Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo...
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Caso Clínico
Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años.
Llega con diagnóstico de trastorno bipolar, cursando una depresión de 15 años de evolución con breves períodos de eutimia. Medicada con litio y fluoxetina.
Presentaba un cuadro severo con ánimo deprimido, tristeza, anergia, hipersomnia y aumento de peso.
Refiere su esposo que por breves períodos M se presentaba intensamente ansiosa, irritable e insomne, episodios que no se repetían desde hacía aproximadamente 6 meses.
Antecedente de depresión a los 42 años. Un episodio hace 2 años de exaltación y agresividad.
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¿Hacia qué diagnóstico se orienta?
1. Depresión mayor resistente
2. Depresión mayor recurrente con ansiedad comórbida
3. Depresión bipolar con trastorno del control de los
impulsos
4. Depresión bipolar con episodios mixtos
5. Distimia
6. Ninguna de las anteriores.
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¿Hacia qué diagnóstico se orienta?
1. Depresión mayor resistente
2. Depresión mayor recurrente con ansiedad comórbida
3. Depresión bipolar con trastorno del control de los
impulsos
4. Depresión bipolar con episodios mixtos
5. Distimia
6. Ninguna de las anteriores.
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Distinguiendo depresión unipolar de la bipolar: la importancia de los
síntomas clínicos
• En TBI: delirios,
enlentecimiento psicomotriz,
disfuncionalidad, más
síntomas mixtos, mayor
número de episodios,
episodios más cortos, e
historia de switch con atd.
Leonpacher y col, Psychological Medicine, 2015 Leonpacher y col, Psychological Medicine, 2015
• En TBII: más síntomas
mixtos e historia de switch
con atd.
• N: 1228 sujetos
• N: 684 DM, N: 386 TBI,
158 TBII
• N: 1228 sujetos
• N: 684 DM, N: 386 TBI,
158 TBII
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TB en Adultos Mayores: Grupos
I. Comienzo temprano y recurrencias a lo largo de la vida
II. Comienzo tardío y múltiples episodios depresivos anteriores al primer episodio de manía con latencia de 10-15 años
III. Manía secundaria
IV. Pacientes subdiagnosticados
Beyer JL, Int J Geriatr Psychiatry, 2009
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Trastorno Bipolar en Gerontes: Diferencias entre el TB de Comienzo
Temprano y Tardío
- European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication- N: 575 mayores de 60 años, 2286 menores de 50 años- Seguimiento a 2 años
Comienzo tardío menos severidad de síntomas
maníacos y psicóticos similares síntomas depresivos mejor respuesta a monoterapia mejor respuesta a
antidepresivos
respuesta más rápida y
favorable al tratamiento
Comienzo temprano más ciclado rápido
menos intentos de suicidio más historia fliar de trastorno
afectivo
Oostervink y col, J Aff Disord, 2009
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¿Qué le indicaría a ésta paciente?
1. Mantendría el litio e indicaría otro
antidepresivo IRSS
2. Mantendría el litio e indicaría un antidepresivo
dual o bupropion
3. Le daría lamotrigina y antidepresivo
4. Le daría antipsicótico atípico y antidepresivo
5. Otra estrategia
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Caso clínico
• Suspendí litio y le indiqué lamotrigina hasta 200 mg/día,
continuar con fluoxetina 30 mg/día, y agregué bupropion
hasta 300 mg/día.
• Indiqué psicoterapia, psicoeducación y estimulación
cognitiva.
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Calabrese y col, J Clin Psychiatry 2003
Bowden y col, Arch Gen Psychiatry, 2003
Litio y Lamotrigina en la Depresión Bipolar en TB I
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Litio y Lamotrigina en Mayores de 55 Años
Análisis secundario de los datos:
Edad: 55 a 82 años
N: 98 (LTG: 33, LI: 34, PBO: 31)
Igual eficacia que en más jóvenes
LTG: dorsalgia, cefalea
LI: dispraxia, temblor, xerostomía, cefalea, infecciones,
amnesia, vértigo, diarrea, náuseas y fatiga.
Sajatovic y col, Am J Geriatr Psychiatry, 2005
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Estudio abierto prospectivo de lamotrigina para depresión bipolar geriátrica: reporte preliminar.
Estudio multicéntrico, abierto, a 12 semanas de potenciación con
lamotrigina en depresión bipolar en bipolares I y II, 57 mayores de 60
años.
Dosis media 150 mg/d.
MADRS, HAM, CGI-BP y WHO-Disability Assessment Schedule II
(WHO-DAS II) y UKU para efectos secundarios.
Se observó mejoría en todas las escalas.
Efectos adversos más frecuentes: menor duración del sueño, aumento
de actividad onírica, somnolencia, pérdida de peso, poliuria-polidipsia,
disminución del deseo sexual.
Conclusiones:
En adultos mayores bipolares la lamotrigina mejora el ánimo y
el estado funcional. Los efectos adversos son moderados.Sajatovic M, Bipolar Disord, 2011 Sajatovic M, Bipolar Disord, 2011
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Los datos sobre la utilización de atd en depresión bipolar son insuficientes; los estudios de atd se realizan en depresión unipolar
El switch y la aceleración de los ciclos no fue suficientemente comprobada o rechazada en estudios controlados
La mayoría de los estudios se realizaron en TB I Los atd son habitualmente utilizados en la depresión bipolar
No hay estudios en adultos mayores
Antidepresivos en TB
Perlis RH y col Am J Psychiatry 2006, Sachs GS y col N Engl J Med 2007
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Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares para la utilización de antidepresivos en el TB
Task force, Am J Psychiatry, Nov 2013
Tratamiento agudoTratamiento agudo
1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay 1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay antecedente de respuesta positiva.antecedente de respuesta positiva.2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo 2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.
Tratamiento de Tratamiento de mantenimientomantenimiento
3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la 3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la suspensión del ATD.suspensión del ATD.
MonoterapiaMonoterapia4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I.4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I.5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas 5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas del polo maníaco presentes.del polo maníaco presentes.
Switch a manía, hipomanía Switch a manía, hipomanía o estado mixto y ciclado o estado mixto y ciclado rápidorápido
6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para 6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para
detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar.detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar.
7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto durante 7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto durante tratamiento con ATD.tratamiento con ATD.
8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia 8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia
de ciclado rápido.de ciclado rápido.
9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos.9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos.10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes.10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes.11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están 11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están actualmente cursando cuadros mixtos.actualmente cursando cuadros mixtos.
En estados mixtosEn estados mixtos
Clase de drogasClase de drogas 12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo 12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.después de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.
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Caso Clínico
El ánimo mejora y permanece estable.
En la evolución, la paciente presenta un deterioro cognitivo evidente: trastorno de la memoria anterógrada, dificultad para expresarse, disfunción ejecutiva confirmados por testeo neuropsicológico.
Presenta además enlentecimiento psicomotriz.
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¿A qué atribuye en principio los síntomas cognitivos de la paciente?
1. Al trastorno bipolar
2. A una demencia en curso
3. A otro trastorno neurológico
4. A la medicación
5. 1 y 2 son correctas
6. 1 y 3 son correctas
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¿A qué atribuye en principio los síntomas cognitivos de la paciente?
1. Al trastorno bipolar
2. A una demencia en curso
3. A otro trastorno neurológico
4. A la medicación
5. 1 y 2 son correctas
6. 1 y 3 son correctas
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1. La disminución de la velocidad de procesamiento y de la memoria episódica son déficits habituales.
2. Déficit de la memoria verbal en pacientes eutímicos.
3. En un seguimiento a 3 años de un grupo de 33 pacientes bipolares I y II de edad media 70 años, mayor y más rápido deterioro cognitivo medido con la Dementia Rating Scale en pacientes bipolares en relación a controles.
4. N: 119 >60 años con inicio temprano (<40 años) o tardío de TB en período de eutimia, y N: 78 sujetos controles.
Déficits Neurocognitivos en el Trastorno Bipolar
en Adultos Mayores
1. Delaloye Bipolar Disord 2009, 2. Brooks Am J Geriatr Psychiatry 2009, 3. Gildengers Bipolar Disord 2009, 4. Schows Am J G Psychiatry 2009
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Schows y col Am J Geriatr Psychiatry 2009
Déficits Neurocognitivos en el Trastorno Bipolar
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Comparación de la evolución cognitiva y actividades instrumentales diarias a lo largo de 2 años de pacientes con TB
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aa bb
cc dd
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O 1 2O 1 2O 1 2O 1 2
O 1 2O 1 2 O 1 2O 1 2
O 1 2O 1 2
Mea
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Año Año
Año Año
Año Año
Año Año
Año Año
CTRLCTRL
TBTB
(a)Recuerdo diferido(b)Velocidad de procesamiento/ función ejecutiva (c) Lenguaje (d) Habilidad visuomotora(e) Puntaje global
Gildengers y col, Psychol Med. 2013• 50 años o más, TB I o TBII (n=47)
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Disregulación del Metabolismo Corticolímbico en Adultos Mayores Bipolares Eutímicos
Brooks OJ, J Psychiatr Res, 2009
![Page 22: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/22.jpg)
1. disfunción mitocondrial y estrés oxidativo 2. inflamación anormal
Teorías sobre los mecanismos biológicos para
la disfunción cognitiva:
Sajatovic y col, Neuropsychiatry, 2013
La disfunción cognitiva es resultado de procesos neuroprogresivos que incluyen aspectos del neurodesarrollo, de la comorbilidad médica y del estilo de vida, sumados a los efectos del envejecimiento.
![Page 23: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/23.jpg)
Vías neurobiológicas en TB : (A) sistema dopaminérgico, (B) estrés oxidativo, (C) neuroinflamación y (D) sistema
glutamatérgico
Modificado de Berk y col, Neurosci. Biobehav. Rev., 2011
Modificado de Berk y col, Neurosci. Biobehav. Rev., 2011
BDNFBDNFBDNFBDNF
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Caso clínico
• La paciente continúa mejor con lamotrigina 200 mg/día,
fluoxetina 30 mg/día y bupropion 300 mg/día.
• Continúa con estimulación cognitiva y dispositivos de
resocialización: talleres, y la paciente presenta mejoría
general.
• Luego de seis meses comienza a deprimirse.
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¿Qué hubiera indicado en primera instancia?
1. Aumentar la lamotrigina
2. Aumentar la fluoxetina
3. Aumentar el bupropion
4. Cambio de estabilizante
5. Cambio de antidepresivo
6. Agregar antipsicótico atípico
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Caso clínico
Optimicé lamotrigina hasta 300 mg/día.
La paciente presentaba una leve mejoría pero continuaba
deprimida.
Cambié fluoxetina y bupropion por venlafaxina hasta 150
mg/día.
La paciente mejoró, y estuvo eutímica un año.
En ese momento comienza a estar algo deprimida, le
aumenté la venlafaxina a 300 mg/día y volvió a
estabilizarse.
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Caso clínico
Al año siguiente, observo una TSH de 8 mlU/L en un
análisis de rutina y derivo la paciente a interconsulta con
endocrinología.
La medican con levotiroxina 50 hasta 88 mcg/d.
La paciente mejora anímica y cognitivamente, está más
activa en lo cotidiano y en lo social, comienza nuevas
actividades: gimnasia y computación.
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Caso clínico
Un tiempo después, comienza a sentirse mareada, y le
diagnostican hipertensión e hipercolesterolemia, y la
medican con enalapril 5 mg/día y atorvastatina 10 mg/día.
Al mareo se suma inestabilidad y rigidez de las piernas, y
solicito interconsulta con neurología, pensando en un
cuadro vascular cerebral.
El neurólogo me comunica que por la clínica y las
imágenes hiperintensas en RMN se orienta hacia un
parkinsonismo vascular.
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¿Hay relación entre el trastorno bipolar y la enfermedad tiroidea, cardio y
cerebrovascular?
1. Sí
2. No
3. Sí, pero no es importante
4. No conozco el tema
![Page 30: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/30.jpg)
¿Hay relación entre el trastorno bipolar y la enfermedad tiroidea, cardio y
cerebrovascular?
1. Sí
2. No
3. Sí, pero no es importante
4. No conozco el tema
![Page 31: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/31.jpg)
Comorbilidad médica en 57 pacientes pacientes con depresión bipolar medicados con lamotrigina mayores
de 60 años. Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric (CIRS-G)
70
60
50
40
30
20
10
0
70
60
50
40
30
20
10
0
Extremadamente severoSeveroModeradoSuave
Extremadamente severoSeveroModeradoSuave
Porc
en
taje
de p
ers
on
as
Porc
en
taje
de p
ers
on
as
Gildengers y col Cut Edge Psychiatry Pract. 2013Gildengers y col Cut Edge Psychiatry Pract. 2013
Hem
atoló
gico
Hem
atoló
gico
Respira
torio
Respira
torio
Gastr
onte
stin
al
alto
Gastr
onte
stin
al
alto
Gastroi
ntes
tinal
bajo
Gastroi
ntes
tinal
bajo
Híg
ado
Híg
ado
Renal
Renal
Gen
itour
inar
io
Gen
itour
inar
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esqu
elét
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Mús
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elét
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Neu
roló
gico
Neu
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gico
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ócri
no
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aból
ico
End
ócri
no
met
aból
ico
Respi
rato
rio
alto
Respi
rato
rio
altoCora
zón
Corazó
n
Vascular
Vascular
![Page 32: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/32.jpg)
Enfermedad Médica Comórbida en el Trastorno Bipolar
N: 1720, mayores de 18 años
Forty y col, BMJ, 2014
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Grupo de diagnóstico
Trastorno bipolar
Depresión unipolar
Controles
En
ferm
ed
ad
méd
ica %
Asma Diabetes Dislipemia Epilepsia Úlcera Hipertensión Enfermedad Esclerosis Artritis Enf. tipo 2 gástrica renal múltiple tiroidea
![Page 33: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/33.jpg)
Disfunción tiroidea en los principales trastornos psiquiátricos
en una muestra de un hospital general
Diagnóstico Nª de personas % Hipertiroidismo % Hipotiroidismo % Función tiroidea % anormal
Diagnóstico Nª de personas % Hipertiroidismo % Hipotiroidismo % Función tiroidea % anormal
Esquzofrenia 108 31.49 4 3.70 25 23.15 29 31.49
T. Bipolar 122 35.57 3 2.46 28 22.95 31 35.57
T. Esquizoafectivo 17 4.96 1 5.88 6 35.29 7 4.96
Depresión mayor 63 18.37 0 0.00 12 19.05 12 18.37
Psicosis aguda 22 6.41 1 4.55 6 27.27 7 6.41
T. Disociativo 2 0.58 0 0.00 0 0.00 0 0.58
Trastorno de pánico 1 0.29 0 0.00 0 0.00 0 0.29
Otro trastorno de 4 1.17 0 0.00 2 50.00 2 1.17ansiedad Trastorno por 4 1.17 0 0.00 0 0.00 0 1.17uso de sustancias
Esquzofrenia 108 31.49 4 3.70 25 23.15 29 31.49
T. Bipolar 122 35.57 3 2.46 28 22.95 31 35.57
T. Esquizoafectivo 17 4.96 1 5.88 6 35.29 7 4.96
Depresión mayor 63 18.37 0 0.00 12 19.05 12 18.37
Psicosis aguda 22 6.41 1 4.55 6 27.27 7 6.41
T. Disociativo 2 0.58 0 0.00 0 0.00 0 0.58
Trastorno de pánico 1 0.29 0 0.00 0 0.00 0 0.29
Otro trastorno de 4 1.17 0 0.00 2 50.00 2 1.17ansiedad Trastorno por 4 1.17 0 0.00 0 0.00 0 1.17uso de sustancias
Radhakrishnan y col, Indian J Med Res. 2013
![Page 34: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/34.jpg)
El Rol de los Factores de Riesgo Vascular en El Rol de los Factores de Riesgo Vascular en TBCTTBCT
Subramaniam y col, Int J Geriatr Psychiatry, 2007
El riesgo cerebrovascular juega un rol importante en la expresión del TBCT
• N: 30 TBCTem Vs. 20 TBCT, > 65 años.• Tests cognitivos y Framingham Stroke Risk Score
![Page 35: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/35.jpg)
Aumento de Enfermedad Cardiovascular entre Adultos con TB
Comparación de la incidencia de enfermedad cardiovascular: bipolar I (n = 1.047), bipolar II (n = 392), depresión mayor (n =4.396), o controles (n = 26.266)
A 3 años Completaron escalas Wave 1 (2001-2002) y Wave 2 (2004-2005)
del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC).
Wave 1 y Wave 2 NESARC evalúan la presencia de 11 enfermedades en el año anterior.
Las personas que tenían historia de enfermedad cardiovascular en el Wave 1 eran excluídas del análisis de datos.
6 % de los participantes reportaron presencia de enfermedad CV.
Goldstein y col, J Clin Psychiatry, 2015
![Page 36: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/36.jpg)
Riesgo relativo para enfermedad cardiovascular entre adultos con trastorno bipolar I y II, con
depresión mayor y controles
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Rie
sgo r
ela
tivo
¹R
iesg
o r
ela
tivo
¹
TB-I TB-II DM Controles TB-I TB-II DM Controles
1. Ajustado según edad, sexo, raza, tabaquismo, hipertensión, obesidad y uso de drogas1. Ajustado según edad, sexo, raza, tabaquismo, hipertensión, obesidad y uso de drogas
Goldstein y col, J Clin Psychiatry, 2015
![Page 37: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/37.jpg)
Edad de adultos con trastorno bipolar I y II, con depresión mayor y controles que reportaron
comienzo de enfermedad en la Wave 2
70
60
50
40
30
20
10
0
70
60
50
40
30
20
10
0 BD-I BD-II MDD Controles BD-I BD-II MDD Controles
Eda
dE
dad
Goldstein y col, J Clin Psychiatry, 2015
Se debe hacer prevención temprana en todas las edades Se debe hacer prevención temprana en todas las edades
![Page 38: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/38.jpg)
Modelos de Predicción de Riesgo Cardiovascular para personas con psicosis o TB.
(PRIMROSE: Prediction and Management of CardiovascularRisk in People With Severe Mental Illnesses)
Osborn y col, JAMA Psychiatry, 2015
- N:38. 824, 30 a 90 años - Seguimiento: 5.6 años- Eventos CV: 2.324 (6.0%)Predictores: edad, género, peso, altura, PA sistólica, diabetes, tabaquismo, BMI, perfil lipídico, aislamiento social, diagnóstico de psicosis o trastorno bipolar, indicación de antidepresivos y antipsicóticos, y … reportes de abuso de OH.
Los modelos de predicción de riesgo CV PRIMROSE BMI y lípidos son más eficaces que los modelos que incluyen sólo
factores de riesgo CV
Predicción de riesgo CVPredicción de riesgo CVPredicción de riesgo CVPredicción de riesgo CV
Rie
sgo
%R
iesg
o %
Rie
sgo
%R
iesg
o %
Rie
sgo
%R
iesg
o %
Rie
sgo
%R
iesg
o %
Predicción de riesgo CVPredicción de riesgo CVPredicción de riesgo CVPredicción de riesgo CV
![Page 39: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/39.jpg)
Frecuencia relativa de mortalidad por edad de
pacientes con TB respecto a población
general
N: 10.600.000, 17.101 pacientes bipolares diagnosticados entre 1987 y 2006.
(A) Todas las causas(B) Enfermedad CV(C) Otras enfermedades(D) Suicidio y causas externas(E) Enfermedad cerebrovascular (F) Enfermedad coronaria(G) Infarto de miocardio
Westman y col, BMJ Open, 2013
La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte más frecuente en TB.
Se presenta una década antes y con un riesgo mayor del doble con respecto a controles.
![Page 40: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/40.jpg)
Impacto de la comorbilidad
Más historia de trastornos por ansiedad, Más ciclado rápido, Más intentos de suicidio y… Cuadros de comienzo brusco.
Forty y col, Br J Psychiatry, 2014
![Page 41: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/41.jpg)
Las causas de la disfunción cognitiva y la comorbilidad médica en el TB son:
1. La disminución de la carga alostática
2. El aumento de procesos proinflamatorios
3. El aumento de sindrome metabólico
4. La presencia de factores genéticos
5. 1, 2 y 3 son correctas
6. 2, 3 y 4 son correctas
![Page 42: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/42.jpg)
Las causas de la disfunción cognitiva y la comorbilidad médica en el TB son:
1. La disminución de la carga alostática
2. El aumento de procesos proinflamatorios
3. El aumento de sindrome metabólico
4. La presencia de factores genéticos
5. 1, 2 y 3 son correctas
6. 2, 3 y 4 son correctas
![Page 43: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/43.jpg)
Factores implicados en la comorbilidad:
• Conductas de descuido
• Sindrome metabólico
• Uso de sustancias
• Factores genéticos y epigenéticos
• Aumento de carga alostática
• Factor inflamatorio
• Adversidad en la infancia
![Page 44: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/44.jpg)
Carga alostática:
disregulación biológica del cuerpo
resultado de los intentos para
adaptarse a las demandas de la vida.
Los marcadores de carga alostática son:
Excreción urinaria de cortisol de 12 horas nocturnas
Excreción urinaria de norepinefrina de 12 horas nocturnas
Excreción urinaria de epinefrina de 12 horas nocturnas
Nivel plasmático de DHEA Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Obesidad HDL plasmática Relación colesterol total/HDL Hemoglobina glicosilada en sangre
McEwen y col, Annu. Rev. Med, 2011
![Page 45: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/45.jpg)
Implicancias clínicas de la carga alostática en TB
Vieta y col, European Psychiatry, 2013
Episodios del ánimo
Estrés oxidativo
Neuro-transmisores
Sistema Inmuno-
Inflamatorio
Factores neurotróficos:
↓BDNF ↑SN-3 ↑GDNF
Sinapsis Dendrítica
Neurogénesis
Atrofia del hipocampo
Hipotrofia prefrontal
Deterioro Cognitivo
Radicales libres Esteroides
Catecolaminas
DHEA, GH, TSH
Neurotransmisores
Citokinas
Disfunción endotelial
Daño en
ADN
Patologías comórbidas
CA
RG
A A
LO
ST
ÁT
ICA
![Page 46: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/46.jpg)
Daño de la BHE: ¿la unión entre la inflamación del cuerpo y el cerebro en el TB?
Patel&Frey, Neuroplasticity, 2015Patel&Frey, Neuroplasticity, 2015
![Page 47: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/47.jpg)
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el
Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
• N: 900 con trastorno bipolarN: 900 con trastorno bipolar• Edad media: 41 añosEdad media: 41 años• Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la
infancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padresinfancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padres• El El puntajepuntaje de adversidad en la infancia se relacionó con de adversidad en la infancia se relacionó con
30 enfermedades. 30 enfermedades.• Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades
menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades hepáticas, enfermedades cardíacas y otras.hepáticas, enfermedades cardíacas y otras.
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013
![Page 48: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/48.jpg)
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el
Trastorno BipolarTrastorno Bipolar
![Page 49: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/49.jpg)
Relación del curso clínico del TB y las comorbilidades médicas en 900 pacientes
adultos
Factores de mal pronóstico en el curso del TB: - historia de abuso en la infancia, - comienzo temprano, - haber tenido 20 o más episodios, - ciclado rápido, - comorbilidad con ansiedad o abuso de sustancias.
Se relacionó cada uno de éstos factores con las comorbilidades médicas.
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, Comprehensive Psychiatry, 2015
![Page 50: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/50.jpg)
Aumento de las comorbilidades en función del aumento de los factores de mal
pronóstico4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0 1 2 3 4 5 6
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, Comprehensive Psychiatry, 2015
Número de factores de mal pronóstico
Nú
mero
de c
om
orb
ilid
ad
es
![Page 51: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/51.jpg)
Intervenciones con potencial efecto positivo para la prevención de enfermedad médica y de
deterioro cognitivo en el TB
Omega 3 Dieta saludable Antioxidantes N-acetil-cisteína Sueño adecuado Ejercicio físico
Tratamiento riguroso de las comorbilidades Remediación cognitiva Estabilizantes del ánimo Psicoeducación Medicar con sólo lo imprescindible Tratar rigurosamente los síntomas subsindrómicos Evitar el uso de sustancias
Vieta y col, European Psychiatry, 2013
![Page 52: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/52.jpg)
Caso clínico
La paciente tenía períodos de eutimia y episodios breves
de depresión subsindrómica o sindrómica.
La disfuncionalidad general y cognitiva se modificaba de
acuerdo con el ánimo, aunque era constante.
Cada vez que intentaba bajarle la venlafaxina pensando en
probar de suspenderla, la paciente se deprimía.
![Page 53: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/53.jpg)
¿Qué asociaría a lamotrigina 300 mg/d y venlafaxina 300 mg/d para mejorar el ánimo de la paciente?
1. Litio
2. Divalproato
3. Otro antidepresivo
4. Antipsicótico atípico
5. Aumentar levotiroxina
6. Otra estrategia
![Page 54: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/54.jpg)
Caso clínico
Decidí agregarle aripiprazol 2,5 mg/d.
La paciente se encuentra más estable en éste período,
desde hace 1 año.
![Page 55: Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno.](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062808/56a1889d1a28abe54595329f/html5/thumbnails/55.jpg)
Gracias!!
SendraSendra