CASO CLINICO

Residencia de Emergentologia

Disertante: Dra. Clarissa Da Costa

Responsable: Dra. Ma. Estela Paredes

Noviembre - 2011

FILIACION Nombre: NN Edad: 52 AÑOS Sexo: MASCULINO Procedencia: TRINIDAD Profesión: MECANICO Fecha de Ingreso: 12/09/11 Hora: 06:00

MC: EPISTAXIS

AEA: (Datos aportados por el pcte y merece fe.)

Cuadro se inicia 3 horas antes del ingreso mientras el pcte dormía, con epistaxis en fosa nasal anterior izquierda, tipo profusa, y continua por lo cual es traído a nuestro servicio para estudio y tto. Niega cefalea, mareos o vómitos.

APP: Conocido HTA de larga data en tto irregular

con Enalapril 20 mg c/ 12 hs. Consume AAS 125 mg 1 c/ 24 hs No conocido DM, Asmatico, ni alergico.

AREA: Niega cuadro similar anterior

EX. FISICO: PA: 220/120 FC: 116x` FR: 20x` Tº: 36.6ºC ACV: R1 Y R2 normofoneticos, R-R, no soplo ni

galope. AR: MV conservado, no rales. ABD: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de

irritación, RHA +. SNC: Lucido, conciente, Glasgow 15/15 orientado en

T, P y E, sin déficit motor ni sensitivo aparente. No signos meningeos.

PIEL: Palidez +, seca. MMII: Simetricos, sin edemas

DX INGRESO: EPISTAXIS CRISIS HTA

PLAN: Se realiza Enalaprilato 1 amp EV,

Furosemida 1 amp EV, Clonazepan 3 gotas. Se solicita HMG, Urea, Creat, Glicemia, e´,

ECG. Se envía pcte a OTR para evaluar tto (tapón

nasal)

OTR 12/09/11

Pcte de 52 años con epistaxis en fosa nasal izq , se constata PA: 160/100, se realiza taponamiento anterior con gasa.

Se sugiere: Amoxi/Sulbactam 1 c/ 12 hs.

Estabilización de PA.

Retirar tapón en 48 hs.

12/09/11

LAB: 12/09/11 (del ingreso a las 12:30)

Gb: 10.300

N: 77%

L: 23%

Hb: 16.2

Hto: 37.3%

Plaq: 209.000

Uremia: 36 mg/dl

Creat: 0.98mg/dl

Glic: 110 mg/dl Na: 134 mEq/L

K: 3.5 mEq/L

Cl: 96 mEq/L

Orina:

Aspecto: Limpido Color: amarillo

Leucocitos: 0-1p/c Ph: 7.5

Cep: 1-1 p/c Densidad: 1025

ECG: 12/08/11 (11:45 AM)

RX: 12/08/11 (22:00 PM)

1 DDI: ( 13/09/11)

Evolución: Amanece tranquilo, afebril, buena mecánica resp, HDE, sin molestias, sin sangrado activo, Diuresis (+), Catarsis(+), buena TVO

Ex Físico: PA: 130/100 FC: 98x´ FR: 20x´ T°: 36,2°C

ACV: R1 y R2 normof, R-R, no soplo ni galope.

Abd: Globuloso, blando, depresible,no doloroso RHA +

SNC: Lucido, Glasgow 15/15

Cara: tapon nasal ant izq, no se constata sangrado activo.

Plan: Control Evolutivo (si hay sangrado)

Retirar Tapon mañana

Indicación:Via Cerrada

Dieta Hiposodica

Cabecera a 45°

CSV , BHS Y HGT c/ 6 hsControl de sangrado

Furosemida1 amp c/ 12 hs

Enalaprilato 1 amp si PA > o = 180/100

Enalapril 1 comp. VO c/ 12 hs

Omeprazol 1 amp c/ 24 hs

Amlodipina 1 comp. c/ 24 hs (se agrego a las 19:10 hs)

Alprazolam 1 comp. a la noche

Epistaxis Superada

Crisis HTA Superada

2 DDI: ( 14/09/11)

Evolución: Amanece tranquilo, afebril, buena mecánica resp, HDE, sin molestias, sin sangrado activo, Diuresis +, Catarsis +, buena TVO

Ex Físico: PA: 130/90 FC: 85x´ FR: 21x´ T°: 36,5°C

ACV: R1 y R2 normof, R-R, no soplo ni galope.

Abd: Globuloso, blando, depresible,no doloroso RHA +

SNC: Lucido, Glasgow 15/15

Cara: tapon nasal ant izq, no se constata sangrado activo.

Plan: IC c/ ORL ( para retirar tapon)

Evaluar alta según evolucion.

Indicación:Via Cerrada

Dieta Hiposodica

Cabecera a 45°

CSV , BHS Y HGT c/ 6 hsControl de sangrado

Furosemida1 amp c/ 12 hs

Enalaprilato 1 amp si PA > o = 180/100

Enalapril 1 comp. VO c/ 12 hs

Omeprazol 1 amp c/ 24 hs

Amlodipina 1 comp. c/ 24 hs

Alprazolam 1 comp. a la noche

Epistaxis Superada

Crisis HTA Superada

Se extrae tapon y no se constata sangrado, continuar con ATB por 8 dias, control de PA.

OTR 14/09/11

Pcte con buena evolucion, sin sangrado, con optimizacion de PA, por lo cual se decide dar el Alta con Indicaciones.

Indicaciones de Alta: Enalapril 20 mg c/ 12 hs Amlodipina 10 mg c/ 24 hs Amoxi/Sulbactam 1 comp c/ 12 hs x 8 dias Omeprazol 1 comp c/ 24 hs AAS 125 mg c/ 24 hs

2 DDI: ( 14/09/11) 16:20 PM

GRACIAS