Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años...
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Núria Fernández Hidalgo. Hospital Vall d‘Hebrón
Oriol Gasch. Hospital Parc Taulí
Yolanda Meije. Hospital de Barcelona
Caso clínico interactivo
Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses
Antecedentes
1995 EAo severa (Calcificación perivalvular) BAVcJunio 2011 Recambio valvular. Bioprótesis + MCP
13/12/2011
Le 3.26x109/L (Ne 72%) Hb 112 g/L, VCM 77 fL Plaq 48x109/L AST 412 U/L, ALT 389 U/L, PA 779 U/L, GGT 460 U/L, Bil2.5 mg/dL, Alb 28.4 g/L Urea 46.1 mg/dL, Cr 0.85 mg/dL
Hemocultivos negativos
Análisis
TC tóraco-abdominal (9/12)Hepatomegalia homogenea y esplenomegalia con dos infartos periféricos.No adenopatías ni líquido libre
Pruebas de imagen
Evolución (I)
36
37
38
39
13-12 15-12 17-12 19-12 21-12 23-12 25-12 27-12 29-12 31-12 2-1 4-1
Temperatura
HC
HC
HC
ETT
VAN+GEN+ CEP
TC tóraco-abdominal (9/12)Hepatomegalia homogenea y esplenomegalia con dos infartos periféricos.No adenopatías ni líquido libre
Ecocardiograma transesosfágico (14/12)Vegetación en la prótesis Ao. EAo moderada, IAo leve.
Pruebas de imagen
Diagnóstico diferencial y actitud terapéutica
1.- Endocarditis con hemocultivos negativos
2.- Pancitopenia
3.- Hepatitis colostásica
• Fiebre Q
• Micobacterias
• HACEK
• Linfoma
•Tropheryma whipplei
• Brucella spp.
• Bartonella spp.
• Mycoplasma spp.
• Legionella spp.
Serología Coxiella spp.Fase II + (1/640)
Diagnóstico diferencial y actitud terapéutica
1.- Endocarditis con hemocultivos negativos
2.- Pancitopenia
3.- Hepatitis colostásica
• Fiebre Q
• Micobacterias
• HACEK
• Linfoma
•Tropheryma whipplei
Serología Coxiella spp.Fase II + (1/640)
Cultivos para micobacterias y QTF
Biopsia médula ósea
Biopsia hepática
Ciprofloxacino + doxiciclina
Evolución (II)
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13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
TemperaturaPlaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
ETE
PPD
QTF
BK esputo
BMO
VAN+GEN+ CEP
Evolución (II)
36
37
38
39
13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
TemperaturaPlaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
QTF
ETE
BK esputo
VAN+GEN+ CEP
Biopsia de médula ósea
• MO hipercelular
• Microgranulomas no necrotitzantes
• Histiocitos con hematies en su interior
• No evidencia de proceso linfoproliferativo
• No se observan microorganismos
• Tinción por micobacterias negativas
Biopsia hepática
• Espacios porta con infiltrado inflamatorio polimorfo
• Granulomas mal definidos, no necrotitzantes
• Eritrofagocitosis por las cels de Kupffer
• Hemopoiesis extramedular
• Tinción micobacterias negativa
Síndrome hemofagocítico
• Primera descripción en 1952.
• Reacción inflamatoria exagerada que provoca destrucción tisular con participación de macrófagos, NK y/o LT
NKLT - Mfa
Hemofagocitosis
IFγ, TNFα, IL Daño tisular
fiebreadenopatías
síntomas NRLHepato-esplenomegalia
Rash cutáneoSDRA
pancitopenia Ferritina
función hepáticaSIADH
MfaMfa
Mfa
¿Cuál es la etiología más frecuente?
Coxiella spp.
Virus Epstein-BarrNeoplasias
Micobacterias
Síndrome hemofagocítico
• Primera descripción en 1952.
• Reacción inflamatoria exagerada que provoca destrucción tisular con participación de macrófagos, NK y/o LT
NKLT - Mfa
Hemofagocitosis
IFγ, TNFα, IL Daño tisular
fiebreadenopatías
síntomas NRLHepato-esplenomegalia
Rash cutáneoSDRA
pancitopenia Ferritina
función hepáticaSIADH
MfaMfa
Mfa
• Primaria (familiar)• Secundaria
Enfermedades reumaticas, EII, Kawasaki, vasculitisInfecciones
Virus (VEB, CMV, VIH…)HongosBacterias (FiebreQ, mycoplasma Micobacterias...)Parásitos
Neoplasia hematológica
¿Cuál es la etiología más frecuente?
Coxiella spp.
Virus Epstein-BarrNeoplasias
Micobacterias
Evolución (III)
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13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
Temperatura
Ingreso en UCI+ IOT
Plaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro
Infiltrados bilaterales. OD: Hemorragia alveolar
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
BK esputo
QTF
Doxiciclina+INH+ETB+MOX
Granulomas
ETE
VAN+GEN+ CEP
Evolución (III)
36
37
38
39
13-12 15-12 17-12 19-12 21-12 23-12 25-12 27-12 29-12 31-12 2-1 4-1
Temperatura
Ingreso en UCI+ IOT
Plaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro Doxiciclina+INH+ETB+MOX
BH
VAN+GEN+ CEP
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
QTF
BK esputo
HCmicobact
Granulomas
ETE
¿Cómo procediríais?
Immunosupresión
Modificar antibióticosContinuar igual
Cirugía valvular
¿Cómo procediríais?
Immunosupresión
Modificar antibióticosContinuar igual
Cirugía valvular
Evolución (III)
36
37
38
39
13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
Temperatura
Ingreso en UCI+ IOT
Plaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro Doxiciclina+INH+ETB+MOX
EtopósidoCiclosporina ADexametasona
Immunoglobulinas
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
QTF
BK esputo
ETT
HCmicobact
Granulomas
Mic
robi
olog
íain
form
a
VAN+GEN+ CEP
¿Cuál fue el diagnóstico microbiológico?
Coxiella burnetii
Mycobacterium tuberculosis
Leishmania donovani
Mycobacterium chimaera
• Esputo (19/12)
• HC (20/12)
• HC (27/12)
• Bx MO (20/12)
Resultados Microbiología CSPTaulí
Crecimiento de M. intracellulareIdentificación molecular
(Genotype CM/ID)
Antibiograma
Mycobacterium chimaera
¿Cuál fue el diagnóstico microbiológico?
Coxiella burnetii
Mycobacterium tuberculosis
Leishmania donovani
Mycobacterium chimaera
Evolución (IV)
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37
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13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
Temperatura
Ingreso en UCI+ IOT
Plaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro Doxiciclina+INH+ETB+MOX
EtopósidoCiclosporina ADexametasona
Immunoglobulinas
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
QTF
RIF+ETB+CLA+AKZ
BK esputo
HCmicobact
ETE
Granulomas
VAN+GEN* CEP
Evolución (V)
Etopósido + Ciclosporina A + Dexametasona
RIF+ETB+CLA+AKZ RIF+ETB+CLA
Etopósido + Dexa ↓
Normalización de las 3 series
Evolución (V)
Etopósido + Ciclosporina A + Dexametasona
RIF+ETB+CLA+AKZ RIF+ETB+CLA
Etopósido + Dexa ↓
Normalización 3 series
!Isquemia aguda EII
HCmicobact
AngioTC
Embolectomía transfemoral I
Trombo
Evolución (VI)
Etopósido + Ciclosporina A + Dexametasona
RIF+ETB+CLA+AKZ RIF+ETB+CLA+AKZRIF+ETB+CLA
Traslado a HVH
Etopósido + Dexa ↓
Normalización 3 series
ETT
!Isquemia aguda EII
HCmicobact
AngioTC
Embolectomía transfemoral I
Trombo
Feb-2012 Sustitución bioprótesis Bentallmarcapasos endocaviario epicárdico (2o recambio)
Ene 2013 Re-intervención por dehiscencia. Se implanta homoinjerto
Ago 2013 AIT. ETE: recidiva de endocarditis sobre prótesis biológica aórtica (2o episodio, 3r recambio).
Rifabutina, claritromicina, etambutol, moxifloxacina, amikacina interferón-γ
Oct 2014 Stop interferón-γOct 2015 Stop antibióticos
Sep 2016 Recambio generador por agotamiento
Evolución (VII)
Nov 2016 Exudado de la herida. Cultivos y PCR 16S negativos PET-TC. Captación del generador sin captación anómala en el homoinjerto ni resto del cuerpo
Implantación MCP por vía subclavia y retirada del epicárdico
Evolución (VIII)
Ene 2017 Exudado: Cultivo crece M chimaera(3er episodio)
ETE fuga intraprotésica moderada, vegetación sin cambios MCP: Pequeña imagen sugestiva de fibrina
Hemocultivos negativos
Se inicia tratamiento: rifabutina+ moxifloxacina+ azitromicina
Extracción de cables del MCP epicárdico antiguo
Evolución (VIII)
Jun 2017 Exudado heridaPET-TC
Ago 2017 Nueva limpieza quirúrgica: exéresis de piel y alambresCultivos (x7) negativos (26/9/2017)Todavía lleva tratamiento antibiótico
Evolución (IX)
¿Cómo se infectó?
Ambiente del quirófano
La válvula cardíaca ya venía infectada
Unidades calor-frío durante la cirugía cardíaca
Infección en la comuniad
¿Cómo se infectó?
Ambiente del quirófano
La válvula cardíaca ya veía infectada
Unidades calor-frío durante la cirugía cardíaca
Infección en la comuniad
¿Es el 1er caso de endocarditis por M chimaera diagnosticado en España ?
¿Ha habido otros casos?
¿Está relacionado con el brote internacional?
Las respuestas en las comunicación oral de la Dra Meije.
Otras preguntas a responder…