Caso viñeta

Fem 35 a. sin antecedentes de importancia. Acude a su consulta debido a artralgias de rodillas, y lesión eritematosa no confluente, de bordes elevados, con centro deprimido, no pruriginosa ni dolorosa, de 6 meses de evolución en mejillas y dorso de la nariz

Caso viñeta

Se le solicitan estudios de laboratorio:

Hb 9.3 Hto 34 VCM 75 Plaq 124, 000 Leuc 13, 5

Gluc 76 BUN 12 Creat 1.1

Alb 2.5 Col 78 BT 1.2 BD 0.5 BI 0.7 DHL 467 TGO 15.6 TGP 15.9

JEFE DEL CURSO: DR. DÍAZ GREENE

PROFESOR ADJUNTO: DR. RODRÍGUEZ WEBER

SUPERVISÓ: DR. E. MAYOLO HERNÁNDEZ RMI

PRESENTA: DRA. PAMELA VÁZQUEZ RMI

Lupus Eritematoso Sistémico

Importancia clínica…

1950 Sobrevida a 4 años del 50%Actualidad Sobrevida a 15 años del 80%Muerte 1:6 a los 35 años con dx de 15 años

Inicial: LUPUS o Avanzado: EVC o

Infecciones IAM

Epidemiología

90% mujeres en edad fértil

15-50 x c/100 000 en EUA (Predominio Afroamericanos)

40 x c/100 000 en Europa

Mecanismo de autoinmunidad

Activación de inmunidad innata

Disminución de la tolerancia

Disminución en destrucción de células apoptóticas y complejos inmunes

Activación inmune

Liberación de : TNF, IL 10, IFN 1 y 2

NK Px de IL2 Px regulación CD4+

Inhibición CD8+

Px prolongada de autoanticuerpos y complejos inmunes: Activación de complemento, y células fagocíticas. Liberación de quimiotaxis, citoquinas, péptidos vasoactivos, y enzimas proteolíticas.

Inflamación crónica: Radicales libres de O2: Daño tisular irreversible

Concordancia gemelos:

25% monocigóticos2% dicigóticos

Antígenos relacionados

Epstein Barr Virus

Luz ultravioleta

Nucleosomas

Alfa- actinina (Proteína de podocitos renales)

El rol de la Célula T h

Producción de IgG con mayor afinidad

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones

Dermatológicas:Depósito de inmunoglobulinas en la unión

dermo-epidérmica y membrana basal de queratinocitos.

Clasificación: Lupus discoide Rash sistémico Lupus eritematosos subcutáneo agudo Otros

Manifestaciones:

Musculoesqueléticas: Poliartritis Inflamación articular, y dolor a la palpación. Más común en manos, muñecas, y rodillas. Deformación articular en 10%. Erosiones raras en rayos x. Aumento de la prevalencia de necrosis

articularMiositis, debilidad muscular, aumento de CPK.

Manifestaciones:

Renales:

Nefritis.- Manifestación más gravesNefropatía proliferativa (III-IV) usualmente

tienen hematuria y proteinuria microscópica. (>500 mg per 24 h).

La mitad desarrollan sx nefrótico e HAS. Sin tx casi todos desarrollan IRT en 2 años. Tx agresivo, glucocorticoides y citotóxicos Arterioesclerosis acelerada después de varios

años

Clasificación de Nefropatía lúpica

Clasificación de Nefropatía lúpica

Manifestaciones clínicas

Neurológicas:

En lesiones difusas es disfunción cognitiva, incluyendo alteraciones en la memoria y juicio.

Otras manifestaciones son cefalea, crisis convulsivas, psicosis y mielopatía

Manifestaciones clínicas

Vasculares:

EIT, EVC, IAM. Más en anticuerpos antifosfolípidos.- Eventos

trombóticos Arterioesclerosis acelerada. Isquemia cerebral en lesiones venooclusivas o

por embolización, vegetaciones fibrinoides en Endocarditis de Libman-Sacks.

Siete veces más riesgo en mujeres menores de 45 años.

Asociación entre arterioesclerosis y LES

Prevalencia 4-45%

FR independiente

RR 5

OR 4.8

Manifestaciones clínicas

Pulmonares

Pleuritis con o sin derrame.

Infiltrados pulmonares, fibrosis, hemorragia intra alveolar

Manifestaciones clínicas

Cardiacas:

Pericarditis

Tamponade

Miocarditis o endocarditis de Libman- Sacks

Manifestaciones clínicas

Hematológicas y gastrointestinales 

Anemia normocítica normocrómica, hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia

Naúsea, vómito, diarrea. Peritonitis o vasculitis intestinal. Elevación de transaminasas.

Criterios diagnósticos

Especificidad 95%

Sensibilidad 75%

Diagnóstico

Finalidad:

Diagnóstico

Seguimiento

Valorar efectos adversos al tratamiento

Diagnóstico

Autoanticuerpos

ANA 95% desde el inicio de los síntomasAnti DNA de doble cadena específicosAnti Sm son más específicos.- No

correlacionan con actividad de enfermedadAntifisfolípidos correlaciona con riesgo de

trombosisAnticardiolipinas y anticoagulante lúpico

(Más 50 UI.- Mayor riesgo tromboembólico)

Diagnóstico

Anti Ro.- Mayor riesgo de manif dermatológicas y Lupus neonatal

BH, pruebas de fx renal, perfil lipídico

Interleucina 10.- Px de autoanticuerpos

Interferon alfa

Tratamiento

Tratamiento

Conservador

AINES.- Aumento riesgo de meningitis aséptica, HAS, daño renal, aumento transaminasas

Inh Cox 2.- Aumento riesgo IAM

Antimaláricos.- (Cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina).- Riesgo de toxicidad retiniana

Glucocorticoides a bajas dosis

Tratamiento

Glucocorticoides.-

El tx principal en daño orgánico que ponga en riesgo la vida

(0.5 – 2 mg/kg 0 1000 mg de metilprednisona por 3 días seguido de 0.5-1 mg/kg diario de prednisona).

Dosis elevadas por cortos periodos de tiempo

Tratamiento de mantenimiento a dosis bajas

Adm IV por tres días seguidos de corticoides VO, mejoran los días intrahospitalarios, pero no tiene efecto sobre función renal a largo plazo.

Tratamiento

Citotóxicos:

Ciclofosfamida.- Agente alquilante

Micofenolato de mofetilo.- Inhibidor específico de linfocitos de inositol monofosfato y síntesis de purinas

Azatioprina.- Antimetabolito. Menos efectivo.

Ciclofosfamida inicial

Mantenimiento Azatioprina o MMF

Tratamiento

Ciclofosfamida.- Ciclofosfamida.- 500–750 mg/m2 IV

Duración: 3- 6 meses Inicio: 3- 16 semanas

Efectos adversos: Falla

ovárica, testicular, Ca vesical, cistitis hemorrágica, alopecia, nausea,

malestar general

Tratamiento

Azatioprina.- Azatioprina.-

Tratamiento

Clorambucil.- Clorambucil.-

Tratamiento

Metrotexate.- Metrotexate.- Antifolínico. En artritis y dermatitis.

No efecto sobre nefritis

Tratamiento

MMF VO vs. CF IV

24 semanas, aleatorizado, no inferioridad

MMF 1000mg 3000 mg

Ciclofosfamida 0.5 g/m2 1g/m2

Objetivo primario: Normalización PFR, Secundario: Remisión parcial

140 px (71 MMF, 69 CF)

Remisión completa: (22.5% MMF, 5.8 CF p= 0.005), parcial (29.6% MMF, CF 24.6% p= 0.51)

MMF VO vs. CF IV

En estudio…

Abetimus sódico.- Específico para bloquear la px de Anti DNA de doble cadena

Rituximab.- Anti CD20

Bloqueadores del ligando CD40 y CTLA- 4.- Inhiben coestimulación entre cel presentadora de antígeno y linf T

Anti- TNF alfa, y anti- interleucina 10

Bloqueador del estimulador de células B

Situaciones especiales

Embarazo

Riesgo de aborto de 2 a 3 veces.

Enzima placentaria 11- deshidrogenasa inactiva a los glucocorticoides, sobre prednisona, por lo que se prefiere prednisolona a la menor dosis posible.

Glucocorticoides.- Bajo peso al nacer, alteraciones de SNC, riesgo de desarrollo de síndrome metabólico.

Anticuerpos anti Ro, se relacionan con Lupus neonatal y bloqueo cardiaco

Situaciones especiales

Síndrome antifosfolípidos Abortos de repetición, trombosis, dos

pruebas positivas de aPL, con una diferencia de 12 semanas.

Tx anticoagulante con INR 2-3.5.

Lupus inducido por fármacos

GRACIAS