Caso clínico: Post trasplante háih epático - vegenat.es · No existen recomendaciones sobre...

Caso clínico: P l h á iPost‐trasplante hepático

Dra Mª Cristina CuerdaUnidad de Nutrición HGU Gregorio Marañón

Madrid

Caso clínico 1

• Varón de 55 años• Cirrosis hepática VHC estadío C (CTP 12), MELD 10

– Hipertensión portal, HDA por varices esofágicas– Descompensación edemo-ascítica– Encefalopatía hepática grado III

• Remitido para valoración de THO


Madrid

1. ¿Tiene indicación de THO?1. ¿Tiene indicación de THO?

1. Sí2. No3. Necesito más datos


Madrid

Riesgos

Beneficios

Riesgos


Madrid

Factores pronósticos de mortalidad en cirrosis hepáticaFactores pronósticos de mortalidad en cirrosis hepática

•CTP: •score > 10, estadío C, > 33% mortalidad al año, ,•score 7-9, estadío B, 80% supervivencia a los 5 años•score 5-6, estadío A, 90% supervivencia a los 5 años

•MELD: edad, bilirrubina, creatinina, INREscala de 6 40 puntos•Escala de 6-40 puntos

•Supervivencia del 90% al 7% a los 3 meses•Presencia de ascitis, varices sangrantes, encefalopatía hepática, PBE, SHR

•Supervivencia a los 5 años del 20-50%p


Madrid

Aberg F, et al. Scand J Surg 2011; 100: 14‐21


Madrid

Recomendaciones de THO

• Pacientes con cirrosis deberían ser referidos atrasplante cuando presentan disfunción hepática conCTP > 7 y MELD > 10 o cuando tienen su 1ªcomplicación (ascitis, varices sangrantes o encefalopatíahepática) II 3hepática). II-3

P i t SHR ti 1 d b í f id• Pacientes con SHR tipo 1 deberían ser referidosrápidamente para THO. II-3

Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patientfor liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407-32


Madrid

Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005; 41:1407‐32


Madrid

2. ¿Debería evaluarse el estado nutricional antes del THO?antes del THO?

1. Sí

2. No

3. Sólo en pacientes alcohólicos


Madrid

Recomendaciones guías ESPEN

Antes del THOEvaluar el estado nutricional antes del THO y en la lista de espera de formaregular

C

Se debe optimizar el estado nutricional CSe debe optimizar el estado nutricional CSi existe desnutrición utilizar SNO o incluso NE CLas recomendaciones nutricionales son similares a una cirugía mayor Cg y

Weimann A, et al. Clin Nutr 2006; 25: 224-44


Madrid

Valoración nutricional

• Valoración Global Subjetiva grado CValoración Global Subjetiva grado C• Peso 75 kg (ascitis y edemas), talla 170 cm, IMC 26• CMMB 22 cm (P )• CMMB 22 cm (P5-10)• Dinamometría 25 dinas• Albúmina 2 4 g/dl• Albúmina 2,4 g/dl


Madrid

THO

• THO el 6 octubre 2010, hígado completo de cadáver


Madrid

3. ¿Está indicado el soporte nutricional ¿ ppostoperatorio en THO?

1.-Sí, siempre debería instaurarse NPT2 N i i NPT i NE t t i2.-No, nunca es necesario ni NPT ni NE postoperatoria3.-Está indicado en las mismas circunstancias que en otros

pacientes quirúrgicospacientes quirúrgicos


Madrid

Recomendaciones guías ESPENeco e dac o es gu as S

Después del THOLas recomendaciones nutricionales son similares a una cirugía mayor CIniciar dieta oral temprana o NE CNo existen recomendaciones sobre dietas inmunomoduladorasSe debería monitorizar el estado nutricional y dar consejo nutricional a largo CSe debería monitorizar el estado nutricional y dar consejo nutricional a largoplazo

C

Weimann A, et al. Clin Nutr 2006; 25: 224‐44


Madrid

Requerimientos nutricionalesNutriente Corto plazo Largo plazo

Calorías 120-130% BEE o medir REE

120-130% BEE , variable según actividad física

Proteínas 1 3-2 g/kg/d 1 g/kg/dProteínas 1,3 2 g/kg/d 1 g/kg/d

Carbohidratos 50-70% calorías 50-70% calorías, restringir azúcares sencillos

G 30% l í h t 50% 30% l íGrasas 30% calorías, hasta 50% en hiperglucemia grave

< 30% calorías< 10% grasa saturada

Calcio 800-1200 mg/d 1000-1500 mg/d

Sodio 2-4 g/d 3-4 g/d

Mg, P, K Vigilar Vigilar

Vitaminas y oligoelementos RDA RDAVitaminas y oligoelementos RDA RDA

Hasse J. The benefits of nutrition therapy in the liver transplant patient


Madrid

SNO en el THO guías ESPEN• Indicaciones:• Indicaciones:

– si existe desnutrición o no se alcanzan losrequerimientos nutricionales con la dieta oralrequerimientos nutricionales con la dieta oral

• Tipo: no existe recomendación– SNO estándar– SNO estándar– Dietas inmunomoduladoras: pueden mejorar el

estado nutricional preoperatorio y disminuir lasestado nutricional preoperatorio y disminuir lascomplicaciones infecciosas postoperatorias

– Dietas con pre y probióticos: pueden disminuir lasp y p pcomplicaciones infecciosas

Weimann A, et al. Clin Nutr 2006; 25: 224-44


Madrid

Evolución clínicaI ió t id t li• Inmunosupresión: esteroides y tacrolimus

• Complicaciones: insuficiencia renal aguda• Complicaciones: insuficiencia renal aguda,descompensación hidrópica, toxicidad neurológica portacrolimus (mioclonías y cuadro confusional agudo)( y g )

• Tratamiento al alta:– PRD 15 mg/d, Tacrolimus 8 mg/12 h, Micofenolato

mofetilo 250 mg/12 hId idí 1 A f l 1 T d f 1 S t i f t– Ideos unidía 1, Acfol 1, Tardyferon 1, Septrim forte1/12 h S y D


Madrid

Efectos 2º de los inmunosupresores

Glucocorticoides Aumento catabolismo, disminuye cicatrización, dislipemia, hiperglucemia, retención Na, hiperfagia, hipercalciuria, osteoporosis, pancreatitis

Ciclosporina Dislipemia,hiperglucemia, hipoMg, hiperK, nefrotoxicidad,neurotoxicidad, hepatotoxicidad, déficit de vit D

Tacrolimus Hiperglucemia, hiperK, náusea, vómitos, diarrea, hipoMg,Tacrolimus Hiperglucemia, hiperK, náusea, vómitos, diarrea, hipoMg, neurotoxicidad

Azatioprina Náusea, vómitos, anorexia, alteración gusto, diarrea, pancreatitispancreatitis

Micofenolato Diarrea, náusea, vómitos, hemorragia digestiva

Sirolimus Hiperlipemia, náusea, vómitos, diarrea

OKT3 Náusea, vómitos, diarrea, anorexia

Daclizumab Náusea, vómitos


Madrid

Complicaciones THO

• Perioperatorias

• Quirúrgicas

• Infecciosas

• Inmunológicas• Inmunológicas

• Metabólicas


Madrid

Aberg F, et al. Scand J Surg 2011; 100: 14‐21


Madrid

Supervivencia 83% al año y 75% a los 5 años

Muñoz LE, et al. Transplantation Proceedings 2010; 42: 2381-2


Madrid

4. ¿Debería recibir consejos dietéticos por la inmunosupresión?inmunosupresión?

1.-Sí2 No2.-No3.-Sólo en los que presenten complicaciones

postoperatoriaspostoperatorias


Madrid

R d i i l i f iRecomendaciones para prevenir las infecciones transmitidas por los alimentos en pacientes trasplantados*

• Lávese frecuentemente las manos• Utilice una fuente de calor homogénea para

cocinar (vitrocerámica, inducción, horno… y evite microondas)

• Lave bien la fruta y pélela antes de consumir• Las verduras y hortalizas que consuma en crudo

debe mantenerlas en remojo con unas gotas de lejía durante al menos media hora y aclararlasmicroondas)

• Cocine bien carnes y pescados evitando que queden crudos

• Si consume pescado crudo, congelarlo i t 20º C l 7 dí

lejía durante al menos media hora y aclararlas antes de consumir

• Utilice lácteos esterilizados o UHT. Evite helados• No consuma huevos crudos o poco hechos ni

previamente a -20º C al menos 7 días• Descongele los alimentos en nevera o

microondas• Guarde en nevera en envases cerrados las

mayonesa casera• Si consume mantequillas utilice porciones

individuales

sobras de alimentos antes de 2h tras la cocción y consúmalos en las 24 h siguientes

• Si come fuera de casa evite ensaladas y bufés• Revise las fechas de caducidad de los alimentos *Durante los primeros meses después del trasplante• Revise las fechas de caducidad de los alimentos• Consuma agua con garantía sanitaria

Durante los primeros meses después del trasplante

Manual de recomendaciones nutricionales al alta hospitalaria. León Sanz M, et al. 2ª ed. Ed Glosa SL Barcelona 2010: 395-441Ed. Glosa SL, Barcelona 2010: 395 441


Madrid

4 meses THO• Tratamiento:

– PRD 5 mg/48h, Tacrolimus 5 mg/12h, Micofenolato500 mg/12h

• Exploración física:– Ganancia de 20 kg, peso 95 kg, talla 170 cm, IMC 33, g g

CC 106 cm, TA 150/90 – Aparición de herpes zóster en glúteo y MII

• En la analítica:– Glucemia basal 160 mg/dl– Triglicéridos 400 mg/dl, colesterol 300 mg/dl, HDLc

35 mg/dl, LDLc 190 mg/dl


Madrid

5. ¿Tiene un Síndrome Metabólico?

1 Sí1. Sí

2 No2. No

3 Depende de la clasificación que se utilice3. Depende de la clasificación que se utilice


Madrid

Consensus criteria of the Metabolic Syndrome IDF-Consensus criteria of the Metabolic Syndrome IDFAHA/NHLBI

Measure Categorical cut pointsg p•Elevated waist circumference*

•Elevated blood pressure**

Population- and country-specific definitions

Systolic > 130 and/or diastolic > 85 mm Hg•Elevated blood pressure

•Elevated fasting glucose**

Systolic > 130 and/or diastolic > 85 mm Hg

> 100 mg/dl

•Elevated triglycerides**

Red ced HDL c**

> 150 mg/dl (1.7 mmol/L)

< 40 mg/dl (1 0 mmol/L) in males•Reduced HDL-c** < 40 mg/dl (1.0 mmol/L) in males;< 50 mg/dl (1.3 mmol/L) in females

Alberti KGMM, et al. Circulation 2009; 120: 1640-5.

Any 3 of 5 risk factors constitutes a diagnosis of MS* It is recommended that the IDF cut points be used for non-Europeans and either the IDF or AHA/NHLBI cut points used for people of European origin until more data are available**or drug treatment


Madrid

C t d d WC th h ld f bd i l b it bCurrent recommended WC thresholds for abdominal obesity byorganization

Population Organization WC (men) WC (women)Population Organization WC (men) WC (women)

EuropidCaucasian

IDFWHO

>94 cm>94 cm*

>80 cm>80 cm*

United StatesCanadaEuropeanA i (i l di J )

AHA/NHLBI (ATP III)+

Health CanadaEuropean CV SocietiesIDF

>102 cm**>102 cm>102 cm>102 cm

90

>88 cm**>88 cm>88 cm>88 cm

80Asian (including Japanese)AsianJapaneseChinaMiddle East Mediterranean

IDFWHOJapanese Obesity SocietyCooperative Task ForceIDF

>90 cm>90 cm>85 cm>85 cm>94 cm

>80 cm>80 cm>90 cm>80 cm>80 cmMiddle East, Mediterranean

Sub-Saharan AfricanEthnic Central and South American

IDFIDFIDF

>94 cm>94 cm>90 cm

>80 cm>80 cm>80 cm

Alberti KGMM, et al. Circulation 2009; 120: 1640-5.

*Increased risk, ** still higher risk+ recent AHA/NHLBI guidelines for MS recognize an increaed risk for CVD and DM at WC thresholds of >94 cm in men and >80 cm in women and identify these as optional cut points for individuals or populationswith increased IR


Madrid

Complicaciones metabólicas THO

• Obesidad/sobrepeso 60-70%• Dislipemiap

– Hipercolesterolemia 43%, hipertrigliceridemia 38%, aumento LDL 33%, descenso HDL 52%

• HTA 77%• Hiperglucemia/DM 38%/9%p g• Síndrome metabólico

– 50% criterios IDF, 38,5% NHLBI/AHA, 44% ATP-III, , ,• Osteoporosis 30-40%

Reuben A. Liver transplantation 2001; 7: S13-21


Madrid

Factores de riesgo de SM

• Edad• Tiempo tras THO (menor t, mayor riesgo)Tiempo tras THO (menor t, mayor riesgo)• Obesidad antes del THO• Alcoholismo (en otros estudios también VHC y cirrosisAlcoholismo (en otros estudios también VHC y cirrosis

criptogenética)• Disminución actividad física• Menor ingesta de calcio, K, fibra, folato

Rezende L, et al. Nutrition 2011; 27: 931-7


Madrid

Richardson RA, et al. Nutrition 2001; 17: 585-9


Madrid

6. ¿Cuáles serían las recomendaciones de tratamiento del SM?

1. Cambios en la dieta

2. Ejercicio físico

3. 1 y 2 son ciertas


Madrid

Tratamiento dietético para prevenir SMTratamiento dietético para prevenir SM• Dieta variada incluyendo alimentos de todos los grupos• Consuma comidas caseras y evite alimentos precocinados• Utilice técnicas culinarias sencillas: vapor, hervido, asado, plancha,

evite fritos y rebozadosevite fritos y rebozados• Consuma diariamente frutas y verduras• Utilice productos lácteos descremados• Ingiera más pescado que carne, el pescado azul es recomendable• Evite tomar dulces y productos de bollería

E it f i l t d t li ht• Evite refrescos, si los consume tome productos light• Puede utilizar edulcorantes artificiales para evitar el consumo

excesivo de azúcar• Realice ejercicio físico regular, al menos 4 horas a la semana

Manual de recomendaciones nutricionales al alta hospitalaria. León Sanz M, et al. 2ª ed. Ed Glosa SL Barcelona 2010: 395 441Ed. Glosa SL, Barcelona 2010: 395-441


Madrid

T bl 1 Di t d ti f th M t b liTable 1. Dietary recommendations for the MetabolicSyndrome

Nutrients RecommendationsNutrients Recommendations

Energy ↓ Energy intake to ↓ 5-10 % body weight or maintain desirable weight

Carbohydrate ↑ Low Glycemic Index foods↑ Fibre IntakeAvoid potatoes, bread, pasta, rice, sweetened cereals, soft drinks, sweetened juices

Proteins ↑ Fish, low dairy and vegetable protein

Fat ↓ Saturated fat (< 7 % energy) and trans fatty acids (< 2 % energy)↑ Monounsaturated fatty acidsUse virgin olive oil as a basic cooking fat

Others ↓ Salt intake to < 6 g/day↓ Alcohol intake to < 2-3 drinks/day


Madrid

Table 7. Guidelines for Physical Intervention for Weight Loss

Goal Activity Intensity Minutes/week

Prevent gain & modest weight loss Moderate 150-250

Clinically significant weight loss Moderate > 250

Significant weight loss Moderate 225-420

Med Sci Sports Exerc 2009; 41:459-71


Madrid

T t i t d l SMTratamiento del SM

• Consecuencias del SM:• Consecuencias del SM:– aumento del riesgo vascular– favorece la pérdida del injerto

• Valorar tratamiento inmunosupresor:– Retirada de esteroides– Menos efectos metabólicos del tacrolimus respecto a la ciclosporina

• Consejos de dieta saludable cumpliendo los requerimientos de los pacientesrequerimientos de los pacientes

• Tratamiento farmacológico :– DLDL– DM– HTA


Madrid

7. ¿Cambiaría la inmunosupresión?¿ p

1 Sí1. Sí

2. No

3. Valoraría los riesgos/beneficios de cambiarlade cambiarla


Madrid

Riesgos

Beneficios


Madrid


Madrid

McAlister VC et al Am J Transplant 2006; 6: 1578-85McAlister VC, et al. Am J Transplant 2006; 6: 1578 85


Madrid

McAlister VC, et al. Am J Transplant 2006; 6: 1578-85


Madrid

McAlister VC et al Am J Transplant 2006 6 1578 85McAlister VC, et al. Am J Transplant 2006; 6: 1578-85


Madrid

McAlister VC, et al. Am J Transplant 2006; 6: 1578-85


Madrid

8. ¿Debería tratarse la obesidad?

1. Sí

2 No2. No

3. Sólo si IMC > 35


Madrid

Obesidad tras THO

P l i % O• Prevalencia: 43% a los 18 meses THO

• Complicaciones: E t t i t t h titi– Esteatosis y esteatohepatitis

• Causas:Obesidad preTHO– Obesidad preTHO

– Hiperfagia (corticoides)– Sedentarismo– Corrección de la malabsorción previa– Dieta excesiva sin restricción– Inmunosupresores (tacrolimus 11%, ciclosporina 18%)

Reuben A. Long-term management of the liver transplant patient: diabetes, hyperlipidemia and obesity. Liver transplantation 2001; 7: S13-21.


Madrid

Obesidad tras THO• Tratamiento:• Tratamiento:

– Consejos dietéticos y cambio de estilo de vida– Consejos dietéticos y cambio de estilo de vida– Fármacos: no evaluados (orlistat, posible interferencia con

absorción de inmunosupresores)– Cirugía bariátrica: no suficiente evidencia, posible alteración

absorción inmunosupresores. No claro si se debería indicar antes, durante o después del Tx.durante o después del Tx.

• Banda gástrica• Gastrectomía tubular• By pass gástrico

Mandell MS, et al. Bariatric surgery in liver transplant patients: weighing the evidence. Obes Surg 2008; 18: 1515-6


Madrid

9. ¿Si se confirma HTA qué antihipertensivoutilizaría?utilizaría?

1. Calcio-antagonista

2. IECA - ARA-II

3 Diurético3. Diurético


Madrid

HTA tras THOHTA tras THO– Fisiopatogenia:

• Tratamiento inmunosupresor y esteroideo– Producen vasoconstricción sistémica e ICN nefrotoxicidad.– Aumentan retención de sodio y agua.– Ciclosporina produce más HTA que tacrolimus si asociado

a corticoidesa corticoides.– Pérdida de la disminución fisiológica de la PA nocturna (se

normaliza tras 1-2 años).

• Enfermedad renal• Edad avanzada• Antecedentes familiares de HTA

Najeed S, et al. Int J Cardiology 2011; 152,:4-6


Madrid

T t i t d l HTATratamiento de la HTA– HTA aislada:

• Disminuir tratamiento corticoideo si posible.• Mejor combinación de fármacos a dosis bajas.• De elección (de más a menos):De elección (de más a menos):

– Antagonistas del Ca (por su efecto vasodilatador y baja interacción conp450), preferiblemente dihidropiridínicos (nifedipino/amlodipino) +- beta-bloqueantes (si taquicardia o alto gasto cardíaco)IECA/ARA II id t l i ñ d l t l t– IECA/ARA II considerar tras el primer año del trasplante

– Tiazidas si necesario combinación.

HTA bilid d– HTA y comorbilidad:• Cardiopatía isquémica: beta-bloqueantes +- calcioantagonistas.• DM: IECA/ARA II a dosis bajas + calcioantagonistas.• Insuficiencia cardiaca: calcioantagonistas+- diuréticos +-IECA/ARA II.• Insuficiencia renal: IECA/ARA II, calcioantagonistas.



Madrid



Madrid

10.¿Cuál sería el tratamiento de la di li i ?dislipemia?

1. Dieta durante 3-6 meses

2 Fib t2. Fibratos

3. Estatinas

4. Dieta y estatinas


Madrid

Dislipemia tras THO

• Fisiopatogenia:

• Inmunosupresores– Ciclosporina + prednisona: 35%– Sirolimus: 50% (disminuye el aclaramiento de LDL, IDL,

VLDL y sus remanentes como consecuencia del aumentode la apolipoproteína C)p p p )

– Tacrolimus: menor %• Factores que favorecen la obesidad

Liu L, et al. Clin Liver Dis 2007; 11: 397-416


Madrid

Tratamiento de la dislipemiaTratamiento de la dislipemia

• Dieta y ejercicio.Dieta y ejercicio.

• Modificar si posible inmunosupresores:p p• cambio a tacrolimus• evitar sirolimus si dislipemia importante.• Preferible combinación de fármacos a bajas dosis• Preferible combinación de fármacos a bajas dosis.

• Tratamiento farmacológico: guías clínicasg g• Estatinas: 1ª elección. Riesgo miopatía, rabdomiolisis (con CyA),

hepatotoxicidad, riesgo interacción con los ICN (CYP3A4),preferiblemente dosis bajas (10 mg)preferiblemente dosis bajas (10 mg)

• Poco evaluados otros tratamientos: fibratos, niacina, ezetimibeLiu L, et al. Clin Liver Dis 2007; 11: 397-416


Madrid

Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110: 227-39


Madrid

Risk score results:

Age: 55

Gender: maleGender: male

Total Cholesterol: 300 mg/dL

HDL Cholesterol: 35 mg/dL

Smoker: No

Systolic Blood Pressure: 150 mm/Hg

On medication for HBP: No

Risk Score* 19%

* The risk score shown was derived on the basis of an equation. Other NCEP materials, such as ATP III print products, use a point‐based system to calculate a risk score that approximates the

i b dequation‐based one.

To interpret the risk score and for specific information about CHD risk assessment as part of detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol, see ATP III Executive Summary and ATP III At‐a‐Glance.

www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol


Madrid

Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110: 227-39


Madrid

11. ¿Cuál sería el tratamiento de la diabetes?diabetes?

1 Di t1. Dieta

2. Insulina

3. Metformina



MadridDra Mª Cristina Cuerda

Unidad de Nutrición HGU Gregorio MarañónMadrid

11. ¿Cuál sería el tratamiento de la diabetes?diabetes?

1 Di t1. Dieta

2. Insulina

3. Metformina



Madrid

DM tras THODM tras THO• Factores de riesgo:

• DM pretrasplante (1-25%)• VHC (21-50%, x10, mayor riesgo)• Tratamiento esteroideo (aumento de resistencia periférica a

la insulina))• Tratamiento inmunosupresor: > con tacrolimus (relacionado

con alteración de la función pancreática beta einsulinorresistencia))

• Sexo masculino• BMI

U d l h l• Uso de alcohol• Hipomagnesemia pre y post-transplante

Goldberg PA. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 907-22Goldberg PA. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 907 22


Madrid

Bodziak KA, Hricik DE. Transpl Int 2009; 22: 519-30


Madrid

Tratamiento de la DMTratamiento de la DM• Tratamiento:

Reducir esteroides Sustituir tacrolimus por ciclosporina• Reducir esteroides. Sustituir tacrolimus por ciclosporina• Metformina: no usar en insuficiencia renal/hepática o uso de

alcohol, evitar en el hospital (cirugía, estudios radiológicos). Norecomendable en la 1ª fase Tx

• Sulfonilureas: útiles, riesgo de hipoglucemiaInh alfa glucosilasa: no útiles por efectos 2º• Inh alfa-glucosilasa: no útiles por efectos 2º

• Glinidas: menor riesgo de hipoglucemias, uso en I renal• Glitazonas: pioglitazona (interacción con ICN CYP3A4)p g ( )• Análogos de GLP-1 (exenatide, liraglutide): limitados por efectos

2º (náusea, diarrea, cefaleas)I li b l ( l i /d t i )/ b l ( ál á id )• Insulina basal (glargina/detemir)/ bolus (análogos rápidos)

• Si corticoide en dosis única matinal: NPH por la mañanaGoldberg PA. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 907-22Go dbe g doc o e ab 00 ; 36 90


Madrid

B d i k KA H i ik DE T l I t 2009 22 519 30Bodziak KA, Hricik DE. Transpl Int 2009; 22: 519-30Dra Mª Cristina Cuerda


Position t t t ADAstatement ADA-

EASD. Management of

hyperglycemia in type 2 diabetes:

a patient-centeredapproach.

Diabetes Care20122012


Madrid

Tratamiento

Di t hi ló i• Dieta hipocalórica

C j il d id• Consejos estilo de vida

• Ejercicio físico

• Replantear cambios en la inmunosupresión(tacrolimus de liberación prolongada)

• Estatina (pravastatina) y calcio-antagonista


Madrid

6 meses THO

• Dolor en región lumbar que no cede a analgésicos

• Rx columna: aplastamientos en columna lumbar

• DMO: osteoporosis en columna lumbar


Madrid

12. ¿Debería haberse realizado una DMO antes del THO?antes del THO?

1. Si

2. No

3. Sólo en pacientes con fracturas previas


Madrid

Osteoporosis y THOOsteoporosis y THO• La osteoporosis es frecuente en la cirrosis, especialmente en:

– Mujeres postmenopáusicas– Enfermedad colestásica (CBP, CEP)

T t t id l d– Trto cortocoideo prolongado– VHC y alcohol

• En todos los pacientes con hepatopatía crónica remitidos aTHO se debería evaluar la masa ósea (II-3)

• En los que presenten una pérdida de hueso significativa sedebería mejorar su masa ósea para prevenir Fx patológicasdebería mejorar su masa ósea para prevenir Fx patológicasantes y después del THO (III)

Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patient f li l i H l 200 41 140 32for liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407-32


Madrid

Osteoporsis THOOsteoporsis THO• En todos los pacientes antes del THO debería evaluarse: Ca,

P, 25OH vit D, testosterona libre, Rx, DMO (D)

• La pérdida de hueso tras el THO es bifásica con la mayorpérdida de hueso en 3-6 m y luego estabilización e inclusomejoría (A)mejoría (A)

• La > de Fx ocurren en el primer año y pocas en > 3 años (A)p y p ( )

• La existencia de Fx previas o baja DMO preTHO es un factorde riesgo de Fx (A)

AGA Position Statement: Osteoporosis in hepatic disorders. Gastroenterology 2003; 125: 937‐40


Madrid

Osteoporosis y THOOsteoporosis y THO• Disminución de DMO en 2-24%.• Fracturas 17 65%• Fracturas 17-65%• Más marcada en los primeros 3-6 meses con mejora tras 6-12

meses• Más afectación del hueso trabecular

– Fisiopatogénesis:

• Aumento del turnover y disminución de formación óseas• Factores de riesgo:

S f i– Sexo femenino– Altas dosis de glucocorticoides, inmunosupresores– Enfermedad hepática: cirrosis alcohólica, cirrosis biliar primaria,

colangitis esclerosante primariaF d– Fumadores

– Hipogonadismo– Desnutrición– Inmovilidad Stein E, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 937-63Stein E, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 937 63


Madrid

13. ¿Qué tratamiento de la osteoporosis usaría?

1. Calcio y vitamina D

2. Bisfosfonatos

3. PTH



Madrid

Tratamiento/prevención de la osteoporosis

• Bifosfonatos:– 1ª elección: parece disminuir la pérdida de hueso en c. lumbar en

el 1º año Tx Las indicaciones duración del trto y dosis no seel 1º año Tx. Las indicaciones, duración del trto y dosis no seconocen bien

– alendronato y risedronato– zoledronato si es preferible administración anual o vía i.v.– Si alto riego de fractura (presencia de dos fracturas vertebrales

previas) o respuesta al tratamiento inadecuada: PTH

• Calcio

• Vitamina DKasturi KS, et al. Transplant Int 2010; 23: 200-7as u S, e a a sp a 0 0; 3 00


Madrid

Columna lumbarColumna lumbar

Kasturi KS, et al. Transpl Int 2010; 23: 200-7


Madrid

Cuello femoral

Kasturi KS, et al. Transpl Int 2010; 23: 200-7


Madrid

Osteoporosis por corticoides

• En adultos dosis > 7,5 mg/d de PRD durante períodosl d di i l DMO l t b lprolongados disminuye la DMO en columna vertebral y

caderaEfecto es mayor en los 6 primeros meses de trto• Efecto es mayor en los 6 primeros meses de trto

• Produce Fx vertebral> Fx cadera> antebrazoD i d 2 5 7 5 /d tb t F d• Dosis de 2,5-7,5 mg/d tb aumentan Fx cadera

• Efecto parcialmente reversible con la retirada delcorticoidecorticoide

Guías de práctica clínica de osteoporosis SEIOMM. Rev Clin Esp 2008; 208: 1-24


Madrid


• Los metabolitos activos de la vitamina D (alfacalcidiol ycalcitriol) son más eficaces que la vitamina D3

• Se asocian a mayor riesgo de hipercalcemia ehipercalci riahipercalciuria

P i l é did d h l l b l• Previenen la pérdida de hueso en columna lumbar, lareducción de fracturas es controvertida



Madrid


• Los bisfosfonatos son eficaces para prevenir y tratar lapérdida de hueso en columna lumbar, siendo menor suefecto sobre fémurefecto sobre fémur

• Los estudios son de corta duración y no han permitido• Los estudios son de corta duración y no han permitidoestablecer su eficacia sobre la disminución de Fxvertebralese eb a es

• La prevención primaria es más efectiva que laLa prevención primaria es más efectiva que lasecundaria (1a)



Madrid

O t i ti idOsteoporosis por corticoides

• El alendronato y risedronato son los fármacos de• El alendronato y risedronato son los fármacos deelección en la prevención de fracturas osteoporóticas enpacientes con GC (A)p ( )

• Junto a los bisfosfonatos deben administrarse Ca y vit DJunto a los bisfosfonatos deben administrarse Ca y vit D(A)

• Los metabolitos activos de la vit D por sí mismos tienenacción preventiva sobre la pérdida ósea, pero faltandatos sobre prevención de Fx



Madrid

Osteoporosis por corticoidesOsteoporosis por corticoides

• Se aconseja prevención 1ª en pacientes tratados con >• Se aconseja prevención 1ª en pacientes tratados con >7,5 mg/d de PRD durante > 3 meses si (D):– > 65 años ó65 a os ó– T < -1,5 DS

• Se debe mantener el trto mientras la dosis GC > 7,5mg/d, si persiste osteoporosis o si continúan otrosf t d i (D)factores de riesgo (D)

Si DMO l d i GC 5 7 /d i d• Si DMO normal y dosis GC < 5-7 mg/d se recomiendadar 1200 mg Ca y 800 UI D3/día

Guías de práctica clínica de osteoporosis SEIOMM. Rev Clin Esp 2008; 208: 1-24Guías de práctica clínica de osteoporosis SEIOMM. Rev Clin Esp 2008; 208: 1 24


Madrid

Caso clínico 2V ó d 62 ñ• Varón de 62 años

• Cirrosis hepática NASHHTP varices esofágicas hiperesplenismo– HTP, varices esofágicas, hiperesplenismo

– Descompensación edemoascítica– Encefalopatía hepáticap p

• Comorbilidad– Obesidad mórbida con IMC 40 (Peso 122 kg y Talla 175 cm)– Diabetes mellitus– DL

HTA– HTA – SAOS con CPAP nocturno

• Hipoalbuminemia de 2,8 g/dlHipoalbuminemia de 2,8 g/dlDra Mª Cristina Cuerda


14. ¿Está contraindicado el Tx hepático en t i t ?este paciente?

1. Sí, debido a la edad

2. Sí, debido a la obesidad y comorbilidad

3. No


Madrid

THO en obesosTHO en obesos• La obesidad disminuye la supervivencia inmediata y a largo

plazo en el THO Es más frecuente en mujeres y en cirrosisplazo en el THO. Es más frecuente en mujeres y en cirrosiscriptogenética

• Obesidad mórbida disminuye la supervivencia a los 30 días, 1año y 2 años tras THO

• La supervivencia a los 5 años es menor en obesos mórbidosi t IMC 35y en pacientes con IMC > 35

• La obesidad mórbida debería ser considerada una• La obesidad mórbida debería ser considerada unacontraindicación al THO. II-3

Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patientfor liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407-32for liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407 32


Madrid

NASH y THO

• NASH se asocia a RI, obesidad, DM tipo 2 y DL

Al f i i ti i d• Algunos enfermos progresan a cirrosis y tienen riesgo deCHC

• El THO se debería considerar en aquellos pacientes concirrosis descompensada 2ª a NASH. El cuidadoppostoperatorio de estos enfermos debería incluir un buencontrol metabólico (III)

Murray KF, Carithers RL. AASLD Practice guidelines: evaluation of the patientfor liver transplantation. Hepatology 2005; 41: 1407-32


Madrid

THOTHO• THO el 28 octubre 2011• Inmunosupresión:

– tacrolimus y esteroides con retirada precoz de estos e inicio demicofenolato mofetilo

• Complicaciones:fi l j i i i bil l l i– fisuras costales, conjuntivitis bilateral, no complcacionespostquirúrgicas precoces ni infecciosas, buen control glucémicoy de PA, función renal normal

• Tratamiento al alta:– Insulina 30/70 10-0-10, magnesio pidolato 500 mg/12h, Ideos

/ / S S /1/12h, amlodipino 10 mg/d, SF S y D, Tacrolimus 6 mg/12h,micofenolato mofelito 1g/12h


Madrid

3 meses THO

• Pérdida de 30 kg de peso, peso 88 kg, talla 175, IMC g p , p g, ,,TA 150/80

• Retirada de CPAP por mejoría del SAOS

• Ajuste del tratamiento médico


Madrid

THO en obesos mórbidos• Importantísimo la modificación de la inmunosupresión• Importantísimo la modificación de la inmunosupresión

evitando/disminuyendo las dosis de los esteroides

• Valorar cirugía bariátrica:– preTx– preTx– Durante Tx

PosTx– PosTx– Técnicas: banda gástrica, gastrectomía tubular,

bypass gástricobypass gástrico


Madrid

Muchas graciasMuchas gracias


Madrid

Caso clínico: Post trasplante háih epático - vegenat.es · No existen recomendaciones sobre...

Documents

Transcript of Caso clínico: Post trasplante háih epático - vegenat.es · No existen recomendaciones sobre...