Caso de infectologia 3

Caso clínico No 3

SIGA LAS INSTRUCCIONES RECUERDE ES PARTE DE SU EVALUACION.

BUAP

MEDICINA INTERNA

DRA. ETHEL RAQUEL F CARDOSO INFECTOLOGIA

Pues ya vamos por el 3ero

• PASE DE LISTA. • Lo mismo sino una hoja y pongan sus

nombres. Después de 10 minutos recoger la lista, después es retardo!!!!. Sin excepción!!!

• De manera ORDENADA pónganse en grupos.

• VAMOS A EMPEZAR… LA DINAMICA ES la misma …. EL MONITOR MERECE RESPETO!!!! OK???

• POR FAVOR, AL DISCUTIR EL TEMA NO LEVANTES LA VOZ NO TE RIAS NI GRITES!!!

• TU ERES EL QUE DARA EL DIAGNOSTICO EN TU HOJA.

• SACA UNA HOJA POR INTEGRANTE DEL EQUIPO. PON TU NOMBRE LA FECHA LA HORA EL NUMERO DEL CASO las preguntas estan numeradas. Apunta la respuesta con el numero.

• Y LISTO!!!• AQUÍ ESTA TU PACIENTE VIRTUAL.

PONLE GANAS

PACIENTE

• MASCULINO• ADULTO JOVEN• ORIGINARIO Y RESIDENTE

DE NL• CIRUJANO MAXILO FACIAL• ESCOLARIDAD

LICENCIATURA• SOLTERO• CATÓLICO

ANTECEDENTES

• HEREDO FAMILIARES– Preguntados y negados

• PERSONALES PATOLÓGICOS– Hospitalizaciones previas (-)– Traumatismos (-)– Transfusiones (-)– Alergias (-)– Inmunizaciones: vacuna contra influenza hace 2

semanas

ANTECEDENTES

• PERSONALES NO PATOLÓGICOS– Tabaquismo: 2 cigarrillos al día (bajo riesgo)– Alcoholismo: 6 cervezas a la semana– Toxicologicos (-)– Ejercicio (-)– Dietas: inicia dieta restrictiva desde hace 1 mes– Convive con 2 perros– Dos viajes recientes :

• Tampico en Febrero 13• DF en Noviembre 12 (comió chapulines y gusanos de maguey)

• 1.- ¿QUE TE PARECE RELEVANTE DE LA HISTORIA CLINICA HASTA AHORA?

• 2.- ¿LOS VIAJES Y LA INGESTA DE CHAPULINES TE PARECEN RELEVANTES?

PA:

• INICIA HACE DOS SEMANAS CON CEFALEA OCCIPITAL INTERMITENTE

• DEBILIDAD MUSCULAR DE MIEMBROS SUPERIORES PRINCIPALMENTE DERECHO

• DURANTE UNA OCASIÓN, PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO MOMENTANEO Y EN REPOSO SIN VALORACIÓN MÉDICA POSTERIOR

• FIEBRE NOCTURNA NO CUANTIFICADA• LA DEBILIAD EVOLUCIONA A HEMIPARESIA DERECHA

POR LO QUE ACUDE A UNIDAD HOSPITALARIA

• 3.- LOS DATOS CLINICOS DEL PACIENTE AL MOMENTO DE ACUDIR AL SERVICIO MEDICO. ¿CUÁLES SERIAN?

DATOS NEGADOS

• HASTA ESE MOMENTO– ANOREXIA– NAUSEAS – VOMITO– DOLOR ABDOMINAL,– SX URINARIOS– DISNEA – DIARREA – TOS – FLEMAS

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Piel y tegumentos normales• Ojos: visión borrosa de ojo derecho sin paresia

periorbital, faringe con ligera hiperemia en pilares amigdalinos, oídos, nariz, senos paranasales, normales

• Respiratorio y cardiovascular normal• Gastro sin datos patológicos• Tracto urinario normal• Genitales Normales

• 4.- ¿El aparato sistema u organo afectado se enfoca a?

Signos vitales

• PESO: 82 Kgs.• TALLA: 170 cm.• PULSO: 97x’• Temp: 37.5° C.• TA: 120/80 mm/Hg• IMC 28.3

EXPLORACION NEUROLÓGICA

• Alerta, consciente, cooperador, orientado en sus tres esferas

• Glasgow 15• Pares craneales: I omitido, II visión OD borrosa,

ve bultos, visión de colores normal, campos visuales sin escotomas, fotofobia, resto normal

• Hemiparesia derecha de MS’s con disminución de los reflejos y de la fuerza muscular 3/5

• 5.- ¿qué paraclinicos pedirias?

• Empieza por los laboratorios.

• Recuerda no cambiar de diapositiva… no engañas a nadie….

LABORATORIOS

BHCTP Y TTP

ESPFH

QS

QUIMICA EN ORINA

EGO PUNCION LUMBAR

• 6.- ¿En que sospecha diagnostica estas pensando?

• 7.- ¿ que estudios de gabinete solocitarias?• Ekg eeg RX…..etc

SOSPECHA DIAGNÓSTICA

• El paciente se encuentra, aparte de la hemiparesia, íntegro y aparentemente sin complicaciones

• Se realizan exámenes de gabinete:

• Tele de Tórax: normal• EKG: normal• TAC craneo: …

• 8.- ¿¿Pediste una tac de craneo??

• Como la pediste • ¿Simple?• ¿Contrastada?

• anotalo

TAC DE CRANEO simple y contrastada

• PACIENTE CON MÚLTIPLES LESIONES EN TAC SUPRA E INFRATENTORIALES

• 9.- tu interconsulta seria al servicio de:

• Neurologia• Infectologia• Epidemiologia• Otro?

Interconsultas

• Se solicita valoración por:– Infectología

• Paciente inicia con movimientos coreo atetósicos de miembro superior contra lateral

• Se administra sedación y logran abolir los movimientos

• El paciente se sincera con Epidemiología y expresa que ha tenido múltiples parejas sexuales sin protección

• Se realiza panel viral

• A que esta no te la esperabas!!!!

• Pues bien sucede que no solo puede tener una patologia el paciente sino que puede tener varios agentes…

• 10.- ¿En que otro agente estas pensando?

PANEL VIRAL

• Asi es mis pequeños este paciente tiene antecedente de inmunosuprecion.

• Ya saben entonces que agentes estamos buscando..

• 11.- Pero por no dejar apuntame 3

Apoye su sospecha diagnóstica

• EXAMENES COMPLEMENTARIOS

PCR en LCR para TB

Anticuerpos Anti Toxoplasma

Anticuerpos anti coccidioides

EVOLUCIÓN

• Pues no se llegó a un diagnóstico hasta ese momento

• No se realizó cultivo para hongos ni para micobacterias

• Pasaron 20 días desde su ingreso y se realizó

CRANEOTOMIA PARIETAL Y TOMA DE BIOPSIA

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Ya con el diagnóstico de Gliosis por Histoplasma se inicia tratamiento con

• Anfotericina B (45 mg c/24 hrs hasta completar 1 gr)

• Paciente intubado, actualmente con neumonía asociada al ventilador, en terapia intensiva, esperamos evolución y valoración de secuelas

• Recuerden que siempre tiene que haber un oportunista en inmunosupresion… busquenlo.

• Ojala que les haya gustado el caso.

Para hacer en casa y entregar al dia siguiente a mi correo

[email protected]

• Resumen del agente causal que incluye• Definicion• Signos sintomas • Diagnóstico definitivo: • Tratamiento:• Otros….

Recuerden que las respuestas son importantes

• Recuerden que las diapositivas que tiene el monitor se las va a pasar después. Para retroalimentación al final de todos los casos clínicos. O el dia viernes ya completas.

• Recuerden también que estos temas son parte del programa y deben llevarse a cabo para abarcar el 100% del programa.

• Animo y esperen el siguiente.• SUGERENCIAS Y COMENTARIOS A MI CORREO.

• NO PASES DE DIAPOSITIVA.

HISTOPLASMOSIS

Definición

Micosis sistémica que afecta al sistema retículoendotelial

de personas y animales. Originada por el hongo dimorfo

termal y Nutricional Histoplasma capsulatum var.

Capsulatum, presente en excretas de murciélagos y

algunas aves.

Es una micosis exógena. Puede ser benigna asintomática, o

Grave diseminada, que puede llegar a ser sistémica.

Definición

La histoplasmosis africana o duboisii es ocasionada por Histoplasma capsulatum var. duboisii, lesiones granulomatosas o supurativas cutáneas,

subcutáneas u óseas. Indistinguibles en fase micelial, en tejidos de animales las levaduras de H. duboisii son ovoides, mas grandes y de pared mas gruesa que las

de var. capsulatum.

Taxonomía

División: Ascomycota Clase: Euascomycetes Orden: Onygenales Familia: Onygenaceae Género: Ajellomyces Especie: capsulatus

Epidemiología

• Enfermedad cosmopolita• Micosis respiratoria mas frecuente en el mundo• Todas las razas• En adultos predomina en varones 3:1• Riesgo a la exposición

En más de 60 países de zonas templadas ó tropicales y húmedas.

En E.U. hay áreas endémicas en Mississipi y en los valles de los ríos de

Ohio

En México en toda el área templada del centro y sur este, en el norte en

las áreas desérticas por la presencia de cavernas y grutas y en los litorales

por la migración de aves y la presencia de murciélagos en construcciones y

edificios abandonados, se considera como posibles de encontrar

Histoplasma en TODO EL TERRITORIO NACIONAL

Distribución Geográfica

Suelos de criaderos de pollos, gallina y otras aves de corral,

y las cavernas de murciélagos y palomas.

VÍA DE INFECCIÓN

Inhalatoria alvéolos pulmonares

Fagocitados por macrófagos

No se destruyen

Hábitat Natural

Epidemiología

• Factor de riesgo ocupacional– Mineros– Arqueólogos– Espeleólogos– Guías de turismo– Visitantes de sitios naturales– Exploradores de cavernas

Epidemiología

• Oportunista en inmunocomprometidos– Linfomas– Leucemia– Trasplantes de órganos– Glucocorticoides– Tratamientos inmunosupresores– SIDA (tercera micosis en frecuencia) – lesiones cutáneas

• Vía de infección– Inhalatoria

Patogenia

• Inhalación de microconidias • Fagocitados por macrófagos• En SRE se transforman en levaduras– Bazo, médula ósea, ganglios, hígado y suprarrenales

• Diseminación hematógena

• Generalmente autolimitada• En ocasiones oportunista

Patogenia

• VIA DE INFECCION: inhalatoria, va a los alveolos pulmonares, los macrófagos los fagocitan pero no los matan.

• EDAD: En niños de meses y en adultos.• SEXO: En niños es indistinto. En adultos, 3/1 en

hombres.

FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS

Pulmonar

* El sitio de presentación Extrapulmonar

Diseminada

Aguda

* La duración de la infección Subaguda

Crónica

Primaria* Tipo de infección Reinfección


• HISTOPLASMOSIS PULMONAR

– A- PRIMARIA AGUDA– B- CAVITARIA CRONICA– C-HISTOPLASMOMA


• HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

– a- aguda– b- subaguda– c- crónica– d- progresiva


• LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES

– A-genitourinario– B-renal– C-gastrointestinal– D-sistema nervioso central– E-ocular

HISTOPLASMOSIS PULMONAR

• a- Histoplasmosis primaria agudaSe presenta en hospedero inmunocompetente.Generalmente en zonas endémicas. Las

radiografías presentan un infiltrado intersticial alveolar difuso.Estos cambios pueden resolverse completamente

o dejar calcificación.


• b- Histoplasmosis cavitaria crónicaGeneralmente son fumadores de larga evolución,

que trabajan en zonas endémicas. Hay deterioro

pulmonar progresivo. Presenta calcificaciones. Puede diseminarse a otros órganos.


• c-HistoplasmomaEs una masa fibrosa creciente que se desarrolla

alrededor de un foco curado de infección primaria pulmonar. Se produce encapsulación fibrosa y calcificación.

La fibrosis es una respuesta al material antigénico del centro de la lesión. Si el histoplasmoma no deja de crecer puede necesitarse tratamiento quirúrgico.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

a- Histoplasmosis agudaSe limita a niños y jóvenes. Hay hepatomegalia,

linfadenopatía y a veces ulceraciones orofaríngeas.

b- Histoplasmosis subagudaSe presenta en adultos. Esta involucrado el tracto

gastrointestinal, endocarditis, meningitis, insuficiencia adrenal y ulceración orofaríngea. La hepatomegalia esta casi siempre presente.


• c- Histoplasmosis crónicaForma usual que ocurre en adultos inmunocompetentes. Localizaciones: mucosas orofaríngeas, pulmones,

hígado y bazo.Hay ulceras vegetantes con fondo rojizo cubierto de

secreciones blanquecinas.Las lesiones cutáneas son de tipo pápulo pustulosas o

ulceradas. Pueden estar cubiertas por costras sero hemáticas


• d- Histoplasmosis progresivaOcurre en adultos inmunocomprometidos

incluyendo aquellos con SIDA. Presentan pérdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia y compromiso pulmonar.

HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR

• a- Genitourinario Es parte de una enfermedad sistémica. Poco

frecuente. Se pueden presentar úlceras mucocutáneas en pene y labios de vulva. La infección prostática puede ser asintomática o causar prostatitis aguda o crónica.

• Riñones Se presenta con hematuria, proteinuria e insuficiencia

renal. Se manifiesta en pacientes transplantados.

HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR

c- GastrointestinalPresencia de granulomas o úlcerasd- Sistema nervioso centralSe presenta con meningitis en pacientes con SIDA y sin

SIDA con enfermedad diseminada. Puede ser asintomática, variable o crónica

e- OcularSe produce por diseminación hematógena, generalmente

en niños. Produce granuloma. El deterioro de la visión puede ocurrir años después.

DIAGNOSTICO

• Métodos directosDirecto – Coloraciones – Cultivo – Pruebas

moleculares• Métodos indirectos - Pruebas inmunológicas

Estudio micológico

• MATERIALES CLÍNICOS

Biopsias, Esputo, Lavado bronquio alveolar, Punción de

médula ósea, hepática o esplénica, Sangre entera,

Líquido cefalorraquídeo, Escarificaciones.

• Directo con KOH generalmente negativo• Coloraciones: Giemsa, MGG, PAS, Gomori-

Grocott.

Levaduras intracelulares. Tinción de Wrigth, 100x

Cultivo

Dimorfismo

Cultivo – Fase saprofitica

• Criterio diagnostico absoluto– Agar Sangre, agar papa, agar con extracto de

levadura– 25 ° C – 12 semanas acondicionado óptimamente para evitar

desecación• Colonias lisas, cerebriformes, blanquecinas o

color rosado• Luego vellosas de color blanco o café parduzco

Cultivo - Fase parasitaria

• Agar sangre adicionada de peptona y cisteína a pH 7,4

• Agar infusión cerebro-corazón 5 % sangre de conejo

• 37 ° C• Tensión CO2

• Micelio o pseudomicelio, luego colonia lisa • Microscópicamente levaduras de 2 a 4 micras

con blastosporas de cuello estrecho.

Microscopía

tinción de PAS contrastada tinción con azul cotton

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

H Ab: SueroH ag: histoplasminaB ag: control neg.

a) PRUEBA CUTÁNEA

b) INMUNODIFUSIÓN

A) Sondas para H. Capsulatum

B) Electroforesis en gel de campo pulsante

C) Polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción

(RFLP) y análisis de ADN cromosomal por Southern blot.

D) Polimorfismo del ADN amplificado al azar (RAPD)

E) Secuenciación de ADN

Tipificación molecular

Diagnostico diferencial

Tuberculosis pulmonarCoccidioidomicosisParacoccidioidomicosisCriptococosisNeumonías virales y bacterianas o por P. jirobesiiFibrosis pulmonar difusaLeishmaniosis visceralMononucleosis infecciosaPaludismoBrucelosis

Pronostico

• Benigno• La forma pulmonar aguda casi siempre cura sola• En SIDA la recuperación es rara, mortalidad de

83 a 100 %• La forma cutánea primitiva cura sola, pero en

inmunodeprimidos puede diseminar• La mayoría de los enfermos con tratamiento se

recupera y no hay recaídas

Prevención

• En áreas contaminadas– Uso de mascarilla y aspersión con formol a 3 %– Trabajar en tierras húmedas– Pacientes con infección por VIH evitar exposición

Complicaciones

• Se relaciona con tuberculosis• Las formas cavitarias pueden ser invadidas por

Aspergillus• Enfermedad de Addison si afecta suprarrenales• Ulceras intestinales causan síndrome de

absorción intestinal deficiente• La pericarditis puede causar estenosis valvular

BIOMETRÍA HEMATICA

QUÍMICA SANGUINEA

RESULTADO VALOR REFERENCIA

GLUCOSA 106 70 - 100 mg/dL

NITROGENO DE LA UREA 6.1 6 - 20 mg/dL

UREA 13.10 < 50.00 mg/dL

CREATININA 0.68 0.6 – 1.4 mg/dL

ELECTROLITOS SÉRICOS

RESULTADOS VALORES NORMALES

CLORURO 91.1 101 -111 mmol/L

SODIO 130.0 136 – 145 mmol/L

POTASIO 3.72 3.6 – 5.1 mmol/L

CALCIO 8.8 8.4 – 10.2 mg/dL

FOSFORO 2.7 2.5 – 4.6 mg/dL

MAGNESIO NR 1.8 – 2.5 mg/dL

PANEL VIRAL

TEST RESULTADO REFERENCIA

HB NEG NEGHIV NEG NEGHCV NEG NEG

EGOTEST Resultado TEST Resultado

Físico Color AMARILLO Densidad 1.020

Aspecto CLARO

Químico Ph 7.0 Bilirrubinas NEG

Proteínas NEG Sangre NEG

Glucosa NEG Urobilinógeno 0.2

C. Cetónicos NEG Nitritos NEG

Esterasa Leu NEGTEST Resultados

Sedimento C epiteliales EscasasLeucos 1Eritros 0

Cristales Escasos amorfosCilindros AusBacterias aus

PFHRESULTADO VALOR NORMAL

PROTEINAS TOTALES 8 6.1 – 7.9 g/dL

ALBUMINA 4 3.5 – 4.8 g/dL

AST 128 10 – 42 UI/L

ALT 148 10 – 42 UI/L

FOSFATASA ALCALINA 73 38 – 126 UI/L

BILIRRUBINA TOTAL 0.49 0.2 – 1.0 mg/dL

BILIRRUBINA DIRECTA 0.23 0.0 – 0.2 mg/dL

BILIRRUBINA INDIRECTA 0.26 0.2-0.8 mg/dL

COLESTEROL 138 100 – 200 mg/dL

ÁCIDO ÚRICO 3.6 3.4 – 7 mg/dL

TIEMPOS DE COAGULACIÓN

TEST RESULTADO VALOR NORMALTIEMPO DE PROTROMBINA 12.7 9.9 – 2.3 SEG

TESTIGO 11.3INR 1.14TESTIGO 1.02TIEMPO DE TROMBOPLASTINA 38.4 25.2 – 36.0 SEG

TESTIGO 28.2

CITOQUÍMICO DE LCR

ANALITO VALOR REFERENCIA

GLUCOSA 66 mg/Dl 45 -80

PROTEÍNAS 63 mg/dL 15 – 45

CLORURO 122.0 mmol/L 118 - 132

CITOQUÍMICO DE LCR

ÍNDICE TABÁQUICO

• Estimación acumulativa de consumo de tabaco mediante la siguiente fórmula:

(Número de cigarrillos fumados al día) (Número de años de fumador)20

(2 cigarrillos diarios)(por 5 años)= 10 / 20 = 0.5 paquetes por año

Para calcular el índice AÑOS/PAQUETE tienes que tomar las cajetillas de 20 que fuma por día y multiplicarlos por la cantidad

de años que ha fumado

(0.1 cajetillas diarias)(por 5 años)= 0.5 paquetes por año

Bueno… ¿y que significa?

• Si el paciente supera los 10 pack year, tiene un 80% de posibilidades de desarrollar EPOC

• Si supera los 20 pack year, tiene entre un 80 y un 90% de posibilidades de desarrollar CP en los próximos 10 años.

Índice de exposición tabáquico Clasificación por riesgo:Menos de 10: Sin riesgo 10 – 20: Riesgo moderado 21 – 40: Riesgo intenso 41 y más: Alto riesgo

Villalba CJ, Martínez HR. Frecuencia del carcinoma broncopulmonar en pacientes fumadores y no fumadores diagnosticados en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Revista de

Enfermedades Respiratorias 2004 Mex. 17(1); 27-34

Vacuna contra la influenza• Para la temporada 2012-13 contienen los antígenos tipo:

– A/California/7/2009 (H1N1)– A/Victoria/361/2011 (H3N2)– B/Wisconsin/1/2010 (línea Yamagata).

• Los antígenos de la influenza A(H3N2) y B son diferentes de los antígenos respectivos de la vacuna de temporada 2010-11 y 2011-12.

• La cepa del virus de la vacuna contra la influenza A(H1N1) es un derivado del virus de la influenza A(H1N1) pdm09 (2009[H1N1]) y se incluyó en la vacuna monovalente contra la pandemia 2009(H1N1) como también en las vacunas contra la influenza estacional 2010-11 y 2011-12

• La vacuna inactivada trivalente contienen cepas de los virus de influenza que son antigénicamente equivalentes a las cepas recomendadas anualmente:– un virus de la influenza A (H3N2)– un virus de la influenza A (H1N1) – un virus de la influenza B.

• Cada año, se puede cambiar una o más cepas de virus de la vacuna de acuerdo con la vigilancia global de los virus de influenza y la aparición y propagación de nuevas cepas

CHAPULINES Y GUSANOS DE MAGUEY

QUIMICA EN ORINA

ANALITO VALOR REFERENCIA

POTASIO EN ORINA 33 mmol/L 40 a 80

SODIO EN ORINA 124 mmol/L 80 a 180

CREATININA EN ORINA 204 mg/dl

Caso de infectologia 3

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