Caso clinico n°35

CASO CLINICOANNY ALTAMIRANO PRADA

ANAMNESIS• Mujer de 58 años ingresa el 10/03/14 a medicina.

• T.E.: 8 días

• S/S principales:• Dolor • Cambio de coloración• Aumento de temperatura local. MMMII izquierdo.• Sensación de Alza Térmica.• Aumento de volumen.

• Antecedentes: HTA (losartan, enalapril), Celulitis(2000)

Examen Físico• Signos de flogosis indurado,

en miembro inferior izquierdo.

• Hiperpigmentación en anillo en tercio distal de miembro inferior derecho.

• Onicomicosis.

• Signos Vitales:• FC: 90x’.• FR: 20x’.• T°: 37°C.• PA: 130/80 mmHg.

Paciente Obesa

Peso: 121.300 Kg.

Talla: 1.62.

IMC: 46.2

Funciones Biológicas:Apetito: Disminuido.

Sed: Aumentada.Deposiciones: 1v/2d.

Diuresis: Amarillo ClaroSueño: 8 horas.

Diagnostico:

1. Celulitis de miembro inferior izquierdo.

2. Hipertensión arterial por historia clínica.

3. Obesidad Mórbida tipo III.

4. D/C Diabetes Mellitus.

Tratamiento:

1. Dieta blanda, hipoglucida, hiposódica, hipocalórica. VT:1500cc.

2. Ceftriaxona 2gr EV c/24h. (6)3. Clindamicina 600mg EV c/8h. (6)4. Losartan 50mg VO c/12h.5. Amlodipino 5mg VO c/24h.6. Omeprazol 20mg VO c/24h.7. Ketoprofeno 100mg EV c/12h.8. Tramadol 50mg SC c/12h.9. HGT c/8horas.10. Insulina escala móvil.11. CFV + BHE.

Exámenes de Laboratorio

Hemograma 10/03 12/03

Hb 12.8 10.9

Hto 38% 34%

Plaquetas 704000 626000

Leucocitos 16400 16110

Abastonados 0 11%

linfocitos 16% 19%

Exámenes de LaboratorioBioquímica 10/03 12/03

Glucosa 209 115

Urea 22 Acido úrico 4.7

Creatinina 0.77 Prot. Totales 6.8

TGO 21 Albumina 2.5

TGP 41 C. Total 138

PCR 10.98 C. HDL 36

Na 140 C. LDL 85

K 4.2 Triglicéridos 87

P 3.4 TGO 12

Procalcitonina 0.56 TGP 18

Examen de Orina

10/03/14

Proteínas 2+

Sangre 2+

Leucocitos 1-2 x C

Hematíes 2-4 x C

Gérmenes 1+

HGT

11/03 12/03 13/03 14/03 15/03

132 120 113 120 120

106 132 110 117 116

116 110 106 133 127

Hemoglobina glicosilada

8.9

REVISION DE TEMATRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN OBESIDAD MORBIDA

CELULITIS

• La celulitis es una

infección aguda piógena

de la piel y los tejidos

blandos que produce

gran morbilidad y graves

gastos al sistema de salud

en todo el mundo.

Etiología CELULITIS

• Estreptococo BH Grupo A (El más frecuente)

• Stafilococo aureus

• Estreptococo BH Grupo C y G

• Estreptococo BH Grupo B (Neonatos)

• Aeromonas hidrophilia (celulitis en traumas inmersión de agua dulce).

• Vibrión vulnificus (celulitis en traumas inmersión de agua salada).

• Especies de serratia, proteus, enterobacterias, hongos( celulitis en pacientes

inmunocomprometidos o granulocitopénicos).

Factores de Riesgo

- Generales:• No modificables: embarazo, raza blanca• Modificables: insuficiencia venosa (la más frecuente), edema linfático; enfermedad arterial periférica, inmunosupresión, diabetes.

- Locales• No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y picaduras de insectos, tatuajes• Modificables: úlceras, eczema, pie de atleta, quemaduras, onicomicosis.

Celulitis• El dolor, eritema, edema local, asociado a fiebres o escalofríos

son las características más frecuentes de la infección de tejidos blandos.

• Es frecuente la linfadenopatía regional y puede evolucionar a bacteremia, abscesos y necrosis.

• La celulitis tiene tendencia a diseminarse a través de los linfáticos y el torrente sanguíneo en los ancianos. Puede complicarse asociándose a tromboflebitis

Tratamiento• Oxacilina 2gr IV c/4h por 7 días • Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 días Alternativas: • Clindamicina 600mg IV c/8h por 7 días • Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV c/6 h por 7 días Celulitis complicada: • Oxacilina 2 gr IV c/4h por 7 días + Ciprofloxacina 400mg IV c/12h por

7 días • Cefepime 1 gr IV c/12h por 7 días

Alternativas: • Vancomicina 1 gr IV c/12 h por 7 días

Tratamiento

Embarazo: • Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 días Alternativa: • Ampicilina sulbactam • Clindamicina

Forma complicada: Cefepime 1gr IV c/12h por 7 días.

Criterios de Hospitalización• Síntomas sistémicos de toxicidad • Fiebre o hipotermia• Taquicardia (FC >100 por min)• Hipotensión (PAS: <90mmHg o 20 mmHg por debajo de la línea

de base).

• Aumento de los niveles de creatinina.• CPK (2-3 veces por encima del límite normal). • Marcada desviación a la izquierda o PCR >13 mg/dL.

TRATAMIENTO SAMR• Celulitis Purulenta de Manejo Ambulatorio:• Celulitis asociada a drenaje purulento o exudado, no asociada a

un Absceso de Piel: se recomienda tratamiento para SAMR.

• Celulitis No Purulenta de Manejo Ambulatorio:• No se recomienda inicialmente tratamiento para SAMR sino

para Streptococcus pyogenes.• En caso de falta de respuesta a betalactamicos o en presencia de

síntomas y signos de toxicidad sistémicos: se recomienda tratamiento para SAMR.

C Liu. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphilococcus Aureus Infection in Adults and Children. CID Enero de 2011.

Tratamientos Empíricos Iniciales Ambulatorios

Antibióticos para tratamiento empírico ambulatorio de infección por SAMR:• Clindamicina (AII).• Trimetoprima + Sulfametoxazol (AII).• Tetraciclinas: minociclina y doxiciclina (AII).• Linezolid (AII).• No se recomienda la asociación con Rifampicina ya que no hay evidencias

de beneficios.

Antibióticos para tratamiento empírico ambulatorio de infección por SAMR y S. pyogenes:• Clindamicina (AII).• Trimetoprima + Sulfametoxazol o una Tetraciclina en combinación con un

betalactamico como Amoxicilina (AII).• Linezolid (AII).

Tratamientos Antibióticos Empíricos Iniciales en Hospitalización SAMR

• Evidencia A-I:• Vancomicina EV.• Linezolid Oral o EV: 600 mg cada 12 hs.• Daptomicina EV: 4 mg/kg/dia. Una dosis diaria.• Telavancina EV: 10 mg/kg/dia. Una dosis diaria.

• Evidencia A-III:• Clindamicina oral o EV: 600 mg cada 8 hs (A-III).

• Se recomienda una duración de tratamientos de 7 a 14 días, pero deben ser individualizados según la respuesta clínica.

FARMACOS Y OBESIDAD• Desde 1980 la obesidad en

el mundo se ha duplicado.

• Composición corporal • Alto porcentaje de grasa

corporal• Bajo porcentaje de agua • Bajo porcentaje tejido

magro.

(WHO Nota descriptiva 311, Mayo 2012

FARMACOS Y OBESIDAD• Distribución y su

depuración de fármacos.• Composición corporal.• Flujo sanguíneo regional • Afinidad de la droga por

las proteínas plasmáticas y/o componentes tisulares.

(WHO Nota descriptiva 311, Mayo 2012

OBESIDAD Y FARMACOS

• Los individuos obesos tienen una mayor masa corporal magra

absoluta (MM) y masa grasa que los individuos sanos

normales de la misma edad, género y estatura.

• Los componentes magros del cuerpo van del 20-40% del peso

corporal. Sin embargo, el porcentaje del tejido magro

calculado por kg del peso corporal total es reducido, mientras

que el de la grasa es aproximadamente el doble.

Paciente obeso. Dosificación de fármacos en el paciente obeso no crítico: Antimicrobianos, antineoplásicos, analgésicos y anestésicos . GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS----687----13

Clasificación de la Obesidad


Dosificación de Medicamentos

• Dependiendo del tipo de medicamento, la dosis se

establece teniendo en cuenta:

• La dosis estándar, o bien

• La dosis máxima recomendada, o bien,

• La dosis según el peso del paciente, que puede ser:

• Peso corporal total (PT)

• Peso ideal (PI)

• Peso ajustado (PA)


Fármacos y Obesidad

• Estudios con fármacos que se unen a la albúmina no muestran

cambios significativos en paciente obesos.

• La concentración de la glicoproteína α1 ácida (AAG) se

encuentra ligeramente aumentada en pacientes obesos, esta

glicoproteína está relacionada con el trasporte de fármacos,

pero sus efectos clínicos no han sido valorados.



• El hígado de los individuos obesos presenta infiltración

grasa, que altera la actividad metabólica del hígado.

• La filtración glomerular en pacientes obesos es mayor,

por lo que los fármacos eliminados por esta vía tienen

una depuración mayor.



• Con los fármacos hidrofilicos generalmente no cambia el volumen de distribución (Vd) en los pacientes obesos. Estos fármacos tienen una distribución limitada en el tejido graso y no requieren una dosis mayor.

• En general las drogas liposolubles o lipofílicos tienen un mayor volumen de distribución, con algunas excepciones (fluoxetina), esto conlleva a una vida media mayor (fenitoina).


MedicamentosPenicilinas EV Dosis máximas a todos los

fármacos del grupo. Otros autores recomiendan dosificar en función PA con c=0,3

CarbapenemsEV

Dosis máximas a todos los fármacos del grupo, excepto Ertapenem.

Dosis estándar de 1g/día EV de ertapenem. Se prefiere utilizar meropenem debido al riesgo de convulsiones al utilizar dosis elevadas de Imipenem

Cefalosporinas EV

Dosis máximas a todos los fármacos del grupo. Otros autores recomiendan dosificar en función PA con c=0,3

Ceftriaxona 2g/día EV.En profilaxis quirúrgica, se recomiendan 2g de cefazolina IV

Quinolonas EV Dosis máximas recomendadas.Otros autores recomiendan dosificar en función PA con c=0,45

Se utilizó en un paciente de 226 Kg una dosis de 800mg/12h de ciprofloxacino EV, consiguiendo concentraciones Terapéuticas


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