CASO CLINICO N28

CASO CLINICOANNY ALTAMIRANO PRADA1ANAMNESISMujer de 58 aos ingresa el 10/03/14 a medicina.

T.E.: 8 das

S/S principales:Dolor Cambio de coloracinAumento de temperatura local. MMMII izquierdo.Sensacin de Alza Trmica.Aumento de volumen.

Antecedentes: HTA (losartan, enalapril), Celulitis(2000)

Examen FsicoSignos de flogosis indurado, en miembro inferior izquierdo.Hiperpigmentacin en anillo en tercio distal de miembro inferior derecho.Onicomicosis.

Signos Vitales:FC: 90x.FR: 20x.T: 37C.PA: 130/80 mmHg.

Paciente ObesaPeso: 121.300 Kg.Talla: 1.62.IMC: 46.2

Funciones Biolgicas:Apetito: Disminuido. Sed: Aumentada.Deposiciones: 1v/2d.Diuresis: Amarillo ClaroSueo: 8 horas.

Diagnostico:Celulitis de miembro inferior izquierdo.Hipertensin arterial por historia clnica.Obesidad Mrbida tipo III.D/C Diabetes Mellitus.Tratamiento:Dieta blanda, hipoglucida, hiposdica, hipocalrica. VT:1500cc.Ceftriaxona 2gr EV c/24h. (6)Clindamicina 600mg EV c/8h.(6)Losartan 50mg VO c/12h.Amlodipino 5mg VO c/24h.Omeprazol 20mgVOc/24h.Ketoprofeno100mgEVc/12h.Tramadol50mgSCc/12h.HGTc/8horas.Insulina escala mvil.CFV + BHE.

Exmenes de LaboratorioHemograma10/0312/0317/03Hb12.810.911.3Hto38%34%33%Plaquetas704000626000800000Leucocitos164001611011500Abastonados011%0linfocitos16%19%18%Exmenes de LaboratorioBioqumica10/0312/0317/03Glucosa209115138Urea22Acido rico4.7Creatinina0.77Prot. Totales6.8TGO21Albumina2.52.8TGP41C. Total138 GGT:92GGT: 90PCR10.98C. HDL36Na140C. LDL85139K4.2Triglicridos874.5P3.4TGO12Procalcitonina0.56TGP18Examen de Orina10/03/14Protenas2+Sangre2+Leucocitos1-2 x CHemates2-4 x CGrmenes1+HGT11/0312/0313/0314/0315/03132120113120120106132110117116116110106133127Hemoglobina glicosilada8.9REVISION DE TEMATRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN OBESIDAD MORBIDACELULITISLa celulitis es una infeccin aguda pigena de la piel y los tejidos blandos que produce gran morbilidad y graves gastos al sistema de salud en todo el mundo.

Etiologa CELULITIS Estreptococo BH Grupo A (El ms frecuente) Stafilococo aureus Estreptococo BH Grupo C y G Estreptococo BH Grupo B (Neonatos) Aeromonas hidrophilia (celulitis en traumas inmersin de agua dulce). Vibrin vulnificus (celulitis en traumas inmersin de agua salada). Especies de serratia, proteus, enterobacterias, hongos( celulitis en pacientes inmunocomprometidos o granulocitopnicos).

Factores de Riesgo- Generales: No modificables: embarazo, raza blanca Modificables: insuficiencia venosa (la ms frecuente), edema linftico; enfermedad arterial perifrica, inmunosupresin, diabetes.

- Locales No modificables: traumatismos, mordeduras de animales y picaduras de insectos, tatuajes Modificables: lceras, eczema, pie de atleta, quemaduras, onicomicosis.CelulitisEl dolor, eritema, edema local, asociado a fiebres o escalofros son las caractersticas ms frecuentes de la infeccin de tejidos blandos.

Es frecuente la linfadenopata regional y puede evolucionar a bacteremia, abscesos y necrosis.

La celulitis tiene tendencia a diseminarse a travs de los linfticos y el torrente sanguneo en los ancianos. Puede complicarse asocindose a tromboflebitis

TratamientoOxacilina 2gr IV c/4h por 7 das Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 das Alternativas: Clindamicina 600mg IV c/8h por 7 das Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV c/6 h por 7 das Celulitis complicada: Oxacilina 2 gr IV c/4h por 7 das + Ciprofloxacina 400mg IV c/12h por 7 das Cefepime 1 gr IV c/12h por 7 das

Alternativas: Vancomicina 1 gr IV c/12 h por 7 dasTratamientoEmbarazo: Cefalotina 1gr IV c/8h por 7 das Alternativa: Ampicilina sulbactam Clindamicina

Forma complicada: Cefepime 1gr IV c/12h por 7 das.

Criterios de HospitalizacinSntomas sistmicos de toxicidad Fiebre o hipotermiaTaquicardia (FC >100 por min)Hipotensin (PAS: 13 mg/dL.TRATAMIENTO SAMRCelulitis Purulenta de Manejo Ambulatorio:Celulitis asociada a drenaje purulento o exudado, no asociada a un Absceso de Piel:se recomienda tratamiento para SAMR.

Celulitis No Purulenta de Manejo Ambulatorio:No se recomienda inicialmente tratamiento para SAMR sino paraStreptococcus pyogenes.

En caso de falta de respuesta abetalactamicoso en presencia de sntomas y signos de toxicidad sistmicos:se recomienda tratamiento para SAMR.

C Liu. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphilococcus Aureus Infection in Adults and Children. CID Enero de 2011.Tratamientos Empricos Iniciales AmbulatoriosAntibiticos para tratamiento emprico ambulatorio de infeccin por SAMR:Clindamicina(AII).Trimetoprima + Sulfametoxazol(AII).Tetraciclinas:minociclina y doxiciclina(AII).Linezolid(AII).No se recomienda la asociacin conRifampicinaya que no hay evidencias de beneficios.

Antibiticos para tratamiento emprico ambulatorio de infeccin por SAMR y S. pyogenes:Clindamicina(AII).Trimetoprima + Sulfametoxazolo unaTetraciclinaen combinacin con un betalactamico comoAmoxicilina(AII).Linezolid(AII).

C Liu. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphilococcus Aureus Infection in Adults and Children. CID Enero de 2011.Tratamientos Antibiticos Empricos Iniciales en Hospitalizacin SAMREvidencia A-I:Vancomicina EV.Linezolid Oral o EV: 600 mg cada 12 hs.Daptomicina EV: 4 mg/kg/dia. Una dosis diaria.Telavancina EV: 10 mg/kg/dia. Una dosis diaria.

Evidencia A-III:Clindamicina oral o EV: 600 mg cada 8 hs (A-III).

Se recomienda una duracin de tratamientos de 7 a 14 das, pero deben ser individualizados segn la respuesta clnica.

C Liu. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphilococcus Aureus Infection in Adults and Children. CID Enero de 2011.http://www.infectologiahoy.com.ar/ihoy/?p=56321

FARMACOS Y OBESIDADDesde 1980 la obesidad en el mundo se ha duplicado.

Composicin corporal Alto porcentaje de grasa corporalBajo porcentaje de agua Bajo porcentaje tejido magro.

(WHO Nota descriptiva 311, Mayo 2012FARMACOS Y OBESIDADDistribucin y su depuracin de frmacos.Composicin corporal.Flujo sanguneo regional Afinidad de la droga por las protenas plasmticas y/o componentes tisulares.(WHO Nota descriptiva 311, Mayo 2012

OBESIDAD Y FARMACOSLos individuos obesos tienen una mayor masa corporal magra absoluta (MM) y masa grasa que los individuos sanos normales de la misma edad, gnero y estatura.

Los componentes magros del cuerpo van del 20-40% del peso corporal. Sin embargo, el porcentaje del tejido magro calculado por kg del peso corporal total es reducido, mientras que el de la grasa es aproximadamente el doble.Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13Clasificacin de la Obesidad

Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13Dosificacin de MedicamentosDependiendo del tipo de medicamento, la dosis se establece teniendo en cuenta: La dosis estndar, o bien La dosis mxima recomendada, o bien, La dosis segn el peso del paciente, que puede ser: Peso corporal total (PT) Peso ideal (PI) Peso ajustado (PA)

Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13

Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13Frmacos y ObesidadEstudios con frmacos que se unen a la albmina no muestran cambios significativos en paciente obesos.

La concentracin de la glicoprotena 1 cida (AAG) se encuentra ligeramente aumentada en pacientes obesos, esta glicoprotena est relacionada con el trasporte de frmacos, pero sus efectos clnicos no han sido valorados.

Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13Frmacos y ObesidadEl hgado de los individuos obesos presenta infiltracin grasa, que altera la actividad metablica del hgado.

La filtracin glomerular en pacientes obesos es mayor, por lo que los frmacos eliminados por esta va tienen una depuracin mayor.

Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13Frmacos y ObesidadCon los frmacos hidrofilicos generalmente no cambia el volumen de distribucin (Vd) en los pacientes obesos. Estos frmacos tienen una distribucin limitada en el tejido graso y no requieren una dosis mayor.

En general las drogas liposolubles o lipoflicos tienen un mayor volumen de distribucin, con algunas excepciones (fluoxetina), esto conlleva a una vida media mayor (fenitoina).

Paciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13MedicamentosPenicilinas EV

Dosis mximas a todos los frmacos del grupo. Otros autores recomiendan dosificar en funcin PA con c=0,3CarbapenemsEVDosis mximas a todos los frmacos del grupo, excepto Ertapenem.Dosis estndar de 1g/da EV de ertapenem. Se prefiere utilizar meropenem debido al riesgo de convulsiones al utilizar dosis elevadas de ImipenemCefalosporinas EV

Dosis mximas a todos los frmacos del grupo. Otros autores recomiendan dosificar en funcin PA con c=0,3Ceftriaxona 2g/da EV.En profilaxis quirrgica, se recomiendan 2g de cefazolina IVQuinolonas EVDosis mximas recomendadas.Otros autores recomiendan dosificar en funcin PA con c=0,45Se utiliz en un paciente de 226 Kg una dosis de 800mg/12h de ciprofloxacino EV, consiguiendo concentraciones TeraputicasPaciente obeso. Dosificacin de frmacos en el paciente obeso no crtico: Antimicrobianos, antineoplsicos, analgsicos y anestsicos . GUA DE PRCTICA CLNICA. Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS----687----13