Caso clínico 01 NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE QUIRURGICO CON NEOPLASIA DE ESOFAGO INTRODUCCION La malnutrición en los pacientes hospitalizados ha sido considerada como una enfermedad importante, con una incidencia entre el 30 y 50%. Este problema se acentúa en enfermos con cáncer digestivo, ya que su patología impide una nutrición adecuada durante un tiempo más o menos prolongado y además porque suelen tener un grado mayor de estrés que otros pacientes. El paciente malnutrido tiene menor resistencia a la infección y responde peor al tratamiento, con retraso en la curación de las heridas, aumento del tiempo de hospitalización y mayor morbi-mortalidad, lo cual, además, puede empeorar su estado nutricional. Diversos estudios han demostrado que el inicio precoz del soporte nutricional en pacientes sometidos a cirugía mayor conduce a un descenso de la morbilidad y de la estancia hospitalaria. Para determinar la intervención nutricional y corregir la malnutrición, se debe realizar, en primer lugar, la valoración del estado nutritivo de los pacientes, ya que permite cuantificar y definir las necesidades y el tipo de soporte nutricional preciso. La valoración se debe repetir periódicamente para llevar a cabo el control y el seguimiento de los pacientes con objeto de que la intervención nutricional se realice con eficacia y para prevenir complicaciones. OBJETIVOS Valorar la situación nutritiva del paciente al ingreso y determinar la indicación o no de instaurar nutrición artificial. Estudiar los requerimientos y el tipo de nutrición a administrar según los datos obtenidos de dicha valoración. Seguir la evolución y complicaciones del paciente. METODOLOGIA Parámetros antropométricos y bioquímicos. Indices y parámetros nutricionales. Hoja de seguimiento de la nutrición administrada. CASO PRACTICO PLANTEAMIENTO Varón de 70 años de edad, con un peso habitual de 75 kg y un peso actual de 55 kg (pérdida de 20 kg de peso en dos meses). El paciente ingresa con disfagia, anemia severa, anorexia y adelgazamiento de varios meses de evolución. Se confirma el diagnóstico de neoplasia de esófago tipo epidermoide de aproximadamente 4 cm, y sin evidencia de invasión extraesofágica. Se inicia tratamiento con nutrición parenteral total (NPT) preoperatoria. A los 11 días se procede a su intervención quirúrgica (IQ), practicándose esofaguectomía con reconstrucción esofágica mediante gastroplastia y anastomosis esófagogástrica termino-lateral por toracotomía. En el acto quirúrgico se coloca una yeyunostomía para alimentación enteral. Tras la IQ se continúa con NPT. El día 15 comienza con fiebre y ante la sospecha de infección por catéter, se procede a tomar muestras para cultivo. Al confirmarse la presencia de Staphylococcus aureus, se instaura tratamiento antibiótico con

mantenimiento del catéter. Reiniciada la nutrición, al cabo de 5 días se prueba tolerancia a nutrición enteral por yeyunostomía. El paciente evoluciona favorablemente a medida que se incrementa el aporte por vía enteral. CUESTIONES – Valoración nutricional. – NPT: ¿está indicada?, ¿preoperatoria?, ¿postoperatoria? – NPT: tipo, requerimientos, síndrome de realimentación. – Tipo de aminoácidos a administrar en la NPT. – ¿Cuándo se debe realizar el balance nitrogenado? – Reevaluación del estado nutritivo, ¿cuándo? – Hipofosfatemia: ¿cuál es la causa?, tratamiento.

– Ante la sospecha de fiebre por infección de catéter, ¿cómo se debe actuar?

DISCUSION a) La valoración nutricional se realiza de acuerdo al protocolo de Chang o de Gassull. Los parámetros del paciente quedan reflejados en la tabla I y se estudian respecto a los valores de la población estándar. La puntuación nutricional por el protocolo de Chang se obtiene a partir de 5 parámetros: 3 antropométricos (% del peso ideal, % pliegue cutáneo del triceps y circunferencia del brazo) y 2 bioquímicos (recuento de linfocitos totales y albúmina). Con estos valores se efectúa la valoración de forma cualitativa (normal, marasmo, kwashiorkor y mixto) y cuantitativa (malnutrición leve, moderada y severa). Se considera malnutrición la alteración de dos o más marcadores nutricionales. Según los datos, el paciente presenta marasmo severo. El índice pronóstico nutricional (IPN) de Mullen modificado nos permite estimar la «magnitud» del riesgo de que un paciente desarrolle complicaciones en el postoperatorio en base al estado nutricional inicial, y clasifica a los pacientes en riesgo bajo (IPN < 40%), intermedio (IPN 40-49%) o alto (IPN > 50%). El IPN del enfermo era de 71,2, por lo que tiene alto riesgo de presentar complicaciones. El índice de estrés (IS) o índice catabólico propuesto por Bistrian evalúa el estado de hipercatabolismo que sigue a una situación de estrés (quirúrgico, traumático y/o séptico). Se caracteriza por unos requerimientos incrementados de energía y por un aumento en la tasa de producción de urea. El IS se basa en calcular la producción diaria de urea en orina (ver tabla II). El balance nitrogenado (BN) refleja la diferencia entre el nitrógeno (N) aportado y el excretado. La excreción depende tanto de la entrada como de la retención, estando ésta última influenciada por el grado de estrés catabólico, el cual aumenta el catabolismo proteico y, por tanto, el N excretado en orina. El paciente presenta un IS de 14,4 (severo) y un BN de - 14,09.

Tabla 2

b) Sólo los pacientes con malnutrición severa tienen indicado el uso de soporte nutricional antes de la cirugía, y la duración de ésta debe ser al menos de 7 días de duración. El tratamiento con NPT o nutrición enteral (NE) en el postoperatorio se debe prolongar el tiempo suficiente como para que el paciente esté capacitado para ingerir al menos el 70% de sus necesidades calórico-proteicas. En el caso de cirugía de esófago supone prolongar el tratamiento con NPT o NE durante un período de tiempo no inferior a 8-10 días, salvo que aparezcan complicaciones. c) Preoperatorio. Se recomienda iniciar el soporte nutricional dando un aporte calórico similar al que estaba ingiriendo el paciente, e ir aumentando gradualmente hasta alcanzar los requerimientos. En este caso, como el paciente presentaba disfagia tanto para líquidos como para sólidos, la ingesta previa era nula y, por lo tanto, es recomendable iniciar la NPT con 1.000 kcal no proteicas o 20 kcal/kg (55 kg = 1.100 kcal). El aporte proteico entre 1,2- 1,5 g proteína/kg peso ideal (78-97 g) y la glucosa no debe superar los 200 g/día, suficiente para frenar la gluconeogénesis del ayuno y evitar una importante secreción de insulina y sus efectos. El resto

de calorías se aportarán como lípidos (no favorecen la retención hídrica que se produce por falta de masa magra y el aporte excesivo de carbohidratos). Se aportarán diariamente los oligoelementos y vitaminas necesarios para cubrir las RDA. La dieta hipocalórica se debe mantener de 3 a 5 días y se incrementa paulatinamente el aporte de los macronutrientes hasta cubrir todos sus requerimientos en 10-14 días. Se debe realizar balance hídrico diario, así como monitorizar cuidadosamente los niveles plasmáticos de fósforo, potasio, magnesio, glucosa y vigilar signos de deficiencia de vitamina B1. Postoperatorio. Se reiniciará el soporte nutricional tan pronto como el paciente esté clínica y hemodinámicamente estabilizado. Se continuará con NPT hasta conseguir una mejora del estado nutricional que permita recuperar la capacidad absortiva del epitelio intestinal. Entonces se iniciará la nutrición enteral por yeyunostomía, simultáneamente a la NPT, con una dieta polimérica dado que el paciente no presenta patología intestinal. Comenzar con pequeños volúmenes (500 ml/día) e ir aumentando progresivamente en función de la tolerancia, a la vez que se disminuye el aporte parenteral, hasta administrar todas sus necesidades. El inicio de NPT, fundamentalmente en pacientes con malnutrición severa, puede conducir a alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas que se engloban bajo el término de «síndrome de realimentación». Este síndrome se define según Solomon y Kirby como «consecuencias metabólicas y fisiológicas de la deplección, replección, transporte e interrelación de los siguientes: fósforo, potasio, magnesio, metabolismo de la glucosa, déficit vitamínico y reposición hídrica». En este síndrome se van a encontrar afectados diversos sistemas del organismo y se van a producir: alteraciones hematológicas, hipofosfatemia con afectación cardiaca, hipopotasemia, hipomagnesemia, déficit de tiamina… En consecuencia, es muy importante incrementar de forma lenta y progresiva el aporte calórico junto con una monitorización cuidadosa de: fósforo, potasio, magnesio, glucosa y electrólitos en orina. d) Al presentar un índice de estrés severo se utilizan soluciones de aminoácidos ricas en aminoácidos de cadena ramificada (AACR) en una proporción del 45%, ya que en esta situación estimulan la síntesis proteica, reducen el catabolismo proteico y normalizan las alteraciones del aminograma plasmático, que en pacientes con sepsis o IS elevado muestra aumento de los aminoácidos aromáticos y disminución de los ramificados. En el catabolismo severo, estos AACR, aparte de aportar compuestos nitrogenados, se emplean como fuente de energía para el músculo y como proveedores de nitrógeno para sintetizar glutamina. Aun con dosis de 1,5 g/kg/día se consigue mayor síntesis proteica y menor mortalidad. La importancia de la glutamina en situaciones críticas se basa en que se comporta como sustrato energético para el intestino, y también como nutriente específico para el sistema inmune, además de regular la síntesis y frenar la degradación proteica. Puede ser aconsejable una media de 12- 15 g de glutamina en pacientes catabólicos subsidiarios de NPT. Otro aminoácido de gran interés en estos pacientes es la arginina, ya que contribuye a una mayor velocidad en la cicatrización de las heridas y, además, constituye la única fuente capaz de liberar óxido nítrico (NO) en el organismo. La importancia del NO se debe a que contribuye a la inhibición de la agregación plaquetaria, regulación de la termogénesis, acción vasodilatadora y actividad citotóxica y citostática para determinados gérmenes y células tumorales. Existen estudios que sugieren que el aporte de arginina en cantidades entre 20 y 30 g, produce potentes efectos estimuladores, lo que le hace comportarse como fármaconutriente.

e) El BN se debe realizar al cuarto día tras el inicio de la nutrición para dar tiempo al organismo a alcanzar el equilibrio, debido a que los cambios de nitrógeno de la dieta se reflejan lentamente en el pool corporal de la urea. f) Se debe volver a realizar otra valoración nutricional cada semana para el seguimiento del paciente y modificación o no de la dieta según proceda: disminución del IS, BN más positivo, mejor utilización proteica neta… g) La hipofosfatemia puede aparecer en pacientes sometidos a cirugía por diferentes motivos, entre ellos destaca el «síndrome de realimentación». La hipofosfatemia severa (< 1mg/dl) (< 0,32 mmol/l) puede producir alteraciones del SNC, debilidad muscular, fallo renal, hepático y cardiaco, así como disfunción respiratoria. Se puede prevenir monitorizando las concentraciones de fósforo en sangre, especialmente en pacientes postoperados en los que la incidencia de hipofosfatemia severa es al menos 2 veces mayor que en otros pacientes. El «síndrome de realimentación» puede aparecer en pacientes con malnutrición calórico-proteica severa como en este caso, y la hipofosfatemia severa en pacientes que reciben NPT parece estar relacionada con la secreción de insulina estimulada por la síntesis de carbohidratos. La replección de éstos junto con la insulina favorecen la captación intracelular de glucosa, agua, fósforo y otros componentes, favoreciendo así la síntesis proteica. Es la combinación de deplección de fósforo total corporal en la fase de ayuno, junto con el paso intracelular en la fase anabólica la que condiciona la hipofosfatemia grave extracelular. El tratamiento consiste en la administración de fósforo (2,5 mg/kg) (0,08 mmol/kg) durante 6 horas para la hipofosfatemia severa no complicada y reciente. Para la severa complicada se recomiendan 5 mg/kg (0,16 mmol/kg) durante 6 horas. La administración parenteral de fósforo se debe suspender cuando las concentraciones alcancen los 2 mg/dl. Por lo tanto, esto exige su monitorización correcta. También es aconsejable medir las concentraciones de magnesio, ya que la hipomagnesemia suele ir asociada a la hipofosfatemia. h) Ante la sospecha de infección por catéter, se procede a parar la NPT tomando una muestra de la punta del catéter, así como de la NPT para cultivo. El 80% de las sepsis por catéter se debe a infección por Staphylococcus, el 15% son debidos a levaduras, y el 5% a microorganismos gram (-). Se debe intentar salvar el catéter infectado, con terapia antimicrobiana que puede ser eficaz en el 60% de los casos y retirarlo en caso de deterioro clínico severoo formación de absceso. Si el resultado es positivo a Staphylococcus aureus como en este caso, puede ser más útil instilar una solución de vancomicina (2 ml de una solución a una concentración de 0,5-1 mg/ml en suero fisiológico, taponando el catéter durante 12 horas) que una cefalosporina de primera generación (cefazolina 1g/12 horas) por vía sistémica. De esta forma se administra una alta concentración del antibiótico en el lugar de la infección controlando la sepsis por catéter tan eficazmente como con la antibioterapia sistémica y evitando a su vez los efectos adversos que de ella se derivan. Si se necesita continuar con la NPT, se administra mientras tanto por vía periférica. Una vez que el paciente está estabilizado y ha respondido al tratamiento antibiótico, se continúa la NPT por la vía inicial.