y dolor abdominal continuo en el hemiabdomen

derecho

• EF: afebril, decaída, regular estado general y

signos clínicos de deshidratación. Abdomen

distendido y timpánico, doloroso a la palpación

profunda difusa, sin signos de peritonismo y

ruidos hidroaéreos disminuídos

CASO nº 2

• ¿Qué prueba complementaria solicitaría?:

– a) analítica de sangre

– b) Rx simple de abdomen

– c) ecografía de abdomen

– d) todas las anteriores

CASO nº 2

signos de obstrucción abdominal y un objeto radioopaco «en forma de cuentas» en yeyuno

CASO nº 2

pulsera de imanes, dividida en 2 porciones, provoca adhesión entre 2 asas del intestino delgado y un vólvulo intestinal

CASO nº 3

• Lactante de 2 meses que por error ha recibido una dosis de 6 ml de paracetamol oral (Apiretal® 600 mg), 10 veces superior a la prescrita, tras recibir la primera vacunación. Acude al SUP a las 3 horas

• EF: P 4.650 g. BEG. TEP normal. ACR normal. Abdomen normal

• Dosis recibida: 130 mg/kg

CASO nº 3

• ¿Qué prueba complementaria solicitaríamos

para guiar el manejo de este lactante?:

– a) analítica de sangre con perfil hepático y

coagulación

– b) niveles séricos de paracetamol inmediatamente

– c) niveles séricos de paracetamol a las 4 horas de

la ingestión

– d) no es necesario hacer nada

CASO nº 3

• Los niveles séricos a las 4 horas son de 300

µg/ml, en rango tóxico, ¿qué actitud terapéutica

adoptaremos?:

– a) carbón activado

– b) lavado gástrico+carbón activado

– c) jarabe de ipecacuana

– d) N-acetilcisteína iv

INTOXICACIÓN PARACETAMOL

• Dosis potencialmente tóxica, sin factores de

riesgo:

– > 6 meses > 200 mg/kg

– adolescente > 8-10 gr

• Dosis potencialmente tóxica > 75mg/kg si

factores de riesgo

– lactantes, hepatopatía, fármacos inductores

citocromo P450, fallo medro, FQ

INTOXICACIÓN PARACETAMOL

• lactantes < 6 m:

– 0-2 meses > 75 mg/kg

– 3-6 meses > 150 mg/kg

• hepatotoxicidad, insuf.renal y alt.electrolíticas

(hipoK, hipoP)

MANEJO INTOXICACIÓN

PARACETAMOL

• carbón activado

• niveles sanguíneos paracetamol: nomograma

Rumack-Matthew > 150 µg/ml a las 4h

• detección paracetamol en orina

• N-acetilcisteína:

– iv u oral, 1ª 8h, durante 21h vs 72h

nomograma Rumack-Matthew

CASO nº 4

• Niña de 7 años que acude al SUP porque ha ingerido hace una hora 3 comp de un anticonceptivo oral

• ¿Cuál es la actitud terapéutica?

– a) carbón activado

– b) LG+carbón activado

– c) análisis de estrógenos y progesterona

– d) no precisa tto

• aceite de baño

aceite de motor

aceite mineral (salvo aspiración)

acuarelas

adhesivos

aditivos de peceras

agua oxigenada

ambientadores (spray y refrigerador)

antiácidos

antibióticos (la mayoría)

arcilla

barras de labios (sin alcanfor)

betún (si no contiene anilina)

brillantinas

bronceadores

cerillas

cigarrillos-cigarros

colas y engrudos

colonias

colorete

contraceptivos

corticoides

cosméticos

cremas y lociones de afeitar

champús líquidos

deshumificantes (silicagel)

desodorantes

detergentes (tipo fosfato, aniónicos)

edulcorantes (sacarina, ciclamato)

fertilizantes (sin herbicidas o

insecticidas)

incienso

jabones

jabones de baño de burbujas

lápiz (grafito, colores)

lejía < 5 % hipoclorito sódico

loción de calamina

lociones y cremas de manos

lubricantes

maquillaje

óxido de Zn

pasta de dientes

perfumes

pinturas sin Pb

plastilina

productos capilares (tónicos,

sprays, tintes)

purgantes suaves

rotuladores indelebles

termómetros (Hg elemental)

tinta de bolígrafo

tiza

vaselina

velas (cera de abeja o parafina)

vitaminas

yeso

Sustancias mínimamente tóxicas (salvo si se ingieren en gran cantidad)

CASO nº 5

• Acuden a SUP 2 hermanos, de etnia gitana,

que tras recibir para una pediculosis capitis

un insecticida usado como plaguicida,

comienzan con sialorrea, vómitos, miosis,

somnolencia, y uno de ellos con depresión

respiratoria

CASO nº 5

• ¿Cuál es la actitud terapéutica?:

– a) ABCDE

– b) hacemos historia clínica completa

– c) analítica de sangre urgente

– d) contactamos con UCIP

INSECT. ORGANOFOSFORADOS

• absorción: inhalación, cutánea, ingestión

• malatión, paratión, diazinón

• sint colinérgicos por inhibición acetilcolinesterasa:

– muscarínicos: miosis, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, bloqueo AV, hipoTA, sialorrea, vómitos, diarrea, dolor abdominal

– nicotínicos:

• m.esquelético: fasciculaciones, debilidad muscular

• ganglios simpáticos: HTA, taquicardia

– SNC: ataxia, convulsiones, depresión respiratoria, coma

INSECT. ORGANOFOSFORADOS

• lavado minucioso, guantes

• tto. en UCIP

– muscarínicos: atropina iv

– nicotínicos: pralidoxima iv

– VM

• mortalidad 2-40%

• diazinón 60% de Cruz Verde®

CASO nº 6

• Niño de 2 años que acude a SUP por

contacto con cristales de p-nitroanilina hace

6 horas. No saben si ha ingerido algo.

Refieren cianosis labial en su domicilio

• EF: BEG. TEP. No cianosis. No distress

resp. ACR normal. Manos teñidas de

amarillo

CASO nº 6

• ¿Cuál es la actitud terapéutica?:

– a) carbón activado

– b) lavado minucioso de manos

– c) analítica sanguínea con metaHb

– d) no precisa tto

p-NITROANILINA

• absorción: inhalación, cutánea, ingestión

• coloración amarillenta piel, metahemoglobinemia

• tto: lavado minucioso, azul de metileno iv

METAHEMOGLOBINEMIA

• nitratos inorgánicos (verduras hoja verde) en

lactantes, GEA bacteriana, tintes con anilinas,

fármacos (antimaláricos, dapsona, EMLA)

• cooximetría, no GSA ni pulsioximetría

• tto: 02 al 100%, descontaminación cutánea o GI,

azul de metileno iv (no en déficit glucosa 6PDH)

– asintomático con metaHb > 30%

– sintomático: cianosis, taquicardia, polipnea, convulsiones,

coma, shock

CASO nº 7

• Niño de 10 años que acude a SUP porque ha

ingerido hace 30 min un sorbo de una botella

del maletero del coche que contenía

anticongelante, confundiéndolo con agua

• EF normal

CASO nº 7

• ¿Cuál es la actitud terapéutica?:

– a) carbón activado

– b) LG

– c) analítica sanguínea con EAB, anión gap y

gap osmolar

– d) no precisa tto porque sólo es un sorbo

ETILENGLICOL

• ingestión anticongelante

• dosis tóxica: 0,2 ml/kg solución al 100%

• dosis letal mínima: 1-1,5 ml/kg

• ác.glicoxílico y oxálico

• hipocalcemia

ETILENGLICOL

• depresión SNC, acidosis metabólica con anión gap elevado, gap osmolar aumentado, insuf renal y cardíaca

• cristales de oxalato Ca en orina

• tto:

– LG

– bicarbonato Na iv, HD

– fomepizol iv (inhibidor alcohol DH)

– tiamina, piridoxina iv

CASO nº 8

• 4 niños han ingerido flores de planta

“quitameriendas” o “mataperros”

(Colchicum autumnale) en número de 20,

10, 3 y 1 respectivamente

• Contactan con IN Toxicología

• Ambulancia: vómito, carbón activado,...

• EF: BEG. TEP. Normal

CASO nº 8

• ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?:

– a) carbón activado

– b) LG

– c) LG+carbón activado en dosis múltiples

– d) observación

Colchicum autumnale

• confusión con ajo silvestre (Aliium ursinum)

• colchicina: potente antimitótico

• todas las partes de la planta son venenosas: 0,03-0,06% en bulbo, 0,02-0,04% en semillas

• 3 fases tras un período de latencia de 4-12 horas

Colchicum autumnale

• 1ª fase: leucocitosis, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida líquidos y shock hipovolémico

• 2ª fase: 2-3 días, fallo multiorgánico cardíaco, arritmias, renal, hepático, resp, coagulopatías, depresión mo y parálisis neuromuscular

• 3ª fase: leucocitosis y alopecia

CASO nº 9

• Niño de 10 años con vómitos y deposiciones líquidas 7 horas después de comer con su madre ensaladilla rusa, una lata de berberechos y setas recogidas en el campo

• EF: FC 145 lpm, TA 72/45 mmHg. Ojos hundidos, mucosas pastosas. Relleno capilar 4 seg. Taquipnea

• Analítica: acidosis metabólica, resto normal

CASO nº 9

• ¿Cómo manejaremos a este paciente?:

– a) hidratación vía oral y metoclopramida

– b) hidratación iv, luego oral y alta

– c) hidratación iv y carbón activado

– d) hidratación vía oral, metoclopramida y

loperamida

CASO nº 9

• Rehidratamos al niño y alta

• 48 horas después acude de nuevo por

decaimiento y mareo

• EF: FC 130 lpm, TA 76/54 mmHg. Regular

EG. Equímosis generalizadas. Ictericia

conjuntival. Hígado palpable BRCD

CASO nº 9

• ¿Qué tipo de intoxicación alimentaria es la

más probable?:

– a) por toxina botulínica

– b) por Salmonella

– c) por setas

– d) por toxina estafilocócica

CASO nº 9

• Analítica: GPT 3534, GOT 1469, LDH 1433, CPK 897, troponina I 0.8, bilirrubina total 6.6, directa 3.3, TP alargado, TTPA 99,5 seg

• A las pocas horas letargia, SCG 9. UCIP: VM y soporte hemodinámico. Hemodiafiltración y MARS. Tx hepático a los 10 días. Fallo multiorgánico y muerte a los 25 días

• Madre sometida con éxito a tx hepático

INGESTIÓN DE AMANITA

• Inicio tardío con período de latencia:

asintomático

• Fase intestinal o coleriforme: entre 6 y 24h

de la ingestión, GEA, deshidratación

• Nuevo período asintomático: 24-48h

• Fallo hepático y renal. Afectación cardíaca

y músculo esquelético

INGESTIÓN DE AMANITA

• Ingestión setas no identificadas: recuperar

del domicilio una muestra de setas ingeridas

e identificarla mediante un experto, sin

esperar aparición síntomas

• Pronóstico más probable es la muerte 4-6

días tras la ingesta en 50-90%

MANEJO INGESTIÓN DE

AMANITA

TRATAMIENTO INMEDIATO, sin

confirmación diagnóstica, incluso antes sínt

• lavado gástrico

• carbón activado en dosis múltiples 72h

• Penicilina G sódica iv, silibinina iv tb 72h

• N-acetilcisteína iv

• Tto SOPORTE

INGESTIÓN DE AMANITA

• Técnicas de depuración extrarrenal:

hemodiálisis, hemoperfusión, MARS

• Tx hepático ortotópico