CASO CLÍNICO INTERACTIVO ASMA BRONQUIAL · con otras patologías: EPOC, Bronquiectasias, PIE, etc....

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Dr Meseguer ArceAbril 2007

www.alergomurcia.com

CASO CLÍNICO INTERACTIVO

ASMA BRONQUIAL

Dr José Meseguer ArceServicio de AlergologíaH.U. Virgen de la ArrixacaMurcia (España)



Inflamación

Clínica

Genética

Funcionales

Inmunológicos Tratamiento

Comorbilidad

FENOTIPOS

ASMA = VARIABILIDADAmbientales

¿ENFERMEDAD O SÍNDROME?

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ASMA = VARIABILIDAD

Difícil de definir“Share” y/o coexistenciacon otras patologías: EPOC,Bronquiectasias, PIE, etc.

Dificultades diagnósticas



DIAGNÓSTICO DE ASMA

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECÍFICA

MEDIDAS VARIABILIDAD FLUJO AÉREO

ATOPIA

INFLAMACIÓN

No existe un Gold standard para el diagnóstico.Puede plantear dificultades sobretodo en las personas mayores por remodelado y comorbilidad.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL




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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TOS CRÓNICA*

• Goteo nasal posterior (8-87%)• Asma (20-33%)• Enfermedad por reflujo G-E (10-40%)• “Bronquitis eosinofílica” (10-13%)• Bronquitis crónica y EPOC (5%)• Bronquiectasias (4%)• Carcinoma broncogénico (2%)• IECAs• Enfermedades intersticiales pulmonares• Tos postinfecciosa• Tos psicógena

*Tras excluir hábito tabáquico

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TOS CRÓNICA

• InfrecuentesInfección pulmonar ocultaEnfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal,

síndrome secoInsuficiencia cardiaca izquierdaCuerpo extraño inhaladoPoliposis nasal, Sinusitis, RinolitosOtitis y diversas alteraciones conducto auditivo externo, faringe,laringe, diafragma, pleura, pericardio, esófago o estómagoNeuralgia occipitalTraqueobroncomalaciasPatología mediastínicaObstrucción vía aérea superiorEnfermedades del SNCMiopatíasSíndrome de Gilles de la Tourette



CASO CLÍNICO

• MOTIVO DE CONSULTA

- Varón 32 a.- No fumador- Vive en medio urbano- Trabaja en oficina- Consulta por molestias naso-oculares,

disnea y tos

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ENFERMEDAD ACTUAL

• Desde hace bastantes años, prurito naso-ocular, estornudos, obstrucción nasal, hidrorrea y lagrimeo en primavera.

• Desde hace 4 a. se añaden crisis recortadas de disnea, sibilancias, tos seca y opresión torácica, al principio solo en primavera.

• En los últimos 2 a. los síntomas son en cualquier época:- Síntomas torácicos 1ó 2 veces/semana y a veces también por la

noche.- No despertares por el asma- Disnea de esfuerzo- Cierta limitación de sus actividades



DESENCADENANTES DE LOS SÍNTOMAS

• Síntomas nasales y bronquiales con gato en casa de su novia. Va allí casi a diario.

• Estos síntomas son progresivos• Empeora en primavera• Asintomático cuando va a la playa

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EXPLORACIÓN FÍSICA

• Buen estado general, eupneico• Rinoscopia anterior: Mucosa edematosa y pálida• Auscultación CP: Normal• Resto sin hallazgos relevantes



TRATAMIENTO SEGUIDO

• Loratadina 10 mg/día y Budesonida tópica nasal, a diario en primavera y a demanda el resto del año con buena respuesta al mismo.

• Salbutamol a demanda. En primavera precisó asistencia urgente y siguió un ciclo de Metilprednisolona oral durante 10 días.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Hemograma, bioquímica, Rx de tórax y espirometría basal: TODO NORMAL

• Citología de exudado nasal: Eosinófilos >20%• IgE total: 215 UI/ml



TEST CUTÁNEOS

• Positivos a GATO y LOLIUM. Débilmente positivas a Olivo, Plantago y Ciprés siendo negativas para resto de pólenes habituales, epitelios, ácaros y mohos de ambiente.

• IgE sérica (kU/L): 32.6 a GATO; 60 a GRAMÍNEAS; 12.6 a Olivo; 3.10 a Ciprés.

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RESPECTO AL ESTUDIO ALERGOLÓGICO ¿QUÉ ES CIERTO?

• Las p. cutáneas positivas indican inequívocamente la implicación de éstos en los síntomas.

• La IgE específica tiene una mayor sensibilidad que los test cutáneos.

• No existen falsos positivos ni negativos.• Las p. cutáneas pueden verse afectadas por el

tratamiento.• Los resultados son inmutables a lo largo del tiempo.



DIAGNÓSTICO

• Rino-conjuntivitis y asma alérgica por polen de gramíneas y epitelio de gato.

• Asma persistente leve-moderada

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TRATAMIENTO INTEGRAL

• Educación. Procurar que el paciente se implique en el tratamiento.

• Medidas de evitación- Específicas: Gato, polen- Inespecíficas: Humo, irritantes

• Farmacológico de mantenimiento, a demanda y de exacerbaciones.

• Inmunoterapia.



¿QUÉ OPCIONES TE PARECEN ADECUADAS PARA EL TRATAMIENTO?

• Prescribir solo un corticoide inhalado como terapia de mantenimiento.

• Terapia combinada (CI+β-2 agonista de larga duración o CI+Antileucotrieno o CI+Teofilina) desde el principio y adaptar dosis a los síntomas.

• Antileucotrieno sólo o en combinación con otros fármacos

Además utilizar un agonista β-2 de acción corta a demanda.

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TRATAMIENTO ESCALONADO PARA CONSEGUIR UN BUEN CONTROL DEL ASMA

• Budesonida o Fluticasona a dosis bajas + Formoterol o Salmeterol (no más de 100 µg/día) c/12 h diario.

• Terbutalina o Salbutamol inhalados a demanda hasta 4 veces/día.

- Si lo precisa > 2 días/semana o no ceden los síntomas o tuviera despertares nocturnos, aumentar la dosis de CI el doble o hasta 4 ò 5 veces la dosis díaria.

• Si no mejora con todo lo anterior añadir ciclo de CORTICOIDES ORALES ½ -1 mg/kg/día durante 10 días.



¿QUÉ ELEMENTOS DEBERÍAN FORMAR PARTE DE UN PLAN DE AUTOCONTROL?

• Síntomas de asma durante el día y la noche.• Medida diaria del PEF (al menos 2 veces).• Uso de agonistas β-2 de acción corta.• Plan de actuación en caso de empeoramiento.• Posibilidad de comunicarse con el médico.

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PREGUNTAS PARA DETERMINAR EL CONTROL

• ¿Ha tenido síntomas de asma durante el día o la noche?- Ha tenido pocos síntomas de asma (1 a 3 veces a la

semana). Se despertó por el asma 1 noche.• ¿Ha precisado más medicación de la que tiene prescrita?

- Ha utilizado Terbutalina un máximo de 3 días a la semana. Aumentó la medicación de control (CI + Agonista β-2 de acción prolongada) al doble durante 1 semana (por despertase y PEF <80%).

• ¿Ha disminuido o abandonado su actividad actual (física, laboral, escolar o social)?: No

• ¿Ha disminuido su PEF?- Dos días PEF matutino <80%

• ¿Ha tenido algún problema por causa de la medicación?: No



Clasificación según el control del asma

< 80% predicho o mejorpersonal (si se conoce)

NormalFunción pulmonar(PEF or FEV1)‡

Una en cualquiersemana†

Una o más/año*NingunoExacerbaciones

Más de dos/semanaNinguno (dos o menos/semana)

Necesidad de alivio/Tratamiento de rescate

CualquieraNingunoSíntomasnocturnos/despertares

CualquieraNingunoLimitación de actividades

Tres o máscaracterísticasde asmaparcialmentecontroladapresentes

Más de dos/semanaNinguno (dos o menos/semana)

Síntomas diurnos

Mal ControladaParcialmenteControlada(Cualquier medida presente en cualquier semana)

Bien controlada(Todos los siguientes)

* Cualquier exacerbación debería provocar una revisión del tratamiento de mantenimiento para asegurar que es el adecuado.†Por definición, una exacerbación en cualquier semana hace que sea una semana de asma mal controlada.‡ La función pulmonar no es un test fiable en niños de 5 años o menos.

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VISITA DE SEGUIMIENTO 3 MESES

• Preguntar por síntomas, limitación de actividades y uso de β-2 agonistas de acción corta (ver siguiente diapositiva).

• Espirometría basal: Normal• Registro del PEF: Variabilidad circadiana <10%

casi todos los días, excepto 2 días que fue = 15%.

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VISITA DE SEGUIMIENTO 3 MESES

Tratamiento: Seguir con CI a dosis bajas + β-2 agonista de acción prolongada c/12 h. y pauta ajustable o escalonada.

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