Caso clínico n 13 · 2018. 1. 3. · AGDPM Microcefalia adquirida Estrabismo Hipotonia axial ......
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Caso clínico nº13
Margarida, 8A
Maria Lopes de Almeida IFE Genética Médica, CHUC
Centro de Referência de DHM-CHUC, MetabERN
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Margarida, 8A
DN 08/2009
Enviada aos 14 meses por suspeita de DHM:
ADPM global
Microcefalia pós-natal
Estrabismo
Hiperlactacidémia
Hipoplasia Corpo Caloso
MC
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A. Pré-natais: 1ª Gravidez vigiada; suspeita RCIU
A. NN: Parto eutócito, 36 SG; IA 9/10
PN: 2450g (P25); C: 44 cm (P3-10); PC: 32cm (P25-50)
Rastreio metabólico NN negativo
Rastreio auditivo normal
AP
Pais jovens e saudáveis, não consanguíneos
Tia-avo paterna com S. Down
AF
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EEG normal
Ecocardiografia: CIA secundum e FOP
RMN-CE NN: Hipoplasia corpo caloso + quistos subependimários
Internamento em D6 de vida (13 d)
M.I. Hiperbilirrubinémia, recusa alimentar e episódios de cianose
Episódios de apneia com dessaturação, sem bradicardia - resposta ao fenobarbital
Fototerapia D7-D8 (Bil T/conj max. 19,2/0,6 mg/dl)
Hemograma N; Uroc Neg;
Lactato - 4.45 mmol/l (<2); Amónia: 71 umol/l (<100 )
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EO aos 15 M
Peso P3-10; Est. P3; PC P<3
• Sem dismorfias significativas
• Hipotonia axial. Bom controlo cefálico
• Senta com algum apoio lateral (queda do corpo para a frente)
• Passa do decúbito dorsal para decúbito ventral mas não o inverso
• Interessa-se pela face humana mas não por brinquedos
• Galreia; Sorriso social
• Estrabismo OE; Fixa e segue; Parece ouvir bem
• Tónus dos MI e ROTs normais
• AC e AP pulmonar N; Palpação abdominal N; Genitais N
EO aos 22 M
• Sem marcha
• Tetraparésia espástica
13M
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Em resumo:
Prematuridade
AGDPM
Microcefalia adquirida
Estrabismo
Hipotonia axial | Tetraparésia espástica
Cardiopatia estrutural
Malformação SNC
Hiperlactacidémia
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Défice Energético?
Cadeia Respiratória Mitocondrial
Complexo da Piruvato Desidrogenase
Ciclo de Krebbs
Intoxicação?
Acidúria orgânica cerebral?
Moléculas Complexas?
CDG
Peroxisomas?
Outro S. Genético?
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Défice Energético?
Intoxicação?
Moléculas Complexas?
O que pedir? Glicose, Lactato, Amónia plasma Estudo redox plasma AA plasmáticos e urinários, AO urinários CDT AGCML Estudos da CRM, PDH
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• Hemograma N
• Glicose, Ureia, Creatinina, Ionograma Ns
• AST, ALT, GGT, Bili, FA, CK Ns
• Amónia 51 uM; Lactato 8.9 mM
• Gasimetria: pH 7.27; pCO2 37mmHg;
pO2 45mmHg; HCO3 17; BEecf -9.9 mM
AA plasmáticos Resultado v.r. (uM)
Prolina 291 117-262
Alanina 601 121-409
AA urinários Resultado v.r. (uM)
Alanina 238 0-72
Ácidos orgânicos Ur Sem alterações
Estudo redox Resultados (mM) v.r.
Lactato (L) 6,700 0,77-1,29
Piruvato (P) 0,518 0,07-0,13
Razão (L/P) 12,9 N
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Em resumo:
Prematuridade
AGDPM
Microcefalia adquirida
Estrabismo
Hipotonia axial | Tetraparésia espástica
Cardiopatia estrutural
Malformação SNC
Hiperlactacidémia
Investigação: PDH e cadeia respiratória mitocondrial
Acidose metabólica + Hiperalalaninémia +
+ Lactato e Piruvato elevado; razão L/P N
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Atividade PDHc Linfócitos
Doente Testemunho do dia
1324 1661
Atividade relativa (D/TD)
80% Valor médio do lab:
1314 +/- 410
Cadeia respiratória mitocondrial (complexos I-V) Musc Normal
3A
Estudo histológico (músc. deltóide) Normal
no cópias do DNA mitocondrial Normal
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Défice da Piruvato Desidrogenase
Atividade PDHc Musc < 10% 152 (v.r. >2000)
pmol/min/mg proteína
Atividade PDH Fibs < 10% 1.45 (v.r. 23-53)
mAbs/mU CS
Gene PDHx c.850 C>T(p.R284) e c.965-1G>A
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4 A: Dieta Cetogénica
3:1 2:1 (… CC >5 mM)
Efeitos adversos : Hipercalciúria sem nefrocalcinose Hiperuricémia ligeira Osteoporose (DO – 2.9Z coluna lombar)
Normalização do Lactato plasma
Idade (meses)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15 22 30 53 54 56 59 66 72 77 82 89
Lactato
Início de Dieta
3A
Antes de Dieta: Em pé, recostada; Sem marcha
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Peso (z-score) Estatura (z-score)
IMC (z-score)
Evolução
Marcha atáxica flutuante; Diminuição da baba
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Antes da dieta (53m) 15 meses de dieta (68m) 37 meses de dieta (90m)
Melhoria importante no desenvolvimento, exceto linguagem expressiva
Evolução Desenvolvimento psicomotor
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Maria Lopes de Almeida IFE Genética Médica, CHUC
Muito Obrigada!
Centro de Referência de DHM-CHUC, MetabERN