CASO CLINICO Nº1

N° HC: 26378

Paciente: Silva Valderrama, Brayan Kevin

Edad: 7 años 7 mes

Operador: Rosado González, Carlos

Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA

PACIENTE : Silva Valderrama, Brayan Kevin

EDAD : 7 años 7 mes

OPERADOR : Rosado González, Carlos

CÓDIGO : 06050014

TUTORA : Dra. Carmen Quintana

TURNO : Viernes de 9 a 1 p.m.

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

EINA I FICHA ESTOMATOPEDIÁTRICA

I.- ANAMNESIS

A.- FILIACIÓN Nombre del Paciente : Silva Valderrama, Brayan Kevin

Fecha de Nacimiento : 06-12-2004

Edad : 7 años 7 meses

Género : Masculino

Lugar de nacimiento : Callao

Dirección actual : Mz. L Lt. 11 Los Lirios

Distrito : Ventanilla

Teléfono : 945267686

Nombre de la madre : Luz Valderrama

B.1.- MOTIVO DE CONSULTA (referido por el paciente)

Mamá refiere: mi hijo tiene un dientecito que lo está doliendo y quiero que lo curen.

B.2.- MOTIVO DE CONSULTA (referido por el operador)

Paciente de género masculino de 7 años 7 meses viene a la consulta odontológica

por manifestar dolor espontaneo y provocado al frio-calor en un diente que está

ubicado en el sector postero superior del lado izquierdo.

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

C.- ANTECEDENTES DE SALUD

C.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES: La madre refiere que sus familiares no

presentan enfermedades sistémicas ni hereditarias.

C.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO:

C.2.1.-PRENATALES: La madre del niño manifesta que no tuvo enfermedades

durante el embarazo, también refiere que tomó vitaminas (fierro), no tomo antibióticos

y no presentó ninguna complicación en este periodo de tiempo.

C.2.2.- NATALES (DEL PARTO): El parto fue por cesárea; el niño no presentó ninguna

anomalía al nacer.

C.2.3.- POSNATALES: ALIMENTACIÓN:

LACTANCIA: Diurna y nocturna

TIPO: Materna ( x ) Desde 1 mes hasta los 9 meses

Artificial ( x ) Desde 10 meses, hasta 3 años

Mixta ( x ) Desde los 10 meses hasta los 2 año y 2 meses.

Si usó edulcorantes, dos cucharaditas de azúcar; el niño mastica bien; y si necesita de

agua para pasar los alimentos.

C.2.4.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Respiratorias ( - ) Fiebre reumática ( - ) Virales ( - )

Cardiacas ( - ) Alergias ( x ) Anemia ( - )

Hematológicas ( -) Trastornos el lenguaje( - ) Otros ( - )

Es alérgico al polvo.

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? No

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

¿Ha estado hospitalizado alguna vez? No

¿Tratamientos especializados? Terapéutico; ¿Cuál? Terapia del lenguaje; Duración 3

meses.

Vacunas completas: Si

C.3.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO: C.3.1.- TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: De caries ( - ) Exodoncias ( - ) Traumatismos ( - ) Otros( - ) EXPERIENCIA Agradable ( - ) Desagradable ( - ) El paciente no se realizó ningún tipo de tratamiento odontológico anteriormente. C.3.2.- HÁBITOS: A.- DE HIGIENE ORAL: Se cepilla los dientes: Sí ¿Cuántas veces al día? 3 vez al día ¿Con pasta dental? Sí Supervisado al cepillarse: No B.- NOCIVOS: RESPIRACIÓN Nasal ( X ) Bucal ( - ) Mixta ( - ) Rechina los dientes ( - ) Succión Labial ( - ) Succión digital ( - ) Queilofagia ( - ) Onicofagia ( - ) ¿usó chupón? No

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Paciente de género masculino de 7 años 7 mes, con nacimiento por cesárea, es el

primero de dos hermanos, de conducta colaboradora; es alérgico al polvo. No presenta

enfermedad sistémica actualmente. Con respecto a la salud estomatológica, no se

realizo ningún tratamiento odontológico anteriormente; y viene a la consulta

odontológica por manifestar dolor espontaneo y provocado al frio-calor en un diente

que está ubicado en el sector postero superior del lado izquierdo.

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

II.- EXAMEN FÍSICO

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

i. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

I.1.-ECTOSCOPÍA: ABEG, ABEN, ABEH

Peso: 29 Kg

Talla: 1.28 m

LOCOMOCION : Normal y coordinado.

PIEL Y ANEXOS: Tez trigueño, piel humectada, tonicidad adecuada, sin presencia de

lesiones, cabello bien implantado.

I.2.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

1.2.1.- EXTRAORAL:

CRÁNEO : Braquicéfalo ( ) Mesocéfalo ( X ) Dolicocéfalo ( )

CARA : Braquifacial ( ) Mesofacial ( X ) Dolicofacial ( )

PERFIL (A-P) : Côncavo ( ) Recto ( ) Convexo ( X )

FACIES : Simétrico ( X ) Asimétrico ( )

RESPIRACIÓN : Nasal ( X ) Bucal ( ) Mixta ( )

ATM: APERTURA: Normal ( X ) Limitada ( ) Crujidos ( )

1.2.2.- INTRAORAL:

LABIOS: Delgados, simétricos, poco hidratados, sin lesiones.

CARRILLOS : Color rosado coral, línea alba poco pronunciada, carúncula

permeable.

FRENILLOS: superior e inferior de inserción media.

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

PALADAR

Duro: De forma ovalada, bien adherido, arrugas palatinas prominentes.

Blando: Depresible, bien irrigado.

OROFARINGE: Úvula única, centrada, móvil; amígdalas eritematosas.

LENGUA: Normoglosa, móvil, saburra en los 2/3 posteriores.

PISO DE BOCA: Bien irrigado, carúnculas permeables, frenillo lingual de

inserción media.

GÍNGIVA: Eritematosa.

ENCÍA LIBRE: Eritematosa, inflamada, brillante.

ENCÍA ADHERIDA: Con puntillado característico, sin presencia de lesiones.

SALIVA: Transparente, serosa de cantidad regular.

1.3.- DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

1.3.1.-Arcada Superior

Pieza 16: De forma cuadrangular, presenta fosas y surcos profundos, presenta

mancha de color amarillenta pequeña en la cara vestibular y palatina.

Pieza 55: De forma cuadrangular, presenta lesión cavitada en la fosa central y

distal, presenta mancha de color amarillenta en la cara vestibular y

palatina.

Pieza 54: De forma trapezoidal, presenta lesión cavitada de color marrón oscuro en

ocluso distal, presenta mancha de color amarillenta verdosa en tercio

gingival de la cara vestibular y palatina.

Pieza 53: De forma piramidal, con desgaste del borde mesial y distal.

Pieza 52: De forma rectangular, con desgaste del borde inciso distal.

Pieza 21: De forma rectangular, en proceso de erupción.

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

Pieza 62: De forma rectangular, con ligero desgaste del borde inciso distal,

palatoverzado.

Pieza 63: De forma piramidal, con mancha de color amarillenta en la cara vestibular,

distoverzado.

Pieza 64: De forma trapezoidal; presenta lesión cavitada de color amarillenta con

sintomatología provocado por el calor-frio, ubicada en ocluso distal;

presenta mancha de color amarillenta en la cara vestibular y palatina.

Pieza 65: De forma cuadrangular, presenta lesión cavitada incipiente en las fosas y

surcos de color marrón, presenta mancha de color amarillenta en la cara

vestibular y palatina.

Pieza 26: De forma cuadrangular, presenta fosas y surcos profundos, presenta

mancha de color amarillenta en la cara vestibular y palatino.

2.3.2.-Arcada Inferior:

Pieza 36: De forma cuadrangular, presenta fosas y surcos profundos.

Pieza 75: De forma rectangular, presenta lesión cavitada incipiente en fosa y surco

de color marrón.

Pieza 74: De forma rectangular, presenta pigmentación de color marrón en fosa y

fisura.

Pieza 73: De forma piramidal.

Pieza 31: De forma rectangular, presenta mamelones en desarrollo.

Pieza 41: De forma rectangular, presenta mamelones en desarrollo.

Pieza 42: De forma rectangular, con presencia de mamelones en desarrollo.

Pieza 83: De forma piramidal.

Pieza 84: De forma rectangular, presenta lesión cavitada de color marrón en fosa

central.

Pieza 46: De forma cuadrangular, presenta surco profundo ligeramente

pigmentado.

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

INDICE DE GREEN Y VERMILLION

SUPERIOR INFERIOR TOTAL

I

TOTAL

M

PROMEDIO

M I M M I M

3 2 2 1 2 2 4 8 2

BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO ( X )

0.0 a 0.6 0.7 a 1.8 1.9 a 3

PRIMER FACTOR R.E. = 2 = MALO

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

ODONTOGRAMA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 4I 31 32 33 34 35 36 37 38

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Diente en

proceso de

erupción

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

III.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A. Exámenes radiográficos

B. Análisis de modelos de estudio

C. Análisis fotográfico

D. Análisis dietético

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Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

Examen Radiográfico

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

INFORME RADIOGRÁFICO

a) RADIOGRAFÍA PERIAPICAL:

PIEZA 54: Imagen radiolucida que compromete la zona ocluso distal de la corona, con compromiso pulpar; imagen radiolucida a nivel periapical compatible con ensanchamiento del espacio periodontal.

PIEZA 64: Imagen radiolucida que compromete la zona ocluso distal de la corona compatible con lesión cariosa, con aparente compromiso pulpar.

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

Análisis De Modelos

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS):

PLANO VERTICAL:

OVER BITE: NR

OVER JET: NR

PLANO SAGITAL

DENTICIÓN MIXTA:

PLANO TRANSVERSAL:

Línea media: Conservada

DERECHA IZQUIERDA

RELACIÓN MOLAR ANGLE III I

RELACIÓN CANINA NR NR

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

II.- VISTA OCLUSAL:

FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

ARCO Ovoidea Ovoide

PALADAR Profundo ---

INSERCIÓN DE FRENILLOS

LABIAL Medio Medio

LATERALES Medio Medio

LINGUAL --- Normal

D I

E

N

T

E

S

FORMA Cuadrangular Rectangular

Cuadrangular Rectangular

TAMAÑO Normal Normal

Nº

PRESENTES 11 9

AUSENTES 1 (11) 3(72,83,85)

P O S I C I O N E S

SUPRAVERSIÓN

- -

INFRAVERSIÓN - -

VESTIBULOVERSIÓN - -

PALATOVERSIÓN 62 -

MESIOVERSIÓN - -

DISTOVERSIÓN 63 -

GIROVERSIÓN - -

APIÑAMIENTO -

DIASTEMAS - -

FACETAS DE DESGASTE - -

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

Análisis Fotográfico

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

ANÁLISIS FRONTAL

LÍNEA MEDIA: Existe aparente simetría.

CINCO ANCHOS OCULARES: No es proporcional

TRES TERCIOS: Tercio superior y medio disminuido respecto al tercio inferior.

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

ANÁLISIS DE PERFIL

Perfil total convexo.

ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS: No existe una simetría entre los tres

tercios, debido a que los tres tercios son de diferentes porcentajes.

ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS: Se encuentran cercanos a los valores

promedios correspondientes.

ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR: Perfil del tercio inferior recto.

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

FOTOGRÁFÍA EN OCLUSIÓN

TEJIDOS BLANDOS:

Frenillos labial superior e inferior de inserción media.

Frenillos laterales superior e inferior de inserción media.

Encía marginal eritematosa e inflamada y adherida brillante.

Presencia de pigmentaciones melánicas.

TEJIDOS DUROS:

Dentición mixta.

Dientes de color Blanco amarillenta en el tercio gingival (placa dental)

OCLUSION:

Overjet y overbite no registrable.

Línea media conservada

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

FOTOGRÁFÍA ARCO SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS:

Paladar profundo

Arrugas palatinas prominentes

TEJIDOS DUROS:

Dentición mixa

Pieza 21 en proceso de erupción.

Lesión cariosa en la pieza 55(o), 54(OD), 64(OD), 65(o)

Ausencia de las pieza 51

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS:

Frenillo lingual de inserción media.

Piso de boca con características normales, bien irrigado

TEJIDOS DUROS:

Dentición mixta

Lesión cariosa en la piezas 75 (o),74 (o),84(o)

Ausencia de la piezas 72,82,85

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

Análisis Dietético

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO – FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO

HORA

1º DÍA

2º DÍA

3º DÍA

4º DÍA

DESAYUNO

7:33 a.m.

Leche + 2 cucharaditas

de azúcar pan con hamburguesa

Jugo de frutas + 2

cucharaditas de azúcar

Huevo frito con pan

Quaker con chocolate

pan con huevo

Leche + 2 cucharaditas

de azúcar

EXTRAS

10:20 a.m.

Golosinas

manzana refresco

Mandarina golosinas

Naranja Pan con tortilla

ALMUERZO

1:30 p.m.

Arroz con pollo

ensalada

Agua sola

Arroz chaufa y sopa

Refresco

Lentejas con arroz y carne

flan agua sola

Sopa de pollo y

verduras

estofado

Gaseosa

EXTRAS

5:00 p.m.

Alfajor

uvas Leche sola Leche

chocolatada

CENA

7:30 p.m.

Arroz a la jardinera con

pollo Refresco

mazamorra + 2 cucharaditas

de azúcar huevo con salchicha

Arroz con ensalada y

pollo

Puré con asado de res

Refresco

EXTRAS

9:30 p.m.

galletas Agua sola

TOTAL FINAL =

5 4 3 4

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO (FORMA)

1º DÍA

2º DÍA

3º DÍA

4º DÍA

SÓLIDOS

Galletas

Golosina

Alfajores

golosinas

flan

LÍQUIDOS

Leche + 2 cucharaditas de azúcar

refresco

Jugo de fruta + 2

cucharaditas de azúcar

2 Refrescos

Mazamorra + 2 cucharaditas de azúcar

Quaker con chocolate

Refresco

Leche chocolatada

Leche con azúcar

gaseosa

TOTAL (S+L)

5

4

3

4

TOTAL FINAL

16

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =16:4= 4

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

CONSEJO DIETÉTICO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Brayan Silva Valderrama de 7 años 7 meses de edad; sugerimos disminuir el consumo de golosinas que su niño consume con mucha frecuencia, de manera gradual reemplazándolos por ensaladas de verduras y frutas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño; y tratar de incorporar los lácteos como la leche, el queso y el yogurt más en la dieta de su niño.

VºBº DOC: ------------------------ FIRMA OPERADOR -------------------------

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

DETERMINACIÓN DE RIESGO

ESTOMATOLÓGICO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II

FACTOR 1: INDICE DE HIGIENE ORAL

Índice simplificado de Green y Vermillion = 2

PRIMER FACTOR RIESGO = 2 = ALTO

FACTOR 2: EXPERIENCIA DE CARIES

Lesiones cariosas = 7

SEFUNDO FACTOR RIESGO = 7 =ALTO

FACTOR 3: ANÁLISIS DIETÉTICO

Exposiciones diarias como promedio: 4

TERCER FACTOR RIESGO = 4 = MODERADO Conclusión el paciente presenta:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

DIAGNÓSTICO

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

1. Diagnostico general

Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin aparente riesgo a

tratamiento odontológico.

2. Diagnóstico estomatológico

2.1. Tejidos blandos

Gingivitis generalizada asociada a placa dental.

2.2. Tejidos duros

a) Caries dental

Surcos profundos sanos: pza 16, 26, 36, 46.

Lesiones cariosas irreversibles moderada: pza 55 (o), 65 (o),

75 (o), 74 (o), 84 (o)

Lesiones cariosas irreversibles con lesión pulpar irreversible:

pza 54, 64.

2.3 Oclusión

Diagnostico por confirmar.

Relación molar derecha clase III

Relación molar izquierda clase I

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

PLAN DE TRATAMIENTO

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

A. EDUCATIVA PREVENTIVA

Medidas educativas:

Asesoramiento dietetico

Medidas preventivas:

Fisioterapia IHO Profilaxis Fluorizacion :Barniz fluorado. Sellante no invasivo: pza 16,26, 36, 46.

B. CURATIVA

Restauración con resina: pza 55(o), 65(o), 75(o), 74(o), 84(o) Pulpectomia : pza 54, 64 Restauración con ionomero de vidrio: pza 54, 64

C. REHABILITADORA

Corona de acero: pza 54, 64

D. MANTENIMIENTO

1º Cada 2 semanas 2º Cada 6 meses 3º Interconsulta con el ortodoncista

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

CRONOGRAMA DE CITAS

N° HC: 26378


Edad: 7 años 7 mes


Fecha: 22-06-12

EINA II 2012

NÚMERO DE CITA ACTIVIDADES

Primera cita Fisioterapia (motivación, educación) IHO, profilaxis Sellante no invasivo piezas 16, 26, 36, 46 Aplicación de flúor barniz

Segunda cita Índice de higiene oral Restauraciones con resina piezas 55, 65, 75, 74, 84 Aplicación de flúor barniz

Tercera cita Índice de higiene oral Pulpectomia pieza 54, 64

Cuarta cita Índice de higiene oral Restauración con ionómero de vidrio pieza 54, 64

Quinta cita Índice de higiene oral Tallado y cementación de corona de acero pieza 54, 64

Sexta cita Reevaluación de riesgo estomatológico Programación de fluorización

Septima cita Control y alta

CASO CLINICO Nº1

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