S1: Caso de AnemiaHombre de 59 aos de edad, casado, contador, que presentaba un cuadro de inicio insidioso con fallas de memoria, apata y depresin. Progresivamente se agregaron conductas inadecuadas, ideas delirantes de persecucin y desorientacin espacial, por lo cual debi dejar el trabajo. Las ltimas semanas se agregaron incontinencia urinaria y alteracin de la marcha con cadas frecuentes, motivo por lo cual fue hospitalizado. Entre sus antecedentes destacaba un episodio similar cuatro aos antes, del que se recuper completamente, sin que se sepa de un tratamiento especfico, aunque es probable que haya recibido inyecciones de vitamina B, dado el uso frecuente de este tratamiento en nuestra poblacin. En la niez haba sufrido un traumatismo encfalo craneano frontal izquierdo, operado sin secuelas.El examen mental de ingreso mostr notoria bradipsiquia, con apata y actitud suspicaz. Haba desorientacin tmporo-espacial, conductas de imitacin y perseveracin. Fallaba en memoria, con confabulaciones y falsos reconocimientos. Presentaba algunos elementos del sndrome de Gerstmond como desorientacin derecha-izquierda, acalculia y aguosa digital visual. Su lenguaje era lacnico, sin afasia ni disartria. El examen neurolgico mostr paratona y ataxia de la marcha que impeda la deambulacin. Presentaba reflejos osteotendneos vivos, plantares flexores, disminucin de la sensibilidad profunda y un esbozo de reflejos arcaicos.Laboratorio.Hemograma: anemia macroctica, con hematocrito 29%, volumen corpuscular medio de 117 3 y neutrfilos polisegmentados. El nivel de vitamina B12 fue 0 pg/ml (normal >179 pg), cido flico plasmtico: 15 ng/ml (normal >2,8) y cido flico eritroctico: 3,88 ng/ml (normal >148,8). El mielograma mostr hipercelularidad de las 3 series con marcados cambios megaloblsticos. Los otros exmenes sanguneos (electrolitos, perfil bioqumico, heptico, lipdico y creatinina) no mostraban alteraciones. El lquido cfalo-raqudeo result transparente, agua de roca, con citoqumico normal excepto un leve aumento de las protenas (0,42 g/L). El cultivo y la bsqueda de clulas neoplsicas fueron negativos. La tomografa computada cerebral (TAC) revel elementos involutivos mayores que lo esperado para la edad y una lesin hipodensa frontal izquierda de aspecto secuelar. El SPECT fue normal. Para el estudio de la anemia megaloblstica se realizaron una endoscopia digestiva y biopsia gstrica que revel un plipo gstrico y una metaplasia intestinal. Se plantearon como posibles diagnsticos: demencia por dficit de vitamina B12, demencia frontotemporal y como menos probable una demencia tipo Alzheimer.Durante la hospitalizacin present agitacin nocturna con alucinaciones visuales y auditivas que requirieron de tranquilizantes mayores. Llam la atencin que durante su evaluacin neuropsicolgica presentaba fluctuaciones de los rendimientos, lo cual hizo pensar en una pseudodemencia. Estas observaciones fueron concordantes con la impresin de un psiquiatra, que las interpret como un estado confusional. Se inici tratamiento con vitamina B12 (5000 U im diaria durante 10 das y luego semanal), adems de 3 mg de cido flico al da por va oral. El paciente recuper paulatinamente la orientacin y la memoria. En su primer control, un mes despus del alta, presentaba mnima dificultad en la marcha y parestesias distales. Dos meses despus del inicio del tratamiento, el hemograma se haba normalizado. Una segunda biopsia gstrica mostr gastritis atrfica.El paciente se reintegr al trabajo.

Preguntas 1. Cual fue el diagnostico final del paciente?2. En que reacciones bioqumicas participa la cianocobalamina que se relacionan con el cuadro neurologico?3. En que reacciones bioqumicas participa la cianocobalamina que se relacionan con el cuadro hematologico?4. Porque se administro vitamina B12 por via parenteral. La administracin por via oral hubiese tenido el mismo efecto porque?