UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DEMÉXICO.

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORESZARAGOZA.

CARRERA DE ENFERMERÍA.

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CASO CLÍNICO DE LA CLÍNICAMETABÓLICA.

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Caso clínico.

Admítase a la paciente A. M. P. Q. En el servicio deMaternidad. Edad 23 años. Fecha de nacimiento 04/08/1994.Lugar de nacimiento: Texcoco. Residencia actual: Distritofederal. Ocupación: desempleada. Estado civil: soltera G 1Peso: 72.600 Kg. Talla: 1.58 cm. Control prenatal en: JuliánVillareal. N° de consultas: 4. FUR: 7 de abril de 2017 FPP: 14de diciembre del 2017 al 1 de enero del 2018. Tiempo degestación: 36 semanas. Menarquia: 12 años. Duración 4 días,ciclo de 28 días. PRS: 21 años. Nombres de su padre: S. A. P. Edad: 48 años. Ocupación:agricultor.Nombre de su madre: J. M. Q. Ocupación: oficios del hogar. Antecedentes personales: niega antecedente alguno.Antecedentes familiares: padres hipertensos.Antecedentes obstétricos: menarquia a los 12 años, PRS 21años, FUR 7 de abril del 2004.Antecedentes ginecológicos: Primigesta de 36 semanas.Antecedentes quirúrgicos: negados.Examen físico por enfermería (céfalo-caudal): paciente conaparentes condiciones clínicas Patrón neurológico, orientadaen los tres planos (persona, tiempo y espacio) y con alteracióndel mismo por sentirse angustiada, ansiosa y preocupada porel mal estado de salud. S/V, a febril. Se trata de paciente de23 años de edad, quien acude al servicio de emergencia delhospital refiriendo presentar dificultad para respirar, motivopor el cual valorada y trasladada al área de maternidad pordecisión del medico de guardia.Motivo de la admisión.Dificultad para respirar en paciente primigesta de 36 semasde gestación por FUR, quien además presenta hipertensióninducida por el embarazo y edema generalizado en ambosmiembros inferiores.Diagnóstico de la admisión.

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Dificultad para respirar. Preeclampsia moderada. Embarazo de 36 SDG.

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Datos significativos

Nombre: AMPQ

Edad: 23 años. Nacimiento 4/08/1994. Lugar de residencia: Texcoco D.F. Ocupación: desempleada. Madre soltera. Numero de gesta: 1. Peso. 72.600 kg. Talla 1.58 cm. FUR 7/4/2017. FPP 14/12/17 al 1/01/18. Gestación: 36 semanas. Menarquia 12 años. PRS 21 años. Padres hipertensos. Paciente orientada. Angustiada. Preocupada. Ansiosa. Afebril. Disnea. Primigesta. Hipertensión inducida por el embarazo. Edema de miembros inferiores. Preclampsia moderada.

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Diagnósticos de enfermería.

Dx.1 Perfusión tisular periférica ineficaz.

Dominio 4: actividad/reposo.

Clase 4: respuesta cardiopulmonar.

Perfusión tisular periférica ineficaz r/c hipertensión m/pedema.

Dx.2 Patrón respiratorio ineficaz.

Dominio 4: actividad/reposo.

Clase 4: respuesta cardiopulmonar.

Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p alteración en laprofundidad respiratoria y disnea.

Dx.3 Disminución del gasto cardiaco.

Dominio 4: actividad/reposo.

Clase 4: respuesta cardiopulmonar.

Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del volumen deeyección m/p edema, fatiga y disnea.

Dx.4 Exceso de volumen de líquidos.

Dominio 2: nutrición.

Clase 5: hidratación.

Exceso de volumen de líquidos r/c exceso de aporte delíquidos m/p disnea, edema y ansiedad.

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Razonamiento diagnostico.

Datossignificativos.

Factores deriesgo.

Respuestas humana.

Requisito deautocuidado:

universales, dedesarrollo, de ladesviación de

la salud.Hipertensión.Edema.

Dominio 4:actividad/reposo.Clase 4:respuestacardiopulmonar.

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Perfusión tisularperiférica ineficazr/c hipertensiónm/p edema. Desviación de

la salud.

Ansiedad.Alteraciones enla profundidadrespiratoria.Disnea.

Dominio 4:actividad/reposo.Clase 4:respuestacardiopulmonar.

Patrón respiratorioineficaz r/cansiedad m/palteración en laprofundidadrespiratoria ydisnea.

Desviación dela salud.

Alteración delvolumen deeyección.Edema.Fatiga.Disnea.

Dominio 4:actividad/reposo.Clase 4:respuestacardiopulmonar.

Disminución delgasto cardiaco r/calteración delvolumen deeyección m/pedema, fatiga ydisnea.

Desviación dela salud.

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Exceso deaporte delíquidos.Disnea.Edema.Ansiedad.

Dominio 2:nutrición.Clase 5:hidratación.

Exceso devolumen delíquidos r/cexceso de aportede líquidos m/pdisnea, edema yansiedad.

Conservacióndel aporte del

agua.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍAETAPA DE PLANEACION, EJECUCION Y EVALUACION

Nombre del Paciente: _A.M.P.Q_______________________________ Edad: ___23 años.____Fecha: _5 de Noviembre________ Servicio: Maternidad Días Estancia: __3___DX. Medico Actual: _Preeclampsia____________________________________________DX de Enfermería: _Perfusión tisular periférica ineficaz R/C hipertensión M/P edema. Tipo: Real (x) Riesgo ( ) Salud o Bienestar ( ) Dominio: __4____Clase___4____Resultado Esperado: _Perfusión tisular periférica eficaz_____________________________

Intervenciones Fundamentación

Cuidados circulatorios

(Interdependiente)

Mantener una hidratación adecuadapara disminuir la viscosidad de lasangre, una dieta inadecuada puedeser responsable del espesamiento de lasangre, con la aparición de coágulos,que dificultan la fluidez sanguínea.

Una buena hidratación permitemantener los fluidos corporalesadecuados para la correcta eliminaciónde toxinas que mantendrán la sangreen buen estado.

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Monitorización de signos vitales

(Interdependiente)

La valoración de los signos vitales esuna de las funciones del personal deenfermería que permite detectaralteraciones potenciales o reales,modificatorias del equilibrio psico-físicodel individuo. Esta valoraciónconstituye el punto de partida en latoma de decisiones objetivas quedeterminan un cuidado reflexivo eindividualizado al paciente.

ResultadosObtenidos:

*Utilizar en cada intervención la taxonomía “QUE, COMO, CUANDO, DONDE”Especificar para cada Intervención si es Independiente o Interdependiente.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍAETAPA DE PLANEACION, EJECUCION Y EVALUACION

Nombre del Paciente: _A.M.P.Q_______________________________ Edad: ___23 años.____Fecha: _5 de Noviembre________ Servicio: Maternidad Días Estancia: __3___DX. Medico Actual: _Preeclampsia____________________________________________DX de Enfermería: _Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p alteraciones en la profundidad respiratoria y disnea.Tipo: Real (x) Riesgo ( ) Salud o Bienestar ( ) Dominio: __4____Clase___4____Resultado Esperado: _Regulación del patrón respiratorio._____________________________

Intervenciones Fundamentación

Monitorización de los signos vitales.

El desequilibrio físico y psicológico provocaalteraciones en los signos vitales.

Monitorización respiratoria. Asegura la permeabilidad de las vías aéreasy el intercambio de gas adecuado.

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Oxigenoterapia. Tratar o prevenir la hipoxemia y reducir eltrabajo respiratorio.

ResultadosObtenidos:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍAETAPA DE PLANEACION, EJECUCION Y EVALUACION

Nombre del Paciente: _A.M.P.Q_______________________________ Edad: ___23 años.____Fecha: _5 de Noviembre________ Servicio: Maternidad Días Estancia: __3___DX. Medico Actual: _Preeclampsia____________________________________________DX de Enfermería: _Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del volumen de eyección m/p edema, fatiga y disnea. Tipo: Real (x) Riesgo ( ) Salud o Bienestar ( ) Dominio: __4____Clase___4____Resultado Esperado: _Regulación del gasto cardiaco.

Intervenciones Fundamentación

Poner al paciente en reposo físicoy emocional para reducir el

trabajo del corazón.

Esto evitara que el gasto cardiaco seestabilice de manera más rápida.

Motorizar el estadocardiovascular constantementepara observar alguna alteración.

Observar si el gasto cardiaco se estaestabilizando, si no se observancambios aplicar otras intervenciones.

Promover la disminucióndel estrés.

Colocar al paciente en posiciónde Fowler.

Esta posición favorece la expansiónpulmonar y también ayuda a reducir elretorno venoso y disminuye el trabajocardiaco.

ResultadosObtenidos:

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍAETAPA DE PLANEACION, EJECUCION Y EVALUACION

Nombre del Paciente: _A.M.P.Q_______________________________ Edad: ___23 años.____Fecha: _5 de Noviembre________ Servicio: Maternidad Días Estancia: __3___DX. Medico Actual: _Preeclampsia____________________________________________DX de Enfermería: _Exceso de volumen de líquidos r/c exceso de aporte de líquidos m/p disnea, edema y ansiedad. Tipo: Real (x) Riesgo ( ) Salud o Bienestar ( ) Dominio: __2____Clase___5____Resultado Esperado: _Manejo de líquidos.

Intervención Fundamentación

Manejo de líquidos.(Interdependiente.)

Al aumentar el consumo de líquido, seaumenta el riesgo de edema quepuede afectar la movilidad, la funcióncardiaca y la respiratoria, entre otras.A mayor consumo de líquido, mayorpeso a eliminar en la sesión dehemodiálisis, lo cual hace que se exijamás al cuerpo y se corre el riesgomayor de complicaciones en la sesiónde limpieza de la sangre.

Monitorización de líquidos.(Interdependiente.)

Mantener un control del balancehidroelectrolítico del paciente

Monitorización de electrolitos.(Interdependiente.)

Manejo de electrolitos.(Interdependiente.)

Los electrolitos son sustancias que alencontrarse en una solución acuosase disocian, convirtiéndose en iones.A nivel renal los electrolitos actúan enel intercambio de agua entre loscompartimientos líquidos del cuerpo.

La capa visceral del corpúsculo renal,es la que permite la filtración de lasangre que llega a los capilaresglomerulares, logrando el control delequilibrio hidroelectrolítico y ademásla eliminación de los productos dedesecho56.

La regulación de sal y agua en el

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túbulo renal es el factor másimportante para establecer elvolumen urinario. La aldosteronaaumenta la reabsorción de sodio enlos túbulos renales.

Resultados Obtenidos:*Utilizar en cada intervención la taxonomía “QUE, COMO, CUANDO, DONDE” Especificar para cada Intervención si es Independiente o Interdependiente.

Bibliografía.

1. FuentesCarmen Chemes. Signos vitales. (Actualizaciones:2008, acceso: 2012)Disponible en:http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Valoracion_Signos_Vitales.pdf

2. Nieves Palacios Gil-Antuñano. Alimentación, nutrición ehidratación. (Actualización: 2009, acceso: 2012).Disponible en: http://www.csd.gob.es/csd/salud/medicina-deportiva/1CMD/alimenfinalweb.pdf/

3. Dirección Nacional de Servicios Académicos Virtuales.Sistema renal. (Actualización: 2005, acceso: 2012)Disponible en:http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/enfermeria/2005359/contenido/renal/14.html

4. Rosales barrera Susana, fundamentos de enfermería, edmanual moderno 3° edición 2004.