CASO CLINICO Nº1
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Historia Clínica Nº: 19141 Paciente: Patricia Melgarejo C.
Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
Facultad de Odontología – UNMSM EINA II
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UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Perú,
DECANA DE AMÉRICA
CASO CLÍNICO 01
Paciente: Patricia Melgarejo Churata
Alumna: Diana Churata Oroya
Tutor: Dr. Gilmer Torres
Turno: Lunes 2-6 pm
Ciudad Universitaria, 2011
Historia Clínica Nº: 19141 Paciente: Patricia Melgarejo C.
Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
Facultad de Odontología – UNMSM EINA II
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H I S T O R I A C L Í N I C A
E S T O M A T O L Ó G I C A D E L N I Ñ O
I. ANAMNESIS I.1 FILIACIÓN
Nombre del Paciente : Patricia Alejandra Melgarejo Churata
Apelativo : Paty
Fecha de Nacimiento : 06/04/2005
Edad : 6 años 1 meses
Sexo : Femenino
Lugar de nacimiento : Lima – El Agustino
Lugar de procedencia : Lima
Grado de instrucción : 1ro de primaria
Numero de hermanos : 1
Orden que ocupa : segunda
Persona responsable : Lidia Churata
Parentesco : Su mamá
Domicilio : Calle Los naranjales Mz P lote 08
Distrito : San Miguel
Teléfono : 988136155
I.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)
Madre refiere que a su niña “le dolía un diente de abajo”
RELATO DEL MOTIVO DE CONSULTA (operador)
Madre menciona hace 2 meses la niña presentaba dolor pero ahora
le duele sólo por las noches o cuando come alimentos dulces. Antes
se le daba pastillas contra el dolor ahora ya no la toma.
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I.3 ANTECEDENTES
I.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes (-) Corazón (-) Hepatitis(-) Cáncer (-)
Asma (-) Alergias (-) Tuberculosis (-) HIV (-)
Epilepsia(-) Trastornos citogenéticos(-) Otra enfermedad (-)
I.3.2 ANTECEDENTES PRENATALES
- Edad de la madre en la gestación : 35 años
- Tomó vitaminas : NO
- Tomó medicamentos : NO
- Traumatismos físicos : NO
I.3.3 ANTECEDENTES NATALES
- Tipo de parto :Eutósico (Vía vaginal)
- Edad gestacional : A término
- ¿Presentó alguna anomalía al nacer? : NO
I.3.4 ANTECEDENTES POST NATALES
I.3.4.1 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS POST NATALES
I.3.4.1.1 ALIMENTACIÓN
Lactancia : Materna desde 0 mes
hasta 3 años
Frecuencia : a libre demanda
¿Usó endulzante? : Si
Azúcar (x) Miel(-) Tipo: 1 cucharaditas por taza
Alimentación mixta :Prefiere alimentos sólidos
Mastica bien : SI
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Ingiere alimentos licuados : SI
Necesita agua para pasar los alimentos: SI
I.3.4.1.2 HIGIENE
Inicio : 3 años (uso de cepillo)
¿Se cepilla los dientes? :SI
¿Cuántas veces al día? :1 con pasta dental
¿Supervisada al cepillarse? :NO
¿Usa enjuagatorios? :NO
I.3.4.1.3 HÁBITOS
Respiración: Nasal (x) Bucal (-) Mixta (-)
Rechina los dientes (-) Succión labial (-) Succión digital (-)
Interpone la lengua (-) Queilofagia (-) Onicofagia (-)
¿Uso chupón? NO
I.3.4.1.4 DESARROLLO PSICOMOTOR
Locomoción : normal y coordinada
I.3.4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POST NATALES
Respiratoria(-) Neurológica(-) Digestiva(-)
Cardiovascular(-) Dermatológicas(-) Alergias(-)
Convulsiones Virales(-) Hematológicas(-) Virales(-)
Tratamientos sistémicos anteriores : NO
Tratamientos estomatológicos anteriores: Restauraciones
Experiencia previa : Positiva
I.3.4.2.1 VACUNACIÓN
Vacunas completas
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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente de sexo femenino de 6 años 2meses de edad, acude
a consulta debido a que presentó odontalgia hace 2 meses y
ahora presenta dos procesos fistulosos; no presenta
antecedentes patológicos personales ni familiares. Paciente
nació a término, no presentó anomalía al nacer. Recibió
lactancia materna pura hasta los 3 años, no recibió leche en
fórmula; uso endulzante (azúcar) 1 cucharaditas por taza,
prefiere alimentos sólidos, mastica bien, necesita agua para
pasar los alimentos. Se cepilla una vez al día con pasta dental;
no tiene hábitos nocivos. La niña presenta sus vacunas
completas. Es una paciente colaboradora, los padres
determinan límites. Ha recibido tratamiento odontológico
anterior con experiencia agradable, es respiradora nasal.
Paciente sin aparente riesgo al tratamiento odontológico.
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.1 EXAMEN CLÑINICO GENERAL
Peso : 19 kg
Talla : 1.14 m
Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH
Fascie : No característica
Piel y anexos : Tez trigueña, piel suave, tibia e
hidratada. Cabello de color negro lacio, liso, delgado. Cejas
escasas y negras, pestañas bien implantadas.
Tejido Celular Subcutáneo : en moderada cantidad y bien
distribuido.
II.2 EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL
Clasificación del paciente según su conducta: Paciente Receptivo
II.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
II.3.1 EXTRA ORAL
Cráneo : Mesocéfalo
Cara : Mesofacial
Perfil (a/p) : recto
Músculos faciales : labios competentes
ATM : Apertura normal; sin ruidos ni dolor
en apertura, cierre y lateralidad.
Respiración : Nasal
Deglución : Típica
Fonación : sustitución de sonidos
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II.3.2 INTRA ORAL
II.3.2.1 TEJIDOS BLANDOS:
Labios : delgados, elásticos, tamaño pequeño, simétricos, color rojos rosáceos y humectados. Presencia de fisura a nivel de comisura labial.
Carrillo : color rosado coral, flexible,
hidratados con carúnculas permeables.
Frenillos : centrales y laterales de buena inserción
Paladar Duro : mucosa rosado pálido, rugas palatinas alargadas y delgadas, de color rosado isquémico.
Paladar Blando : color rosado coral con buena irrigación, depresible, hidratado y sin adenopatías.
Orofarínge :rosado, hidratado, simétrico,
vascularizado, úvula única móvil y centrada; amígdalas conservadas.
Lengua : normoglosa, móvil, simétrica, saburra
2/3 posteriores.
Piso de boca : rosado, hidratado, depresible, buena irrigación, conductos excretores de glándulas salivales muy permeables, frenillo lingual de inserción media.
Gíngiva : ligeramente inflamada.
Encía libre : color rosado pálido, de textura consistente.
Encía adherida : presencia de fístulas a nivel de Pza. 74 y 84
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Saliva : fluida, abundante y transparente.
II.3.2.2 TEJIDO DUROS:
Dientes : dentición mixta. Presencia de 24 piezas dentarias: 18 deciduas y 6 permanentes.
II.3.2.3 OCLUSIÓN
Relaciones Intermaxilares
Dentición mixta:
RELACIÓN MOLAR ANGLE
RMD : Clase I
RMI : Clase I
RELACIÓN CANINA
RCD : Clase I
RCI : Clase I
RELACIÓN INCISAL
Overjet : No Registrable
Overbite : No Registrable
LÍNEA MEDIA
Notoria desviación a la derecha
ARCO SUPERIOR : Forma ovalada
ARCO INFERIOR : Forma ovalada
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II.3.3 ODONTOGRAMA
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III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
III.1 Diagnóstico de salud general
Paciente de 6 años femenino con ABESG
III.2 Diagnóstico del estado estomatológico
Tejidos blandos:
Gingivitis marginal
Queilitis angular
Tejidos duros:
Fosas y fisuras profundas Pza. 16, 26, 36 y 46
Caries dental en esmalte: Pza. 55
Pulpitis reversible: Pza. 64 y 75
Necrosis pulpar: Pza. 51 y 85
Periodontitis apical crónica: Pza. 74, 84
Oclusión: Maloclusión clase I
Conducta: Receptiva
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IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
IV.1 Análisis de Modelos
IV.2 Análisis Fotográfico
IV.3 Análisis Radiográfico
IV.4 Análisis Dietético
IV.5 Análisis de Higiene Oral
IV.6 Análisis Microbiológico
IV.7 Análisis Salival
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ANÁLISIS DE MODELOS
SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCADA Ovalada Ovalada
ANCHO BICANINO 36 mm 30 mm
ANCHO BIMOLAR 51 mm 46 mm
LONGITUD DE ARCO 41 mm 40 mm
PERIMETRO DE ARCO 105 mm 99 mm
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FORMA
ARCADA SUPERIOR INFERIOR
ovalada Ovalada
Simetría SI SI
Paladar profundo ---
D
I
E
N
T
E
S
Forma cuadrangular rectangular
Tamaño grande grande
N
U
M
E
Presentes Total 12
(10D y 2P)
Total 14
(10D y 4P)
Ausentes 11, 12, 13, 14 15, 17,
18, 21, 22, 23, 24, 25,
27 y 28.
32, 33, 34, 35, 37, 38,
42, 43, 44, 45, 47 y
48
P
O
S
I
C
I
O
N
Supraversión --- ---
Infraversión --- ----
Torsioversión --- ---
Labioversión --- ---
Palatoversión --- ---
Linguoversión --- ---
Mesioversión --- ---
Distoversión --- 31 y 41
Apiñamiento --- ---
diastemas --- 31 y 41
CLASIFICACIÓN RELACION CANINA Clase I Clase I
ANGLE I, II, III. Clase I Clase I
RM: Clase I
RC: Clase I
RM: Clase I
RC: Clase I
Overjet: NR
Overbite: NR
Linea media: desviada
a la derecha 2mm
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
SET FOTOGRÁFICO
FOTOGRAFÍA DE FRENTE EXTRAORAL
Tejidos Blandos:
Mesofacial, simétrica sin facies características.
Cabello abundante, liso y negro.
Línea bipupilar paralela al eje horizontal
Cejas de implantación adecuadas medianas y separadas
Ojos grandes con ejes orbitarios paralelos y rectos , pupilas
color negro café , pestañas rizadas y conservadas
Pómulos poco pronunciados y simétricos
Cuello corto y delgado.
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ANALISIS FRONTAL
Apreciaciones básicas con respecto a la línea media:
Existe simetría a nivel los ángulos internos de los ojos. Existe
una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media.
Estudio de los tres tercios:
El tercio superior tiene la proporción ideal pero el tercio medio
se encuentra ligeramente disminuido con respecto al tercio
inferior que está aumentado.
Estudio de los cinco anchos oculares:
No existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima
longitud. Siendo el ancho central de mayor longitud. El ancho
de la nariz coincide con la distancia de los ángulos internos de
los ojos. El ancho bucal no coincide con la distancia entre
limbus mediales oculares.
33.3%
31.8%
34.9%
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FOTOGRAFÍA LATERAL EXTRAORAL
Tejidos Blandos:
Perfil recto
Nariz mediana
Frente poco amplia
Mentón poco pronunciado
Pabellón auricular proporcional al tamaño de su cara.
Cuello cilíndrico, corto y delgado
Cabello lacio, oscuro.
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41.4 %
29.3 %
29.3 % 52.6%
47.4%
34.19%
18.41%
ANALISIS DE PERFIL
Estudio de los tres tercios:
Se observa que el tercio medio esta aumentado y el tercio
superior e inferior disminuido
Estudio de los dos tercios:
Los dos tercios inferiores presentan valores distintos a los que
normalmente les corresponden ( 43% para el tercio medio y 57%
para el tercio inferior)
Estudio del tercio inferior:
El espacio formado por el subnasal y el límite inferior del labio
superior no presenta valores similares a los que normalmente le
corresponde a este tercio inferior ( 1/3 y 2/3)
Estudio de perfil antero posterior y de la inclinacion mandibular:
Perfil Recto e inclinación mandibular hipodivergente
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ANÁLISIS DE SONRISA
Presencia de espacios negativos
No presenta exposición gingival
No hay presencia de arco de sonrisa
Línea media dental superior coincide con la línea media facial
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FOTOGRAFÍA DE FRENTE INTRAORAL
Tejidos blandos
Frenillo medio superior de inserción media. No se observan
frenillos laterales.
Lesión fistulosa a nivel de piezas 74 y 84.
Encía marginal ligeramente inflamada a nivel cervical de piezas
dentarias.
Tejidos duros
Pieza 51 presenta coloración amarillenta oscura
Incisivos centrales inferiores permanentes distalizados
provocan gran diastema.
Oclusión
Overjet: NR Overbite: NR
Mordida cruzada a nivel de piezas 52 y 82.
Desviación de la línea media inferior hacia la derecha.
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FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA
INTRAORAL
Tejidos blandos
Se observa frenillo lateral inferior de inserción media.
Lesión fistulosa a nivel de piezas 74.
Encía marginal ligeramente inflamada.
Tejidos duros
Pieza 31 distalizada, presenta mamelones pronunciados.
Oclusión
Relación molar: Clase I Relación Canina: Clase I
Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente
mesial del canino superior.
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FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA
INTRAORAL
Tejidos blandos
Se observa frenillo lateral inferior de inserción media.
Lesión fistulosa a nivel de piezas 84.
Encía marginal ligeramente inflamada.
Tejidos duros
Pieza 51 presenta coloración amarillenta oscura
Pieza 41 distalizada, presenta mamelones pronunciados.
Oclusión
Relación molar: Clase I Relación Canina: Clase I
Mordida cruzada entre piezas 52 y 82.
Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente
mesial del canino superior.
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FOTOGRAFÍA OCLUSAL SUPERIOR
Tejidos blandos
Paladar color rosa pálido con rugas palatinas prominentes
Papila incisal con aparente inflamación, rafe medio isquémico y
bien marcado.
Rugas palatinas bien delgadas y planas.
Encía marginal ligera inflamación a nivel cervical de piezas
dentarias
Tejidos duros
Tipo de arco: Ovalado
12 piezas dentales: 10 deciduas y 2 permanentes.
Piezas dentarias con procesos cariosos en diferentes estadios
de avance.
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FOTOGRAFÍA OCLUSAL INFERIOR
Tejidos blandos
Piso de boca humectado e irrigado
Frenillo lingual de inserción media.
Saliva fluida, transparente.
Encía marginal ligeramente inflamada.
Tejidos duros
Tipo de arco: Ovalado
12 piezas dentarias: 8 deciduas y 4 permanentes.
Múltiples cavitaciones oclusales en molares deciduas.
Incisivos centrales inferiores distalizados provocando gran
diastema en piezas 31 y 41.
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ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Pieza 51: IRO (IM) compatible con material
restaurador, 2/3 RR (reabsorción radicular)
Dx Presuntivo: Necrosis Pulpar
Posibilidad de Tto: Pulpectomía
Pieza 64: IRL (OD), PAP (próximo a cámara
pulpar), 2/3 RR (reabsorción radicular)
Dx Presuntivo: Pulpitis Reversible
Posibilidad de Tto: Pulpotomía
Pieza 74: IRL (OD), ECP (evidente
compromiso pulpar), PCHA (pérdida de
continuidad del hueso cortical), 1/3 RR
(reabsorción radicular)
Dx Presuntivo: Periodontitis Apical Crónica
Posibilidad de Tto: Pulpectomía
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Pieza 75: IRL (D) PAP (próximo a cámara
pulpar), IRL (M) en 1/3 externo, 1/3 RR
(reabsorción radicular)
Dx Presuntivo: Pulpitis reversible
Posibilidad de Tto: Pulpotomía
Pieza 84: IRL (OD), ECP (evidente
compromiso pulpar), PCHA (pérdida de
continuidad del hueso cortical), 1/3 RR
(reabsorción radicular)
Dx Presuntivo: Periodontitis Apical
Crónica
Posibilidad de Tto: Pulpectomía
Pieza 85: IRL (OM), ECP (evidente
compromiso pulpar), 1/3 RR (reabsorción
radicular)
Dx Presuntivo: Necrosis Pulpar
Posibilidad de Tto: Pulpectomía
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ANÁLISIS DIETÉTICO
PACIENTE : Patricia Melgarejo Churata Edad : 6 años y 1 mes ALUMNA: Churata Oroya Diana Código : 08050057
TUTOR : Dr. Gilmer Torres
ALIMENTO
HORA
1°DIA
2°DIA
3°DIA
4°DIA
DESAYU NO
7:30 am
2 panes con jamonada
1 taza de leche(2 cucharaditas de
azúcar)
2 panes con torreja
1 taza de leche (2 cucharadas
de azúcar)
1 pan con huevo 1 taza de quaker (2 cuacharaditas
de azúcar)
1pan con torreja de verdura
1 taza de té(2 cucharaditas
de azúcar)
EXTRAS
10:00
am 1 naranja
1 melón
1 plátano
2 galletas
ALMUER ZO
12:30 pm
1 plato de arroz c/estofado
1 vaso de agua 1 manzana
1 plato de arroz
c/picante de espinaca con
pollo 1taza de té (2 cucharaditas
de azúcar)
1 plato de arroz c/lentejas y
ensalada 1 taza de
maracuyá (2 cucharaditas de
azúcar)
1 plato de arroz
c/pescado y ensalada
1 taza limonada(2
cucharaditas de azúcar)
EXTRAS
4:15 pm
1 plátano 1 manzana
1 pirex con arroz con leche (3
cucharaditas de azúcar)
uvas
CENA
8:00 pm
1 plato de sopa de sémola con
verduras
1 plato de arroz c/pepián
de choclo 1 vaso de agua
1 plato de arroz c/saltado de
brócoli 1 taza de té (2
cucharaditas de azúcar)
1 pirex de mazamorra de
calabaza 1 taza de té (2 cucharaditas
de azúcar) 1 pan
EXTRAS
9:00 pm
1 vaso de leche(2 cucharaditas de
azúcar)
1 rodaja de
queso
1 plátano de seda
1 toffe 1 pan con
mermelada
TOTAL FINAL 6 4 6 6
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Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
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ANÁLISIS DE HIGIENE ORAL
Índice de Higiene Oral (Greene y Vermillion)
SUPERIOR INFERIOR Promedio
M I M M I M Total I Total M
1.6 1.1 2.6 3.6 3.1 4.6
3 3 3 3 2 3 5 12
2.83
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Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
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ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
(Streptococcus mutans,l actobacilos en saliva (Método de Matsukubo
modificado)
MÉTODO DE MATSUKUBO: Susceptibilidad de caries Se tomarán muestras de saliva no estimulada, mínimo 1 ml en tubos estériles, para su procesamiento inmediato. Las siembras se realizarán con micropipetas de 0.1 ml en tubos conteniendo 2 ml de Caldo Mitis Salivarius con bacitracina e incubando los tubos en plano inclinado a 37ºC. Las lecturas se harán luego de 24 horas, considerando el número de colonias adheridas. Toma de muestra: • Enjuague la boca del niño (para eliminar residuos alimenticios) • Obtener mínimo 3ml de saliva con un gotero. • Depositarlo en el frasco estériles • Rotular el tubo o placa • Llevarla de inmediato al laboratorio. • Recoger resultado
Lactobacillus:
Positivo (++)
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ANÁLISIS SALIVAL
Toma de muestra: • Enjuague la boca del niño (para eliminar residuos alimenticios) • Obtener mínimo 3ml de saliva con un gotero. • Depositarlo en el frasco estériles • Rotular el tubo o placa • Llevarla de inmediato al laboratorio. • Recoger resultado
pH salival: 7.0
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Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
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V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
V.1 Diagnóstico de salud general
Paciente de 6 años femenino con ABESG
V.2 Diagnóstico del estado estomatológico
Tejidos blandos:
Gingivitis marginal
Queilitis angular
Tejidos duros:
Fosas y fisuras profundas Pza. 16, 26, 36 y 46
Caries dental en esmalte: Pza. 55
Pulpitis reversible: Pza. 64, 75
Necrosis pulpar: Pza. 51, 85
Periodontitis apical crónica: Pza. 74, 84
Oclusión: Maloclusión clase I
Conducta: Receptiva
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VI. PLAN DE TRATAMIENTO
VI.1 Fase Educativa:
Fisioterapia oral (motivación, educación, profilaxis)
VI.2 Fase Preventiva:
Sellantes no invasivos Pza. 16, 26, 36
Sellante invasivo Pza. 46
VI.3 Fase Curativa:
Restauración con ionómero Pza. 55
Pulpotomía Pza. 64, 75
Pulpectomía Pza. 74, 84, 51 y 85
VI.4 Fase Rehabilitadora:
Coronas de acero: Pza. 64, 74, 84 y 85
Coronas de celuloide: Pza. 51
VI.5 Fase de mantenimiento:
Controles cada 2 meses
Transferencia:
Ortodoncia
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VII. PROGRAMACIÓN
1° CITA
Educación y motivación (APRESTAMIENTO)
Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)
Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)
Profilaxis
Asesoramiento dietético
2° CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental
Aplicación de sellantes no invasivo pieza 36
Pulpotomía pieza 75
3° CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Pulpectomía piezas 74
4ª CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Aplicación de sellante no invasivo pieza 26
Pulpotomía pieza 64
5ª CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Aplicación de sellante invasivo pieza 46
Pulpectomía pieza 85
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33
6ª CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Pulpectomía pieza 84
7ª CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Aplicación de sellante no invasivo pieza 16
Restauración con ionómero pieza 55
8º CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Pulpectomía pieza 51
9º CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Corona de celuloide: Pza. 51
Corona de acero Pza. 64
10º CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Corona de acero Pza. 74 y 75
Historia Clínica Nº: 19141 Paciente: Patricia Melgarejo C.
Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
Facultad de Odontología – UNMSM EINA II
34
11º CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Corona de acero Pza. 84 y 85
12º CITA:
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)
Profilaxis
Fluorización
Alta de la paciente