FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA

TERAPIA FÍSICA

Hospital del IESS“José Carrasco Arteaga”

Internas: - Susana Vinuesa- Cristina Chuquimarca. 22 de Diciembre del 2014

EXAMINACIÓN:

Anamnesis:

- N° Historia clínica: 50314.

- Nombre: F.C.- Edad: 59 años.- Género: Masculino.- Instrucción: Superior.- Ocupación: Médico.

- Hábitos: Ninguno.

-Estado Civil: Casado.

-Religión: Católica

-Procedencia: Cuenca.

-Residencia: Cuenca.

-Jubilación: por invalidez 1 año.

Antecedentes familiares: HTA (padres y hermanos); Linfoma de Hodking (padre); DMT2 (madre )

Antecedentes personales: - HTA- Osteoporosis- Gastritis- Qx. Herniorrafia por 4 ocasiones por recidivancia (8 años)- Qx. Apendicectomia (30 años )- Qx. para limpieza de sinusitis.- Qx Hernia Umbilical (35 años)- Hemorragia inguinal (35 años)- Hernia lumbar L4-L5 (4 años)- Leiomiosacoma (Dx. Desde hace 1 año)- Neumonía adquirida en la comunidad (6 meses)

Fecha de Ingreso: 1 de diciembre de 2014

• Motivo de consulta:Dificultad severa para la respiración •Motivo de referencia: Médico tratante solicita terapia

física respiratoria.

• Enfermedad actual:

• Paciente refiere que desde hace 1 año presenta una nodulación en región lateral izquierda del cuello, razón por la que acude a SOLCA, donde se valora y realiza biopsia reportando negativo; sin embargo la masa aumenta de tamaño en el lapso de un mes, se realiza una resección total de la misma más una hemitiroidectomia del lóbulo izquierdo de la tiroides, se realiza nuevamente biopsia y se reporta a los 15 días de la intervención: leiomiosarcoma poco diferenciado con invasión vascular; razón por lo que ha recibido seis ciclos de quimioterapia hasta el mes de Septiembre.

• En el mismo mes, a razón de una gripa, se complica y presenta neumonía por lo que sufre insuficiencia respiratoria progresiva, es internado al hospital de IESS, donde es tratado y suministrado 1 litro de oxigeno por bigotera, luego de 15 días es dado de alta saturando entre 88-90%. Desde entonces mantiene oxigenacion por bigotera de 1lt de O2 diario.

• El 1 de diciembre ingresa al hospital del IESS por dificultad para respirar por reincidencia de NAC, con FC: 102’, SpO2: 85% FR: 102’, a la auscultación pulmonar presentaba sibilancias, además disfagia para solidos y semiliquidos ; y disnea; se interviene y estabiliza situación del paciente .

• El día 4 de diciembre, presenta disfagia total para líquidos y solidos más disnea, se realiza TAC donde se evidencia masa tumoral de gran tamaño de 3.5 cm de diámetro, a nivel cervical en el lado izquierdo, acompañada de adenopatias cervicales, que va creciendo paulatinamente.

• Se decide colocar traqueostoma y sondanasogástrica, mejorando levemente capacidad respiratoria y nutricional, al mismo tiempo se presenta gran cantidad de secreciones, se realiza aspiraciones pero capacidad ventilatoria no mejora, luego de 4 días al observar deterioro en su capacidad ventilatoria y funcional, su médico oncólogo tratante solicitan atención de fisioterapia, priorizando terapia respiratoria, desde el 9 de diciembre de 2014.

• El 10 de diciembre se realiza exámenes complementarios, que determinan metastasis de gran tamaño en pulmones, por lo que se ordena 3 sesiones de quimioterapia desde el 11 de diciembre de 2014, según los informes de su oncologo no se observa cambios positivos, al momento paciente se encuentra en manejo oncológico paliativo.

Medicamentos:- Dextrosa. En solución salina 1500 cc a 60ml/h.- Hidrocortisona. 200 mg una vez al día.- Alendranato. 70 mg una vez por semana.- Enalapril. 10 mg todos los días.- Oxigeno: de mascarilla a traqueostomia, 2.5 lt.- Nebulizaciones por dexametasona.

Evaluación física: 09/12/2014

Sistemas a evaluar:- Sistema tegumentario.- Sistema cardio - respiratorio.- Sistema neuromusculoesquelético.

APARIENCIA GENERAL: Regular.

Paciente vigil, consciente en tiempo, espacio y persona. Presenta dificultad total para el habla, se comunica a través de señas y escritura. Presenta actitud pesimista, con estados de animo variables.Se mantiene en decúbito supino, semisedente la mayor parte del día, y por pocas horas se traslada a un sillón, donde mantiene la misma posición.

Posición simétrica de tronco y extremidades, hay asimetría en posición de cuello con ligera inclinación derecha; con palidez global; al momento de la evaluación se encuentra con traqueotomía más oxigenación de 2.5lts por mascarilla, sonda nasogástrica, está con “monitoreo cardiaco” y vía intravenosa en antebrazo derecho.

DOLOR

Paciente NO refiere dolor estático ni dinámico.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA TEGUMENTARIO:

Inspección: Se observa piel humectada, sin presencia de laceraciones, con color pálido, excepto en zona cervical del lado izquierdo, donde se observa una masa grande que se extiende aproximadamente desde el borde inferior de mandíbula hasta clavícula izq.; con coloración rojiza y con una cicatriz de 10 cm de longitud sobre la misma masa sin queloides, se observa aumento de aspecto físico en grosor de mejilla izquierda.

Palpación: Se palpa piel de temperatura normal, excepto en zona de tumoración, que se encuentra caliente, eritematosa y endurecida.No hay presencia de edema.

Trofismo: Los músculos se encuentran con hipotrofismo general, con tono normal.

Brazos. Antebrazos.

Der. Izq. Der. Izq.

22cm 19cm 22cm 19cm

Muslos. Piernas.

Der. Izq. Der. Izq.

30cm 26cm 30cm 26cm

• Evaluación del sistema Cardiaco:

PA: 130/65 mm de hg

FC: 78/min

Relleno capilar:

3 segundos

Evaluación del sistema respiratorio:FR: 38/min

SpO2: 88%

Perímetro torácico: 100 cm

Patrón respiratorio: Torácico

Expansibilidad torácica: 2 cm (Disminuido)

Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular disminuido en bases.Roncus en bases y lóbulos medios más estreptores crepitantes en ápices, con predominio en pulmón derecho.

Ventilación : Invasiva: Traqueotomía No invasiva: oxigenación de 2.5lts por mascarilla .Disnea ALGO FUERTEIntermitente (aumenta con actividad, presenta fatiga y decaimiento)

Esputo: Secreción de color verdosa amarillenta y espesa. Con expulsión de 2 veces al día, a través de aspiración.

ESCALA BORG MODIFICADA

PUNTOS INTENSIDAD DE LA DISNEA0 NADA

0,5

MUY MUY LEVE 1

MUY LEVE

2

LEVE

3

MODERADO

4

ALGO FUERTE

5 6 7 8 9

10

FUERTE O INTENSO

MUY FUERTE

MUY MUY FUERTE

Paciente refiere disnea algo fuerte al realizar actividad determinada suave, como mover 5 veces MMSS y MMII.

Sensibilidad:

SUPERFICIAL DERMATOMAS

Derecho Izquierdo

C1 – S1 2 2

S2 – S4 NE NE

PROFUNDA

CINESTECIA.Normal para reconocer posicionamiento de articulaciones

BARESTECIANormal para reconocer la presión sobre el cuerpo.

ESTEROGNOCIANormal para reconocer la forma, el tamaño y el peso de los objetos.

BAROGNOCIA.Normal para reconocer el peso y consistencia de objetos

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:

REFLEJO M. DERECHO

M. IZQUIERDO

BICIPITAL ++ ++

ESTILORRADIAL ++ ++

TRICIPITAL ++ ++

ROTULIANO ++ ++

ANQUILEO ++ ++

REFLEJOS PATOLÓGICOS:

DERECHO IZQUIERDO

BABINSKI Ausente Ausente

CLONUS Ausente Ausente

Fuerza muscular:

Derecho Izquierdo

MIEMBRO SUPERIOR3 3

MIEMBRO INFERIOR

3+ 3+

Fuerza muscular:

Tronco

Extensión NE

Flexión 3Lateralización izq. 3

Lateralización de. 3

Inspiración Diafragma.E intercostales 3

Expiración Tos No funcional.

RANGO ARTICULAR ACTIVO:

Movimientos activos bilaterales de extremidades con recorrido articular dentro de los rangos funcionales libres de dolor. Movilidad activa de cuello y cabeza con limitación para flexión, extensión, lateralizaciones y rotaciones por masa tumoral.

Longitud muscular: flexibilidad muscular conservada en MMSS y MMII, hay presencia de acortamiento muscular de musculos de cuello con movilización pasiva (Fx, Ext y rotadores, predominio en lado derecho.)

Equilibrio sedente.

• El paciente sentado sin apoyarlos pies ni la espalda. Mantiene equilibrio ante desequilibrios de tronco laterales.

Coordinación.

• Prueba talón – rodilla al paciente que desliza el talón de una pierna por la cara anterior (tibia) de la otra pierna sin dificultad.

• Prueba índice-nariz: el paciente lo realiza sin problemas.

• Diadococinesias: el paciente puede realizar movimientos simétricos y alternantes sin problema.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

1. TAC.2. Radiografía de tórax.

AVD• Paciente necesita ayuda de sus familiares en:

autocuidados, vestimenta, traslados y deambulación.

• Escala Barthel: 35/100 Dependencia grave.

ESCALA BARTHEL

Escala Funcional o Índice de Karnofsky Categoría Puntuación Actividad

Capaz de realizar actividades normales, no requiere cuidados

especiales

100 Actividad normal. Sin evidencia de enfermedad

90 Actividad normal. Signos y síntomas leves deenfermedad

80 Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos osíntomas de enfermedad

Incapaz de trabajar, puede vivir en casa y

autocuidarse conayuda variable

70 Cuida de sí mismo pero es incapaz de llevar a cabouna actividad o trabajo normal

60Necesita ayuda ocasional de otros pero es capaz decuidar de sí mismo para la mayor parte de susnecesidades

50 Requiere ayuda considerable de otros y cuidadosespeciales frecuentes

Incapaz de autocuidarse.

Requiere cuidados especiales, susceptible de

hospitalización.Probable avance rápido

de la enfermedad

40 Incapacitado. Requiere cuidados especiales

30Severamente incapacitado. Indicación dehospitalización aunque no hay indicios de muerteInminente

20 Gravemente enfermo. Necesita asistencia activa desoporte

10 Moribundo

0 Muerte

ESCALA EFAT, ECOG, KARNOFSKY

Evaluación GeneralPaciente de 59 años de edad, género masculino con antecedente de HTA, Osteoporosis, hernia lumbar, hernia umbilical, NAC, se encuentra con diagnostico de LEIMIOSARCOMA CERVICAL más Metástasis Pulmonar.

Al momento presenta: cambios constantes de estado de animo, ausencia total del habla, comunicándose a través de la escrituras y señas, con disfagia total para líquidos y solidos; más insuficiencia respiratoria mixta con instauración y presencia de disnea; a la auscultación presenta disminución de murmullo vesicular, estreptores crepitantes en ápices y roncus en bases pulmonares, está con ventilación invasiva , no invasiva, vía intravenosa y sonda nasogástrica

• Al examen físico presenta debilidad muscular global conservando rangos articulares funcionales, sin dolor, sensibilidad normal, con coordinación y equilibrio sedente conservado.

• Permanece la mayor parte del día encamado semisedente; con suspensión de quimioterapias y radioterapias al presentar en Índice de Karnofsky 30pts; en el Índice de Barthel presenta 35 pts. dependencia grave; demostrando un acelerado deterioro funcional, que son procesos propios de la enfermedad oncológica terminal, requiere un manejo multidisciplinario orientado a cuidados paliativos.

Diagnóstico médico:Leiomiosacoma cervical con vascularización y metástasis pulmonar.

CIE 10: C760 tumor maligno de otros sitios y de sitios mal definidos.

Diagnóstico Funcional:Limitación funcional del aparato respiratorio con insuficiencia respiratoria con falla ventilatoria mixta con síntoma cardinal de disnea, segundariamente de saturación.

Limitación funcional para AVD por desacondicionamiento físico por enfermedad terminal.

CIF• S710.3.6.9 estructuras de la cabeza y de la región del cuello,

alteración grave, con posición desviable y con localización no aplicable.

• S430 .3 estructuras del sistema respiratorio grave.• b3198.3 funciones de la voz y el habla, otras especificadas.

Deficiencia grave.• b420.2 deficiencia leve en la función de la presión arterial.• b449.3 funciones del sistema respiratorio, otras especificas y no

especificas, grave• b445.2 funciones de los musculos respiratorios, deficiencia leve.• b730.3 funciones relacionadas con la fuerza de los musculos,

deficiencia grave.

Pronostico:

• Malo, paciente presenta una enfermedad terminal progresiva con metástasis pulmonar, con deterioro funcional.

Intervención:

• Tercer nivel de atención.• Cuidados paliativos.

Objetivos

General: Cuidado paliativo desde el punto de vista fisioterapéutico para coadyuvar en el manejo medico general de control de síntomas.

Específicos:1. Evitar complicaciones del encamamiento.2. Coadyuvar en el alivio de síntomas respiratorios.3. Mantener manejo interdisciplinario con el resto de personal

o especialidades medicas que están a cargo del paciente.4. Trabajar en conjunto con familiares. (Informa sobre las

etapas de Elizabeth

Tratamiento:

• Movilización de secreciones a través de: Tapping, expansibilidad torácica más compresión y ejercicios diafragmáticos más MA de MMSS.

• Movilidad activa asistida de las 4 extremidades más kabat.• Ejercicios de sedestación a bipedestación.

• Leiomiosarcoma es un raro tumor maligno derivado de las células de músculo liso, que comúnmente se metastatiza a los pulmones, hígado, riñón, cerebro y piel

• Tejido muscular liso• leiomiosarcoma• El leiomiosarcoma es un tumor maligno originado en células del musculo liso. El 75 % se

presentan en el retroperitoneo o cavidad abdominal. Se caracterizan por su diseminación por planos tisulares e invasión de estructuras adyacentes incluyendo grandes vasos. Macroscópicamente son masas nodulares bien delimitadas que contienen pseudocapsula con diferentes regiones de hemorragia, necrosis y cambios quísticos.

• Microscópicamente estos tumores están formados por células cónicas, en forma de huso, alargadas, nucleos romos y citoplasma brillante eosinofílico.

• Se consideran uno de los subtipos retroperitoneales mas agresivo•

Leer más: http://www.monografias.com/trabajos93/tumores-retroperitoneales-primitivos/tumores-retroperitoneales-primitivos.shtml#ixzz3MD5Z5mJe

• http://solcacompras.solca.med.ec/REVISTA/veredicion_detalle.php?id=460&edicion=43

• 3

http://www.conganat.org/seap/revista/v33-n2/3.pdf

• http://www.factorhuma.org/attachments_secure/article/420/c303_cincoetapas.pdf

• http://www.bioeticacs.org/iceb/seleccion_temas/paliativos/ENFERMO_TERMINAL_Y_LA_MUERTE.pdf

• http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/etapafinal/patient/page1

• http://aebioetica.org/revistas/1998/2/34/234.pdf• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3961299/• http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1757-1626-3-52.pdf• http://

www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fatiga/HealthProfessional/page3

• http://www.fmed.uba.ar/depto/nutrievaluacion/ANTROPOMIA~TECNICAS%20DE%20MEDICION%20%5BModo%20de%20compatibilidad%5D.pdf