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UNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIAGRANADA 2009

Aprendizaje reflexivo

Caso Clínico Abordaje Integral

Guión para su presentación y elaboración

« Primer año de residencia »

Unidad Docente Provincial Medicina Familia y ComunitariaHospital de San Juan de Dios. Granada Telf: 958- 022360

UNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR GRANADA 2009

Guía: elaboración

La descripción siguiente, aunque sistemática en su presentación, no pretende limitar la

originalidad del residente ni su idiosincrasia en el trabajo real y tampoco en esta actividad

formativa. No obstante es importante que se cumplimenten todos los apartados que a

continuación se exponen. Para el desarrollo del caso clínico se utilizarán los documentos

originales de la historia clínica de Atención Primaria, pero para la memoria final se hará una

trascripción literal de los mismos.. La memoria se entregará fotocopiada y en soporte

informático en formato Word para Windows versión 6.0 o superior, letra Times New Roman 12

cpi.

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Descripción y justificación de la elección del caso

Descripción

Datos objetivos

Impresión diagnóstica

Plan terapéutico

Datos subjetivos

Situación actual

dificultades autovaloración

Tareas pendientes

Títulos y autores


I.- TÍTULO

El título del problema presentado será el que describa la situación de salud atendida. Se evitará

titular con el diagnóstico final, puesto que eso ya es una fase del caso: llegar a un diagnóstico

del problema. Es preferible un título que describa el problema tal como se presenta en su

situación inicial. Ejemplos:

II. AUTORES / LOCALIZACIÓN

En la trascripción del caso debe constar los siguientes datos:o Residente y Tutor/a (nombres completos)o Centro de Saludo Unidad Docente de MFyC de Granada, Zona___________

III.- DEFINICIÓN Y JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL CASO

En primer lugar, se desarrollará la descripción del caso con el motivo de la consulta por la que se inicia el estudio del caso; directamente por el residente o con los datos que el tutor le proporciona para su comienzo.

En segundo lugar, se comentarán los motivos por los que se eligió el caso. Se tendrán en cuenta aspectos como la frecuencia del proceso, la importancia del diagnóstico (incluye diagnóstico precoz cuando proceda) y/o el tratamiento, la necesidad de prevención y por supuesto, a aspectos fundamentales de la atención primaria y medicina familiar (enfoque biopsicosocial, atención integral, trabajo en equipo, trabajo con la comunidad y/o con la familia).

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“La intervención en mujer de 60 años con HTA y diabetes. Familia disfuncional. Apoyo social e intervención educativa en grupos.”

“Abordaje de un anciano frágil, cuidados a raíz de una fractura. Desarrollo de una red social de apoyo individual y a los cuidadores.”

“Decidimos el estudio del caso detectado en una consulta a demanda por la situación emocional creada en un familiar..., o la situación surgida de un aviso domiciliario, ... la sugerencia procede de un artículo bibliográfico, ... del protocolo que en ese momento se presentaba en el centro, ... caso diseñado por el tutor”

“Iniciamos el estudio de un varón de 86 años que ha presentado crisis

convulsivas y se ha detectado hipocalcemia, viudo y con viviente con un

hijo ADVP y separado y su nieta valorada como de alto riesgo en el

programa de niño sano”


IV. DESCRIPCIÓN

Se trata de la narración de los datos que se recogen en la historia de atención primaria en su

formato y disposición de acuerdo al modelo de historia clínica informática. Es imprescindible la

anulación de todos los datos que puedan identificar al paciente.

Por otra parte, las innovaciones de cada residente o tutor se incluirán libremente en la descripción (por ejemplo apartado en el que se recogen factores de riesgo, representación del árbol genealógico o de las actividades periódicas a realizar, etc.). En la descripción se diferenciarán los datos subjetivos provenientes de la anamnesis de los referidos a la exploración y pruebas complementarias.

IV_1. DATOS SUBJETIVOS

Siempre, se describirá la historia clínica desde un punto de vista de la anamnesis tradicional y también centrada en el paciente

- Anamnesis

Delimitación de la demanda, evolución cronológica, localización, factores que lo modifican.

- Información sobre entorno sociofamiliar

Junto a los antecedentes familiares, incluye la presencia de datos de estudio de la familia o de la lista de problemas familiares. De acuerdo al caso, puede incluir genograma, ciclo vital familiar, apgar familiar, u otros datos de interés socio-sanitario

Información y actualización sobre lista de problemas

Incluye también los antecedentes personales. La presencia de la lista de problemas, completada en una forma dinámica desde el estudio inicial hasta la resolución final o la situación actual, es el mejor reflejo resumido de la identificación de problemas y resultado de las intervenciones.

Contexto de la enfermedad centrado en el paciente

Individual:

o Significado, creencias y sentimientos respecto al problema de saludo Situaciones personales afectadas o modificadas por la enfermedado Repercusión o impacto en su función.

Repercusiones en/de la situación familiar Aspectos de la relación médico-paciente dignos de mención Situaciones de riesgo especial personal o grupal (epidemiológico)

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IV_2. DATOS OBJETIVOS

•EXPLORACIÓN: hallazgos referidos a la exploración física.

•ANALÍTICA informados según el orden cronológico, de tal forma que permita la discusión y el discurrir mental lógico del caso. Es preferible que se haga de forma resumida, de manera que no haga muy farragosa su lectura.

•PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. Comentario descrito sucintamente. No es necesario el aporte de las pruebas, salvo que para la presentación lo estime oportuno. El comentario de las radiologías o ECG si se considera pertinente

V. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

El desarrollo de esta impresión es uno de los aspectos fundamentales de la presentación.

De tal forma que deberá reflejarse en todos los casos, aún en aquellos que a priori no aporten nada esencial al estudio; de la misma manera que reflejamos en un informe las exploraciones realizadas para descartar un diagnóstico y que resultaron negativas, al considerar que su registro es la mejor forma de no olvidarlos en la práctica

INCLUIRÁ:

El desarrollo de esta impresión es uno de los aspectos fundamentales del modelo. Sugerimos la presentación por problemas consecuentes a las partes anteriores

Juicios clínicos de patologías con posibles diagnósticos diferenciales así como el proceso de toma de decisiones realizado incluyendo las etapas propuestas por Riegelman en el proceso de toma de decisiones diagnósticas

1. Presentación de síntomas2. Formación temprana de hipótesis3. Diagnóstico diferencial4. Diagnóstico de la enfermedad5. Explicación

Contexto de la enfermedad centrado en el paciente.

Individual Situaciones personales afectadas o modificadas por la enfermedad. Repercusión o impacto en su función. Significado, creencias o/ y sentimientos al respecto. Repercusiones en la situación familiar. Aspectos de la relación médico-paciente dignos de mención Situaciones de riesgo especial personal o grupal

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VI. PLAN DE ACTUACIÓN

Este debe describir las intervenciones propuestas y las personas implicadas. Reseñar las actividades de promoción o prevención en las que se incluye al paciente.

Sería deseable su presentación relacionada con los problemas identificados (a cada problema su intervención) y siguiendo el esquema propuesto por Riegelman para la toma de decisiones terapéuticas:

1. Predicción (estimación del curso de la enfermedad en ausencia de tratamiento)2. Efectividad de las medidas terapéuticas existentes3. Seguridad de nuestra intervención (probabilidad de que aparezcan efectos

adversos y severidad de los posibles efectos secundarios)4. Decisión terapéutica5. Ejecución terapéutica valorando e interviniendo sobre los factores favorecedores

del cumplimiento6. Evaluación de la terapia

VII. EVOLUCIÓN / DESCRIPCIÓN DE SITUACIÓN ACTUAL, O RESOLUCIÓN

La explicación sucinta de las novedades y los resultados de las intervenciones, incluso de los “fracasos” que demostrarían la secuencia de razonamiento.

VIII. TAREAS PENDIENTES

Siempre en relación con el caso presentado, se refiere a áreas a desarrollar (necesidad de algún tipo de encuesta específica para el caso), prueba complementaria no realizada, interconsultas pendientes, propuesta de modificación de programas u organización de actividades en el Centro de Salud, etc.

IX. DIFICULTADES ENCONTRADAS Y AUTOVALORACIÓN

Principales dificultades encontradas en la resolución del problema, tales como:

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Ejemplo: Inclusión en programa de Atención domiciliaria y atención por T. social" " Estudio por el equipo de apoyo del Programa de la mujer... " " Propuesta de inclusión en grupos de autoayuda para familiares de dementes.. "

...falta de accesibilidad a determinadas pruebas o exploraciones por parte del médico de familia, cambios en la orientación de la batería inicial de pruebas complementarias a sugerencia del tutor, dificultad para obtener determinada información y/o colaboración social, familiar, o dentro del equipo, etc.


Igualmente se incluirá la autovaloración del trabajo realizado por el residente: cuánto le ha costado, qué ha aprendido del caso, qué consecuencias entraña para su trabajo futuro, etc. así como apoyos recibidos para solucionar el problema y presentar el caso

X. BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía acorde con el caso, básica, y comentada. Según las normas de uniformidad para publicaciones biomédicas (Vancouver).

XI. ANEXOS

De aquellos datos de interés para entender el caso, como los algoritmos de diagnóstico diferencial, por ejemplo.

Cuestionarios, pruebas diagnósticas utilizadas etc (Incluir los originales como anexos)

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MATILDE :

“ EL SECRETO DE LA FELICIDAD Y EL COLMO DEL ARTE ES VIVIR COMO TODO EL MUNDO SIENDO COMO NADIE” S. DE BEAUVOIR.

RESIDENTE : ASMAA ELAZHARI R1.

Tutora: Dra Irene Fuentes Gonzalez.CS: Huetor Tajar.Unidad Docente de MFyC

Granada zona Sur I

INDICE

I- Justificación de la elección del caso : ¿ Porque Matilde?

II- Definición del caso : Nuestro caso

III- Descripción : Investiguemos un poco...1-Datos individuales.

2-Datos familiares.

3-Datos de interés comunitario y socioeconómico.

4-Identificaión del problema.

5- Plan de actuación.

6- Situación actual.

IV-Dificultades encontradas y tareas pendientes.

V-autovaloración

ANEXOS.BIBLIOGRAFÍA.

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I- ¿ PORQUE MATILDE ?

En realidad lo que movió mi curiosidad y interés hacia Matilde es el gran número de pacientes depresivos que tenemos en nuestro consulta y las de nuestros compañeros. Desde que estoy en mi centro de salud me siento alarmada cuando al final de cada mañana intento hacer el recuento de los pacientes que han consultado o han requerido recetas por algún transtorno mental ... y además , Matilde... porque:

- En España, la depresión es un problema de salud pública ya que es el trantorno mental más frecuente.

- Según la OMS la depresión es la principal causa de discapacidad. En la actualidad 121 millones sufren depresión y la carga que representan las enfermedades depresivas está aumentando. La OMS advierte que una de cada cinco personas llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida y este número aumentará si ocurren otras enfermedades médicas o situaciones de estrés.

- En España, la prevalencia de la depresión es del 10% de la población y afecta a casi 4 millones de ciudadanos.

- Se estima que en torno del 20% de los pacientes que consultan a médicos de Atención Primaria padecen transtornos mentales bien definidos y esta población se incrementa a un 40% cuando se incluyen los transtornos mentales menores.

Y porque... yo también al igual que ella soy MUJER ...

Matilde ha aceptado ayudarme con toda sinceridad y entrega ya que desde el principio de este estudio ha surgido una complicidad médico - paciente que nos hizo fácil e incluso agradable realizar esta tarea.

II- NUESTRO CASO :

Nuestra paciente es una mujer divorciada de 50 años que tiene un cuadro depresivo de larga evolución, vive con sus 2 hijos , el mayor de 21 años esquizofrénico y el menor de 18 años con transtornos de conducta.

El motivo de la demanda clínica ( entre muchas otras pero elijimos dos porque son los más me llamarón la atención ) era :

1-Cansancio crónico y poliagias: se siente a diario muy cansada fisicamente y sin fuerzas y le duele todo el cuerpo.

2- Solicitud de derivación : solicita una derivación de su hijo menor a fisioterapia que desde hace varios días le cuenta que su contractura muscular no mejora con el tratamiento médico y por este motivo no puede realizar sus prácticas ( estudia albañileria ) y que por eso no tiene apetito y no come nada en absoluto , además le culpa de ésta situación.

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III- INVESTIGUEMOS UN POCO ...

1- Datos individuales :

En primer lugar , lo que hicimos es ignorar la primera demanda de nuestra paciente ( solo por el momento ) y reunirnos con la trabajodora social ( más adelante expondremos más detalladamente su labor en este caso ) para intentar obtener información sobre el hijo de la paciente , es decir la segunda demanda clínica .

La trabajadora social llamó al tutor del chico ( estudia albañileria en Granada y vive en una residencia ) que le desmentió totalmente la situación precisando que el hijo de la paciente participa energéticamente en todas sus prácticas y además come con buen apetito e incluso ¡ repite plato ! . Deducimos pues que se trata claramente de un chantaje emocional.

Volvemos a citar a la paciente , hablamos con ella sobre su hijo menor , no hizo falta explicarle mucho que su hijo le estaba chantajeando ya que con solo insinuándolo ella lo reconoció enseguida . Rompe a llorar , cuenta que ella se encuentra triste que no levanta cabeza a pesar de su tratamiento psiquiátrico y además insiste en su cansancio y sus polialgias .

Se hace una exhaustiva exploración física de la paciente en la que solo destaca dolor o más bien molestias con palpación a lo largo de la columna vertebral ( problema ya conocido diagnosticado y en tratamiento por el reumatólogo )

Se realiza una analítica completa incluyendo hormonas tiroideas y gonadotrópicas siendo todos los resultados dentro de la normalidad.

No pedimos más pruebas complementarias porque nuestra paciente ya está en seguimiento por consulta de reumatología a la que se derivó precisamente por sus polialgias .

2- Datos familiares :

Genograma : lectura e interpretación :

La paciente identificada tiene 50 años, sufre depresión, en estos momentos en paro . Toda su familia vive en el mismo pueblo que ella.

Estructura familiar : familia monoparental con parientes próximos.

Su padre falleció hace 7 años . Su madre está aún viva y tiene 78 años. Tiene una hermana menor de 49 años y mantiene con ella una relación distante. Tiene también un hermano mayor de 52 años , es su gran confidente, siempre le ayuda económicamente e incluso le pagó la hipoteca del piso dónde vive.

La paciente se casó en 1985 , su marido la maltrataba , incluso estando embarazada , la anuló por completo , razón por la cuál está en seguimiento en consulta de psiquiatría desde 1987 . Se divorciaron en 1996. Actualmente no mantienen ningún tipo de relación.

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El hijo mayor de la paciente tiene 21 años, sufre Esquizofrenia. A pesar de ello trabaja siempre que el estado de su enfermedad se lo permite y a pesar de sus bajas laborales repetitivas. Es cariñoso y es el que aporta mayor afecto a la paciente escuchando siempre sus confidencias con mucha paciencia.

El hijo menor de Matilde tiene 18 años, estudia en una escuela de albañilería y, aunque está unido a su familia está en continuas peleas con su madre. Ambos hermanos están unidos . No se hablan con su padre desde hace años.

A pesar de todos estos problemas, Matilde intenta salir de su monotonía gris y divertirse con su amiga Maria.

Esquema del Genograma :

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3. Datos de interés comunitario y sociosanitario :

a. Incapacidad Permanente en grado de Total :

- La iniciación del expediente administrativo de incapacidad permanente se inició el 19/10/99.

- Toda la gestión de dicho proceso se hizo a través de la Trabajadora social del centro de salud.

- Intervención del médico de AP a través de la derivación de la paciente en su momento a dos especialidades : El equipo de salud mental y el servicio de reumatología .

- En julio del 2003 el equipo de valoración de incapacidades de la dirección del INSS propone la calificación de la paciente como INCAPACITADO PERMANENTE EN GRADO DE TOTAL

+ Determinado el cuadro clínico residual :

Trastorno depresivo cornificado

Escoliosis dorso-lumbar

+ Las limitaciones orgánicas y funcionales

Semiología depresiva, Baja autoestima.

Raquialgia de tipo mecánico

Conflictos sociofamiliares.

-La paciente por tanto recibe desde entonces una pensión mensual de 287,42 euros.

- En Agosto del 2007 se le reconoce además un grado de Minusvalía del 67% porque además de las patologías antes citadas se añade Retraso mental ligero.

b. Situación económica actual de la paciente :

- La paciente recibe pues una pensión mensual de 287,42 euros mensuales , además recibe 150 euros mensuales por su trabajo como limpiadora en el edificio dónde vive.

- Recibe además para su hijo mayor 300 euros mensuales por parte de su ex marido y 150 euros para el menor.

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- No paga alquiler , el piso donde vive es de propiedad propia con la hipoteca pagada en su totalidad por su hermano.

c. Labor de la Trabajadora Social :

- Gestión de todo el proceso relacionado con el reconocimiento de la incapacidad permanente.

- Ha intervenido para que la paciente obtenga un abogado de oficio ya que esta en proceso judicial con su ex marido .

- Ha convencido a la paciente para acudir al Instituto de la mujer para recibir clases de autoestima.

- Ha convencido a la paciente para inscribirse en la Escuela de Adultos.

- Ha gestionado la beca del hijo menor de la paciente para que pueda estudiar en Granada y alojarse en una residencia.

d. El entorno de la paciente :

- Vive en una comunidad de vecinos en la que se siente infravalorada.

- La presidente de la comunidad critica constantemente su trabajo de limpiadora.

- Un entorno social el que el simple hecho de tener novio a su edad es un gran tabú y un motivo para ser mostrada del dedo !!!

4. Identificación del problema de Salud:

La paciente presenta fundamentalmente dos cuadros patológicos , el psiquiátrico y el reumatológico.

El cuadro Psiquiátrico (según el ultimo informe del ESM noviembre 07):

o La paciente esta en seguimiento en dicho dispositivo desde el año 1987 por cuadro depresivo crónico. En determinado momento presentó cuadro de ansiedad, desinhibición y exaltación reactivo a situación vital y con contenidos muy neuróticos que fue considerado como disociativo.

o Además de la clínica afectiva en eje I existen rasgos patológicos de personalidad y escasos recursos intelectivos ( WAIS realizado por personal del equipo: CI total de 64, aunque posiblemente esta amplificado por el bajo nivel cultural y sus rasgos de personalidad). Asimismo es destacable el alto de uso de recursos institucionales sanitarios y sociales, tanto de ella como de sus hijos y su escasa autonomía posiblemente fomentada por la dependencia institucional.

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o El la última revisión presenta descompensación ansiosodepresiva que ha precisado ajuste farmacológico.

o Mal pronóstico.

o Tratamiento actual : Venlafaxina 150 y benzodiacepinas.

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El cuadro Reumatológico ( según el último informe del reumatólogo ) :

- Diagnóstico de : Raquialgia mecánica. Rectificación cervical. Fibromialgia . Escoliosis Dorsolumbar.

- La analítica realizada en sangre incluidos parámetros de fase aguda es normal.

- Tratamiento : medidas generales (cama dura, calor local, pasear por sitio llano, perder peso etc.), Samet 200 una ampolla diaria im que puede repertirse en fase aguda, Artrotec en fases agudas, revisiones anuales , seguir con el tratamiento recomendado por el ESM.

5. Discusión del problema :

Hemos visto entonces que la paciente esta perfectamente diagnosticada, sus patologías perfectamente “etiquetadas”, sigue sus revisiones en las consultas de ambos especialistas periódicamente, no obstante sigue insistiendo sobre su malestar general, la persistencia de sus dolencias.

A partir de aquí me surgieron múltiples preguntas y dudas:

Como médicos de AP, cada vez que acude la paciente a nosotros ¿ nos quedamos los brazos cruzados escuchando la repetitivas quejas de la paciente, argumentando que ya los especialistas estan controlando la situación?.

1- ¿ La escuchamos pero no le decimos nada y al final le hacemos sus recetas? Claro como su problema es ya conocido...

2- ¿ No dar por vencida la situación e intervenir?

3- ¿ Cómo intervenir?

5- PLAN DE ACTUACIÓN :

El primer paso que decidí hacer es volver a citar a Matilde fuera del horario de las demás citas y en un sitio que no es la consulta, en una pequeña sala que tenemos en nuestro centro que sirve de área de descanso. El motivo es sencillo , estamos condicionados por el tiempo y la entrevista clínica con la paciente iba a durar más de los 5 minutos habituales q dedicamos a los pacientes.

OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA CLÍNICA :

- Establecer una buena relación médico-paciente.- Conocer quien es Matilde.

- Cuales son sus actividades diarias.

- Conocer sus limitaciones.

- Identificar sus miedos.

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- Intentar “ descubrir” que es lo que espera de nosotros.

DESARROLLO DE LAS ENTREVISTAS CLÍNICAS :

- Cada EC duraba 45 minutos aproximadamente.- En la primera EC me llama la atención que la paciente reconoce su

inseguridad y la necesidad permanente de depender de los demás.

- No hay orden en el relato de la paciente, salta de un tema a otro dificultando la priorización de unos problemas sobre otros.

- El ultimo deseo que verbaliza la paciente es ser escuchada.

TÉCNICAS UTILIZADAS :

1- PROPONER TAREAS : ( solo voy a citar 4 a modo de ejemplo )

- La paciente se queja de que ha perdido incluso la capacidad de contar más allá del número 10 y es incapaz de realizar cálculos sencillos y esto la afecta a la hora de organizar la economía de la casa, no sabe cuando ha gastado , cuanto le queda.... TAREA : ESTUDIAR LA TABLA DEL 1 y traerla hecha para la próxima EC. Sucesivamente la paciente ha ido aprendiendo las tablas y hacer hasta cálculos más complejos ( por ejemplo sumar números compuestos por más de 6 cifras ).

- La paciente refiere que nunca puede tomar una decisión sola. Aprovechando que me había comentado que le gustan unos zapatos rojos que había visto en el mercadillo ... TAREA : COMPRARLOS SIN PEDIR OPINIÓN A NADIE. Esto no pudo ser posible porque Matilde aunque le gustaban mucho los pacientes pidió la opinión de tres mujeres que estaban comprando también. Ella lo reconoció, entendí del hecho de reconocerlo querer segundas oportunidades.

- Matilde se queja de que la presidenta de la comunidad del edificio dónde vive siempre esta criticando su trabajo ( que no limpia bien, le habla de modo despectivo, la hace llorar...) presiente que la van a despedir pronto pero ella le gustaría dejarlo por sí misma y no pasar por otra humillación pero no se atreve, por un lado porque no tiene el valor suficiente y por otro perdería los 150 euros. Me suplica decirle como tendría que hablar con dicha presidenta de la comunidad y que es lo que tiene que hacer. TAREA : EN UN PAPEL DIVIDIDO EN DOS PARTES PONER EN UNA LOS PORS Y LA OTRA LOS CONTRAS DE ESTE TRABAJO Y A CONTINUACIÓN TOMAR UNA DECISIÓN. Así hizo, decidió al final dejar el trabajo y comunicarlo con valor y educación a la presidenta.

- La paciente se queja de que no tiene interés por lo que pasa a su alrededor y que no puede leer ni siquiera los recibos de las facturas argentado que ve doble. Se deriva a la óptica, se corrige el defecto de refracción y ... TAREA : COMPRAR UNA REVISTA DE CORAZÓN LEERLA UN RATITO POR LA NOCHE PARA ENTERARSE UN POCO DE LOS “ COTILLEOS”. Matilde me sorprende en la siguiente EC con que en

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vez de leer la revista del corazón ha empezado a leer el periódico del pueblo y me cuenta detalladamente todas las novedades y noticias.

Es importante hacer un pacto con la paciente a la hora de proponer las tareas , si no hay tareas hechas no seguimos.

2- TÉCNICA DEL “DIARIO DEL DÍA ANTERIOR”:

Es un método que se viene utilizando desde años y que aporta información sobre las actividades que realizan los miembros de la familia a lo largo del día, tanto las que tuvieron lugar dentro del hogar como fuera de el. Permite realizar una investigación sobre las actividades, movimientos, las relaciones, los pensamientos e ideas. Nos aporta pistas muy importantes sobre como asume sus roles, sus funciones, como son vistos por los demás, que es lo que hace con más satisfacción, cual es son las tareas que suele omitir habitualmente, etc. Como se trata de contar de forma pormenorizada todo lo que hizo y le ocurrió el día anterior, es fácil que los recuerde y especialmente que tenga memoria para exponer junto a los contenidos digitales los aspectos analógicos, los contenidos emocionales de lo vivido el día anterior. (De la Revilla y Fleita).

Propuse pues a Matilde esta idea pero de forma modificada a la descrita, no me contaba sus actividades verbalmente durante la EC sino que me escribía un diario , me lo traía a la siguiente cita. Lo leía fuera de la EC subrayando todos los aspectos que me llamaban la atención sobre todo los problemas con su hijo menor, sus conflictos con sus vecinos o sus gran alianza con hijo mayor que padece de esquizofrenia. Los acontecimientos nuevos como por ejemplo el adoptar un perrito y como afecta su día a día...

Al día siguiente discutía con ella todos dichos aspectos con el objetivo de corregir algunos aspectos o fomentar otros mediante la propuesta de tareas que he explicado más arriba.

Digno de mención que al principio los diarios de Matilde eran caóticos, los papeles sin enumeración ni fechas, innumerables faltas de ortografía .... hechos que poco a poco han ido mejorando ya que a raíz de este diario surgió la idea de la inscripción en la Escuela de Adultos. (ver ejemplo del diario en ANEXOS).

5. SITUACIÓN ACTUAL

RESULTADOS OBTENIDOS :

a. La paciente acude a la Escuela de Adultos.b. Ha introducido la lectura en su vida diaria cosa que no hacía antes.

c. Ha hecho muchos cambios en su aspecto exterior (cambio de color y corte de pelo, ropa con colores más vivos).

d. En algunas ocasiones ha podido tomar decisiones por si misma.

e. Cuenta chistes .

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f. Llora menos durante las EC.

Hay que reconocer que la paciente sigue con su cuadro depresivo, no sé realmente si ha habido mejoría o no, solo he podido constatar los hechos y cambios arriba citados.

También hay que decir que la paciente no siempre acudía a las EC que eran diarias, y algunas tareas no las realizaba por no estar convencida ( por ejemplo volver a practicar un “hoby” que tenía antes los puntos der cruz e incluso vender las cosas que haría). Según ella sería mal visto en el pueblo venderlos...

IV- TAREAS PENDIENTES Y DIFICULTADES ENCONTRADAS :

g. La principal dificultad encontrada es el factor tiempo y organización ya que cada EC duraba 45 minutos en un lugar que no era la consulta.

h. La escasa o mejor dicho la inexistente experiencia que tengo para el manejo de este tipo de pacientes .

i. Falta de información sobre patologías psiquiátricas.

Los aspectos que podríamos mejorar como médicos de AP (Tareas pendientes) :

j. Formarnos como psicólogos , aprender algunas técnicas de psicoterapia.

k. En nuestro centro de salud la sesión clínica de los miércoles la da un psiquiatra pero tratan solo de tratamientos farmacológicos.

l. Tener otro tipo de consultas, espacios dedicados a este tipo de pacientes (como por ejemplo la sala de educación maternal de las embarazadas).

V- AUTOVALORACIÓN

Los métodos utilizados en este caso ( las tareas y el diario del día anterior ) han servido para acortar la distancia entre la paciente y yo, conocerla mejor, y todo su entorno para que luego poder intervenir sobre ello.

Pero también reconozco que el hecho de haber escogido dichos métodos fue un hecho totalmente improvisado que ha surgido sobre la marcha durante una de las primeras EC. Pienso que hubiera sido mejor y más eficaz preparar el plan de actuación documentándose y recopilando mayor cantidad de información sobre la patología de la paciente y su manejo.

Hecho en falta también el no haber puesto en práctica alguna técnica de psicoterapia como las terapias de conducta porque sencillamente desconozco las desconozco.

Todo el proceso ha sido improvisado y espontáneo porque simplemente en las consultas de EC no solemos hacer este tipo de intervenciones y no están reguladas.

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ANEXOS

El primer anexo es una muestra del diario de Matilde de los primeros intentos que hacía y el segundo otra muestra donde se aprecian algunos cambios como poner le fecha y enumerar las hojas.

En resumen Matilde siempre acudía al centro de salud para contar que a pesar de sus citas para la consulta

psiquiatra no nota grandes cambios, está triste , no puede convivir con los demás porque es diferente a causa de su

del enfermedad, su gran sensibilidad y labilidad emocional como ella se define, que los demás no la dejan vivir la hacen sentir inferior ... Durante todo este proceso el

objetivo, el mensaje que quería transmitirle es que elija bien el espejo dónde se tiene que mirar porque de él depende como estemos, tristes o felices, nos podría hacer

vivir en un paraíso o un infierno.... ya que “ El infierno son los otros “ como bien dijo JP. Sartre.

Asimismo siempre le insistía que el ser diferente no tiene porque ser un obstáculo para vivir y convivir , que a lo contrario ahí podría encontrarse la clave del éxito y, con

la misma frase que empecé este trabajo termino :

“ EL SECRETO DE LA FECILIDAD Y EL COLMO DEL ARTE ES VIVIR COMO TODO EL MUNDO SIENDO COMO NADIE” S.DE BEAUVOIR.

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ANEXO 1.

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