Caso clinico Traumatismo paciente raquideo - medular

Tetraparesia ,Vejiga e Intestino neurogénico, Secundario a TRM Operado.

Integrante:Pilar Espinosa Roa.

Identificación del paciente

Nombre: J.B.G Fecha de nacimiento:08/08/1969. Edad: 47 años. Escolaridad: Enseñanza media incompleta. Procedencia: ¡?. Estado civil: Casado. Ocupación: Jornalero. Fecha de ingreso: 25/09/2014. Ficha clínica n°: 137xx Previsión de salud: Fonasa B. Diagnostico de ingreso: TRM Operado

Principal Molestia o Preocupación

quiero volver a realizar mis actividades de antes y no se si

lograré hacerlas algún día

Anamnesis remota

Sin antecedentes Mórbidos

Ni hospitalizaciones anteriores.

Anamnesis Actual.

Paciente ingresa al servicio de medicina el día 23/ o9 /2014 por traslado desde el hospital Victor Ruiz / Los ángeles. Al servicio de medicina del hospital de Angol, para cumplir proceso de neurorehabilitación, luego que se realizara una disectomía c5-c6 y c6-c7, reemplazo con placas artificiales por traumatismo.

Signos vitales ingreso

S.V Valor Estado

Temperatura 36,7 °C Afebril

Presión arterial 110/80 Normotenso

Frecuencia cardiaca 90 latidos por min. Eucardia

Frecuencia respiratoria

18 respiraciones por min.

Eupnea

EVA 5/10 Dolor moderado

SAT O2 96% Fio2 21%

Fisiopatología

El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.

Muchos mecanismos pueden causar daño medulo-radicular. Uno de los más comunes es la disrupción ósea que incluye lesiones por flexoextensión asociada a fractura, luxofractura, fracturas estalladas o aplastamientos vertebrales. En este caso se va a producir deformidad del canal raquídeo con un riesgo potencial de daño de su contenido

Pueden provocar paraplejia o parecía, según magnitud del daño, evolución y tto

Principalmente las lesiones se ocasionan en la parte superior de la medula conocida como porción neurológica, esta porción controla la función motora y sensitiva de hemisferio derecho e izquierdo del cuerpo

Las lesiones pueden ser

Completas: no hay función motora de los segmentos bajos s4 y son determinados por la contracción y la sensitividad anal.se afecta la función motora y la función sensorial Incompleta: se conserva la función motora y/o sensorial bajo los segmentos s4 y s5, puede haber sensibilidad pero no una correcta función motora o viceversa

Normal: donde la función motora y sensorial son conservadas

Tomografía computarizada muestra HNP Traumatica en c6c7 , luxofractura de elementos posteriores c5c6

Epidemiologia

Principalmente afecta a jóvenes y adultos en etapa activa.

Afecta entre el 5,5 y 37% por cada 100.000 habitantes

Genera grandes costos en el tto agudo y la posterior rehabilitación

aproximadamente el 46% de los afectados queda con secuelas en la funcionalidad motora o sensorial permanente

Es una de las principales causas de discapacidad en la población joven.

vejiga neurogénica

Es la pérdida de la función normal de la vejiga a causa de un daño parcial en el sistema nervioso. El daño puede hacer que la vejiga presente una menor actividad, en cuyo caso no podrá contraerse y vaciarse por completo, o que presente una mayor actividad, en cuyo caso se contrae con demasiada rapidez o frecuencia.

intestino neurogénico

se produce cuando el organismo tiene problemas para almacenar y eliminar la materia fecal desde los intestinos debido a daños en el sistema nervioso.

Examen físico general

Estado de conciencia: Consciente, lucido orientado en tiempo, espacio y persona.

• Peso: 76 Kg.• Talla: 1,75 mts.• IMC: 24,6 normal.• Piel: hidratada• Mucosas: hidratadas• Faneras: pelo: corto, higiene adecuada.

Facies: angustia.

Posición: Decubito Supino

Deambulación: No deambula.

Estado nutricional:

Higiene: Adecuada

Signos vitales a la valoraciónFecha 27 de octubre.

S.V Valor Estado

Temperatura 36,2 °C Afebril

Presión arterial 120/80 Normotenso

Frecuencia cardiaca 80 latidos por min. Eucardia

Frecuencia respiratoria

16 respiraciones por min.

Eupnea

EVA 4/10 Dolor moderado

Sat O2 97% FiO2 21%

Examen físico segmentarioExamen de la cabeza: zona occipital con cicatriz por traumatismo, aproximadamente de 10 cm de largo y 1 cm de ancho.

Ojos: simétricos.

Nariz: simétrica y sin presencia de secreciones.

Boca: ausencia de piezas dentales, mucosas hidratadas

Oídos: simétricos.

Cuello: sin ganglios palpables, cicatriz en regios posterior, uso de cuello ortopédico

Tórax: ausencia de cicatrices o traumas , movimientos respiratorios normales.

Abdomen: globuloso.

Genitales: Higiene adecuada, no presenta anomalías.

Examen físico segmentario.Espalda: Cicatriz por operación raquídeo medular

Extremidades superiores: simétricas

-M. Superior Derecho: movilidad limitada

-M. Superior Izquierdo: movilidad limitada.

Extremidades Inferiores: Simétricas

-M. Inferior Derecho: movilidad limitada, disminución de sensibilidad

-M. Inferior Izquierdo: movilidad limitada, disminución de sensibilidad

Pies: Sin anomalías. Con disminución de sensibilidad

Exámenes:

Hemograma: Resultado Valores de referencia

Recuento de Leucocitos

5.5x10 ^3 UL 5,0 – 10,0

Recuento de Hematies

4,0 ^6UL 4,0-5,0

Hemoglobina 12,4 g/dl 14-18

Hematocrito 34,7% 42-5o

Plaquetas 250 Mil/ul 150-400

Exámenes:

Química Resultado Valores de referencia

Glicemia 85 mg/dl 70-110

Creatinina 0.65 mg/dl 0.60- 1,30

Uremia 15 mg/dl 10-50

Nitrógeno ureico 7 mg/dl 5-23

Proteína C reactiva 53 mg/dl <10

Exámenes:

Pruebas de coagulación

Resultado Valores de referencia

Tiempo de protombina

13,6 seg 10 – 14 seg

TTPK 30,5 seg 25- 40 seg

Indicaciones médicas

Régimen con residuo Kine motora y respiratoria, cuidados

generales Sentar en silla Control por fisiatra Cateterismo vesical intermitente

Tratamiento:

Fluoxetina 40mg x día V.O: 09 hrs Clexane 40 mg x día S.C: 11:00 hrs Paracetamol 1gr c/8 hrs V.O: 15-23-

07 hrs Zopiclona 7,5 mg x día V.O: 21 hrs Omeprazol 20 mg x día V.O: 09 hrs. Lactulosa 20 cc c/12 hrs V.O: 11 -23

hrs Tramal 50mg c/12 hrs V.O : 11-23 hrs Clonazepam o,5 mg c/12 hrsV.O: 09-

21 hrs

Modelo de Nancy Roper

Etapa de la vida•Adulto

Grado de dependencia •dependiente

Individualidad al vivir•Vive con su esposa

Actividades Vitales Alteradas

Eliminación

Movilización

Trabajo y juego

Eliminación:

Factores RelacionadosFactores biológicos:

1.-reflejos reducidos, de modo el organismo tiene problemas para almacenar y eliminar la materia fecal desde los intestinos debido a daños en el sistema nervioso.2.- pérdida de la función normal de la vejiga a causa de un daño parcial en el sistema nervioso. El daño hace que la vejiga presente una menor actividad, por lo cual no logra contraerse y vaciarse por completo.

Factores psicológicos: paciente encuentra preocupado por no poder coordinar y movilizar extremidades .

Factores socioculturales: Paciente con educación media incompleta, trabajador forestal.

Factores Político económicos: FONASA B

Movilización

Factores biológicos: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo y de extremidades, secundario a un daño en el sistema nervioso a nivel medular por un traumatismo.

Factores psicológicos: paciente se encuentra preocupado por no poder coordinar y movilizar extremidades y a la vez no saber cuanto tiempo estará en esas condiciones.



Factores Relacionados

Trabajo y juego

Factores biológicos: Reducción y deterioro a nivel fisiológico para tolerar la actividad fisica normal del ser humano

Factores psicológicos: paciente muestra un descontento por no poder realizar actividades cotidianas de antes.



Diagnósticos de Enfermería:

Eliminación:

EliminaciónDiagnóstico

•Estreñimiento r/c Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa secundaria a daño medular a nivel cervical M/P ausencia de deposiciones , dolor abdominal y verbalización del paciente• Alteración de la eliminación urinaria R/C disminución de la capacidad vesical y disfunción en la eliminación urinaria secundaria a un traumatismo medular M/P oliguria, abdomen globuloso y verbalización del paciente.

Objetivos

•El paciente logrará disminuir el estasis del intestino grueso en un periodo de 1 hora con ayuda del equipo de salud E/P 2 O 3 deposiciones diarias de consistencia blanda.•El paciente logrará eliminar contenido vesical en un periodo de 1 hora con ayuda del equipo de salud E/P una diuresis igual o superior a 800 cc

Movilización:

Diagnóstico

•Deterioro de la movilidad física R/C disminución neuromotora secundaria a lesión medular cervical por traumatismo. M/P paresia de extremidades superiores e inferiores y espasmos musculares.

Objetivo•El paciente mejorará de forma paulatina y progresiva ,la movilidad de sus extremidades tanto inferiores como superiores durante su estadía hospitalaria con ayuda del equipo de salud E/P un mayor control , movilidad y reflejos sensitivos en sus extremidades de una manera favorable durante el transcurso de los días

Trabajo y juego

Diagnóstico

•Intolerancia a la actividad R/C reducción en la capacidad fisiologica de la persona para realizar actividades cotidianas E/P tetraparesia, mareos, debilidad y verbalización del paciente

Objetivo

• El paciente logrará tolerar las actividades físicas de manera paulatina en un periodo de 5 días , evolucionando progresivamente durante su estadía con ayuda del equipo de salud E/P una mayor facilidad al realizar las actividades deseadas.

Intervenciones de Enfermería

Asistenciales

Intervención Responsable Horario

Valorar deposiciones del paciente

Estudiante y/o enfermero

9 :00 hrs

Medición de diuresis Estudiante y/o enfermero

Durante el día

Examinar características abdominales


07:00

Administración oral de laxantes bajo indicación médica.


9 :00 hrs

Aumentar la ingesta de líquidos y residuos


Durante el día

Aplicar cateterismo vesical intermitente


11:00 – 21:00

Verificar estado y mantenimiento del cateterismo


11- 21:00

Medición de residuos Estudiante y/o enfermero

Durante el día

Observar característica de la orina


Durante el día

Realizar examen de orina bajo indicación médica


Realizar cambios de posiciones


Cada 2 horas

Protección en zonas con prominencia osea


07 – 19 hrs

Valorar estado de la piel Estudiante y/o enfermero

Cada 4 horas

Asistir en terapia kinésica Estudiante y/o enfermero

11:00 hrs

Asistir y fomentar la movilidad de extremidades


Durante el día

Evaluar las condiciones del colchón antiescara


07 hrs

Aplicar escala de riesgo de UPP Norton y Braden.


08 hr

Asistir en higiene y vestido del paciente


07- 14 – 21 hrs

Asistir en la alimentación


08- 12- 16 – 19 hrs

Control de SGV Estudiante y/o enfermero

06 – 14 – 22 hrs

Evaluar signos de hipotensión


Evaluar movilidad , sensibilidad de extremidades


10 hrs

Fomentar que el paciente se logre sentar


08- 12- 16 hrs

Asistir y fomentar movilidad en silla de ruedas


12:00 hrs

Disminuir la fatiga al realizar actividades de rehabilitación


12 hrs

Aumentar gradualmente la actividad


12 – 17 hrs

Evaluar la tolerancia al realizar actividades de rehabilitación


12 hrs

Disminuir la ansiedad al tratar de realizar actividades


10 hrs

Administración de farmacos indicados por el médico


07 – 11- 15 – 17 – 21 – 23 hrs

Gestionar algún distractor musical como un cantante

Estudiante de enfermería

Durante la jornada

Realizar juegos de palabras con otros pacientes


Durante la jornada

Gestionar tv para la sala


Durante la jornada

Administrativas

Intervención Responsable

Horario

Asignar unidad al paciente Al ingreso

Gestionar insumos para la unidad del paciente (fármacos, útiles de aseo, ropa de cama, etc)

08 AM

Mantener recursos humanos suficientes para cubrir las necesidades del servicio

Siempre

Registrar cambios y evoluciones del paciente en la hoja de enfermería


siempre

Gestionar visita diaria de kinesiólogo y/o equipo de salud

09 AM

Categorización del paciente 08 am

Rescate de exámenes De ser necesario

Registrar plan de atención diario Durante la jornada


Horario

Realizar protocolo de riesgo de UPP y caídas de paciente

08 AM

Dar a conocer derechos y deberes de los pacientes


Durante la jornada

Revisión de recetón y tarjetero y/o equipo de salud

Durante la jornada

Gestionar interconsultas con otros profesionales de la salud que sean necesarias para la rehabilitación del paciente

siempre

Educativas


Horario

Educar a paciente sobre su condición actual, el tratamiento y su rehabilitación

Durante la jornada

Educar a la familia del paciente sobre normas y horarios de visita del servicio


En horario de visita

Educar a la familia sobre la importancia que tiene avisar al personal de salud sobre cualquier alteración que ocurra con el paciente.

y/o equipo de salud


educar a paciente y familia sobre necesidad de cumplimiento de tratamiento, regímenes y reposos


Educar a la familia como fomentar la movilización del paciente


Educar a la comunidad sobre prevención de accidentes laborales.

Investigativas


Horario

Realizar estudios cualitativos y cuantitativos de pacientes sufren éste tipo de traumatismos en Angol Estudiante

de enfermería

Después de la jornada

Investigar nuevas técnicas de neuro rehabilitación en chile

y/o equipo de salud

Durante la jornada

•Diseñar, planificar y participar en programas de educación continua para el personal de enfermería y otros profesionales de la salud.

Siempre

Evaluaciones

Eliminación: • El paciente logró disminuir el estasis del intestino grueso en

un periodo de 2 horas E/P 2 deposiciones diarias de consistencia dura.

• El paciente logró eliminar contenido vesical en un periodo de 1 hora E/P diuresis voluntaria de 150 cc y cateterismo vesical con diuresis de 800 cc

Movilidad: • El paciente mejoró la movilidad de sus extremidades

paulatinamente E/P mayor movilidad en extremidades superiores , logra mantenerse sentado en horarios de comidas y en silla de ruedas por periodos cortos de tiempo.

Trabajo y juego• El paciente logró una mejor tolerancia a la actividad física E/P

menor ansiedad y fatiga ,al realizar ejercicios físicos propios de su rehabilitación.

Muchas GRACIAS…

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