Mujer 18 años con odinofagia y Mujer 18 años con odinofagia y síndrome general de semanas de síndrome general de semanas de evolución…evolución…

Dra. Alazne Larrinaga

Hospital Galdakao-Usansolo

► Mujer 18 añosMujer 18 años

► AP:AP: Natural de RumaníaNatural de Rumanía Fumadora esporádicaFumadora esporádica Litiasis renal, cólicos renales desde la infanciaLitiasis renal, cólicos renales desde la infancia Varios episodios de ITU por Varios episodios de ITU por E.coliE.coli y y K. K.

pneumoniaepneumoniae Varios episodios de amigdalitis agudaVarios episodios de amigdalitis aguda Hijo sano hace 8 meses Hijo sano hace 8 meses

Enfermedad actualEnfermedad actual Odinofagia y disfagia progresiva Odinofagia y disfagia progresiva Taponamiento nasal y óticoTaponamiento nasal y ótico Febrícula intermitenteFebrícula intermitente Aparición de lesiones blanquecinas en Aparición de lesiones blanquecinas en

paladar paladar Adenopatías cervicales muy dolorosasAdenopatías cervicales muy dolorosas Síndrome general leveSíndrome general leve Claudicación intermitente en ambas EEIIClaudicación intermitente en ambas EEII

Exploración físicaExploración física• Tª37.4ºCTª37.4ºC• Buen estado nutricional y generalBuen estado nutricional y general• AC y P normalesAC y P normales• Abdomen: soplo sistólico a nivel de aorta Abdomen: soplo sistólico a nivel de aorta

abdominal hasta arterias femoralesabdominal hasta arterias femorales• EEII: Palidez cutaneaEEII: Palidez cutanea

Pulsos débilesPulsos débiles Relleno capilarRelleno capilar

Exploración físicaExploración física ► Voz nasal, ensanchamiento de vestíbulo nasal, Voz nasal, ensanchamiento de vestíbulo nasal,

mucosa intensamente eritematosa, edematosa, con mucosa intensamente eritematosa, edematosa, con áreas blanquecinas y nodulares dispersas.áreas blanquecinas y nodulares dispersas.

► CAE: Mucosa de las mismas características. CAE: Mucosa de las mismas características.

► Orofaringe: Intenso eritema y edema en paladar Orofaringe: Intenso eritema y edema en paladar duro y blando, incluyendo úvula y amígdalas con duro y blando, incluyendo úvula y amígdalas con áreas sobreelevadas que no se desprenden al áreas sobreelevadas que no se desprenden al raspado y no drenan.raspado y no drenan.

► Adenopatías laterocervicales de 1x2 cm y Adenopatías laterocervicales de 1x2 cm y adenopatías submandibulares y en suelo de la boca adenopatías submandibulares y en suelo de la boca de 2x2 cm, duras y dolorosas.de 2x2 cm, duras y dolorosas.

Exploración ORLExploración ORL

► NASOFIBROSCOPIA:NASOFIBROSCOPIA: - - Epiglotis inflamada y lesiones aftosas, con Epiglotis inflamada y lesiones aftosas, con

extensión a espacio supraglótico, repliegues extensión a espacio supraglótico, repliegues aritenoepiglóticos y aritenoides con edema e aritenoepiglóticos y aritenoides con edema e inflamación.inflamación.

- - Lesión granulomatosa en vestíbulo nasal Lesión granulomatosa en vestíbulo nasal izquierdo y menor en el derecho.izquierdo y menor en el derecho.

► OTOSCOPIA:OTOSCOPIA:- - Lesiones granulomatosas en ambos CAE y Lesiones granulomatosas en ambos CAE y

otorreaotorrea

AnalíticaAnalítica• HRF: Hb: 8.8 g/dL, HTO: 27.3, VCM: 78.9 fL PlaquetasHRF: Hb: 8.8 g/dL, HTO: 27.3, VCM: 78.9 fL Plaquetas: :

503.000/µ503.000/µL L Leucocitos: 20.000/µL (F normal). Leucocitos: 20.000/µL (F normal).

• PCR:93.4 mg/L (0-5).PCR:93.4 mg/L (0-5).

• VSG:120 mm.VSG:120 mm.

• Bioquímica hepática y renal normales.Bioquímica hepática y renal normales.

• Acido fólico 1.7 ng/ mL (2.5-20), perfil férrico de bloqueo.Acido fólico 1.7 ng/ mL (2.5-20), perfil férrico de bloqueo.

• Proteinograma: Leve hipergammaglobulinemia policlonalProteinograma: Leve hipergammaglobulinemia policlonal

• ββ2 microglobulina: 3.27 mg/dL2 microglobulina: 3.27 mg/dL

• Coagulación normalCoagulación normal

• Hormonas tiroideas normalesHormonas tiroideas normales

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

► Proceso LinfoproliferataivoProceso Linfoproliferataivo► Carcinoma de células escamosasCarcinoma de células escamosas► Infecciónes: fúngica (Aspergilosis, mucormicosis), Infecciónes: fúngica (Aspergilosis, mucormicosis),

bacterianas (Actinomicosis), parasitarias (Leishmaniasis)bacterianas (Actinomicosis), parasitarias (Leishmaniasis)► Enfermedades granulomatosas: Enfermedades granulomatosas: Sarcoidosis, lepra, sífilis, granuloma de la línea media, Sarcoidosis, lepra, sífilis, granuloma de la línea media,

tuberculosistuberculosis► Enfermedades autoinmunes: Enfermedades autoinmunes: Vasculitis asociada a ANCA: Poliarteritis nodosa, Churg Vasculitis asociada a ANCA: Poliarteritis nodosa, Churg

Strauss, WegenerStrauss, Wegener► RinoescleromaRinoescleroma► AmiloidosisAmiloidosis

AnalíticaAnalítica

Estudio de autoinmunidad negativoEstudio de autoinmunidad negativo

ANCA negativosANCA negativos

Ac antivimentina citrulinada negativosAc antivimentina citrulinada negativos

FR negativoFR negativo

Estudio microbiológico

Serologías LUES, VIH, VEB, Yersinia, ToxoplasmaSerologías LUES, VIH, VEB, Yersinia, Toxoplasma

Herpes virus: NegativasHerpes virus: Negativas

Serología de CMV: Infección pasadaSerología de CMV: Infección pasada

Serología de Hepatitis B: HBSAg+, anti-Hbc+, Serología de Hepatitis B: HBSAg+, anti-Hbc+, antiHBcIgM+, HBeAg+, antiHbe-antiHBcIgM+, HBeAg+, antiHbe-

Serologías de Hepatitis Delta, VHC: NegativasSerologías de Hepatitis Delta, VHC: Negativas

Estudio microbiológicoEstudio microbiológico

Urocultivo:Urocultivo: K.pneumoniae K.pneumoniae

Hemocultivos: SCN contaminanteHemocultivos: SCN contaminante

PPD 2 : HIPERÉRGICO (40x20PPD 2 : HIPERÉRGICO (40x20 mm) con mm) con vesiculaciónvesiculación

Auraminas en esputo x2, heces y orina: Auraminas en esputo x2, heces y orina: NegativasNegativas

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

• Biopsias de mucosa nasal, ótica y faríngea:Biopsias de mucosa nasal, ótica y faríngea:

Mucosa inflamatoriaMucosa inflamatoria

• Biopsias de ganglio cervical:Biopsias de ganglio cervical:

Linfadenitis granulomatosaLinfadenitis granulomatosa

RMN CAVUM, CAVIDAD ORAL Y RMN CAVUM, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGEOROFARINGE

TAC cervical torácico y abdominalTAC cervical torácico y abdominal► Grandes adenopatías yugulodigástricas, alguna con centro Grandes adenopatías yugulodigástricas, alguna con centro

necrótico.necrótico.

TAC cervical torácico y abdominalTAC cervical torácico y abdominal Infiltrados nodulillares en hemitórax izq.Infiltrados nodulillares en hemitórax izq.

TAC cervical torácico y abdominalTAC cervical torácico y abdominal

Halo hipodenso en la aorta abdominal con disminución Halo hipodenso en la aorta abdominal con disminución

progresiva del calibre. progresiva del calibre.

TAC cervical torácico y abdominalTAC cervical torácico y abdominal Litiasis coraliforme en riñón dcho.Litiasis coraliforme en riñón dcho.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Arteritis de TakayasuArteritis de Takayasu

• Arteritis inflamatoria: LES, AR, Beçhet, Arteritis inflamatoria: LES, AR, Beçhet, espondiloartropatía, arteritis de células espondiloartropatía, arteritis de células gigantes.gigantes.

• Arteritis infecciosa: TBC Arteritis infecciosa: TBC

CULTIVOSCULTIVOS

(Ganglio cervical y esputo)(Ganglio cervical y esputo)

Mycobacterium tuberculosis sspMycobacterium tuberculosis ssp

Tuberculosis orofaríngea (anillo de Waldeyer) y ganglionar cervical

Posible tuberculosis pumonar y renal

Periaortitis abdominal: Posible Enfermedad de Takayasu tipo IV , TBC.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

6 MESES:6 MESES:-Isoniazida 200 mg/24 h vo-Isoniazida 200 mg/24 h vo-Rifampicina 480 mg/24 h vo-Rifampicina 480 mg/24 h vo-Pirazinamida 1200 mg/24 h vo-Pirazinamida 1200 mg/24 h vo-Myambutol 800 mg/24 h vo 1er mes.-Myambutol 800 mg/24 h vo 1er mes.

**Tras el 1er mes comienzo de Prednisona 60 mg/24 h vo, a **Tras el 1er mes comienzo de Prednisona 60 mg/24 h vo, a dosis descendentes.dosis descendentes.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

Después de 1 mes de tratamiento antiTBC:Después de 1 mes de tratamiento antiTBC:

• Desaparición de la fiebre y mejoría clínicaDesaparición de la fiebre y mejoría clínica

• Desaparición de las lesiones ORLDesaparición de las lesiones ORL

• Mejoría de la anemia y parámetros Mejoría de la anemia y parámetros inflamatorios inflamatorios (PCR 15.7, VSG 49 ,leucocitos12.7, (PCR 15.7, VSG 49 ,leucocitos12.7, plaquetas 377,Hb11.2)plaquetas 377,Hb11.2)

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

► Existe una asociación entre la arteritis de TakayasuExiste una asociación entre la arteritis de Takayasu y la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar y la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar

(mecanismo autoinmune).(mecanismo autoinmune).

► El DD entre aortitis tuberculosa y Takayasu nos lo da El DD entre aortitis tuberculosa y Takayasu nos lo da sobre todo la evolución y la respuesta al tratamiento.sobre todo la evolución y la respuesta al tratamiento.

► Influencia del tratamiento antiTBC sobre la evolución Influencia del tratamiento antiTBC sobre la evolución del Takayasu: tema controvertido.del Takayasu: tema controvertido.

► Masas a nivel ORL en pacientes inmigrantes de paises Masas a nivel ORL en pacientes inmigrantes de paises endémicos: DD TBC anillo de Waldeyerendémicos: DD TBC anillo de Waldeyer

► 50-70%: cultivos de M. tuberculosis en mucosas son 50-70%: cultivos de M. tuberculosis en mucosas son negativos, diagnóstico: clínico, AP y respuesta al ttonegativos, diagnóstico: clínico, AP y respuesta al tto

► La respuesta de la TBC del tracto respiratorio superior La respuesta de la TBC del tracto respiratorio superior al tto antiTBC es buena.al tto antiTBC es buena.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA► Maria Elena Soto, Virgilia Soto, Julia Isela Martín: “Mycobacterium Maria Elena Soto, Virgilia Soto, Julia Isela Martín: “Mycobacterium

tuberculosis in the aorta of a patient with Takayasu´s arteritis, extra tuberculosis in the aorta of a patient with Takayasu´s arteritis, extra pulmonary tuberculosis”, Health, Vol 3, No 3, 159-161 (2011)pulmonary tuberculosis”, Health, Vol 3, No 3, 159-161 (2011)

► Luis M Amezcua-Guerra, Diana Castillo-Martínez: “Takayasu´s Luis M Amezcua-Guerra, Diana Castillo-Martínez: “Takayasu´s Arteritis and its potential pathogenic association with Mycobacterium Arteritis and its potential pathogenic association with Mycobacterium tuberculosis”tuberculosis”

► Renate A. Richardus,1 Jeroen C. Jansen,2 Stefan C. A. Steens,3and Renate A. Richardus,1 Jeroen C. Jansen,2 Stefan C. A. Steens,3and SandraM. Arend SandraM. Arend Two Immigrants with Tuberculosis of the Ear, Nose, andTwo Immigrants with Tuberculosis of the Ear, Nose, and

Throat Region with Skull Base and Cranial Nerve InvolvementThroat Region with Skull Base and Cranial Nerve Involvement 1Case Reports inMedicine 1Case Reports inMedicine Volume 2011, Article ID 675807, 5 pagesVolume 2011, Article ID 675807, 5 pages doi:10.1155/2011/675807doi:10.1155/2011/675807

► Patrícia Maria Sens1, Clemente I. R. Almeida2, Lupércio O do Valle3, Luís Patrícia Maria Sens1, Clemente I. R. Almeida2, Lupércio O do Valle3, Luís H. C.Costa4, Miguel L.S. H. C.Costa4, Miguel L.S. Angeli5 Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74(4): Angeli5 Rev Bras Otorrinolaringol 2008;74(4): 621-7.621-7. Tuberculosis of the ear , Tuberculosis of the ear ,professional disease?professional disease?

ESKERRIK ASKO¡¡¡¡