CASO CLINICO INDIVIDUAL, GERIATRICO SAN PEDRO CLAVER

PRESENTADO POR:

JEFFERSON ANDRES TELLEZ GUEVARA

ESCUELA DE ADMINISTRACIÓN Y FORMACIÓN EN SALUD ESAF

AUXILIAR DE ENFERMERÍA

BOGOTÁ

DATOS CLINICOS

FECHA DE INGRESO:13 – 09 - 2013

NOMBRE: I.V.

EDAD:74 AÑOS

CEDULA:20230071 - Bogotá

SEXO:FEMENINO

E.P.S:SALUD CAPITAL

ESTADO CIVIL:SOLTERO

PROCEDENCIA:IBAGUE

RELIGION:CATOLICA

ESCOLARIDAD:11º GRADO.

DX MEDICO:

Hipertensión Arterial Controlada

Ausencia de Miembros Inferiores

Cataratas

ANTECEDENTES:

PERSONALES:HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ACUFENOS.

FARMACOLOGICOS:NINGUNO

FAMILIARES:PADRE, MADRE Y HERMANO FALLECIERON POR

HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA.

QUIRURGICOS:RINOPLASTIA FUNCIONAL

ALERGICOS/TOXICOS: ALERGICA A LA INSULINA

SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca: 65 Lat/min.

Presión Arterial: 170/ 90 mmHg

Frecuencia Respiratoria: 16 Res/min.

Pulso: 74 Pul/min.

Presión Arterial Media: 116 MmHg

DIAGNÓSTICO PRINCIPALHIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

MEDICAMENTOS BIPERIDENO

LOSARTAN

CLOZAPINA

VALORACION DE ENFERMERIA:15 DE NOVIEMBRE DEL 2012.

Se encuentra paciente en comedor en su silla de ruedas. Paciente consiente,

alerta y orientado en sus tres esferas, tolerando la vía oral, no presenta

signos de dificultad respiratoria, diuresis espontanea en piscingo.

A la valoración Física por sistemas se encuentra:

CABEZA: Inserción del cabello normal, en región parietal se evidencia

limpoma, el paciente refiere que no ha sufrido de algún golpe, ojos con

escleras anictericas y pupilas isocoricas normoreactivas, vision borrosa en

ambos ojos, usa anteojos, presenta cataratas, sin lesiones en mucosa oral,

orofaringe permeable e hidratada. acufenos y sordera ocasionales.

(solo tiene los caninos inferiores)

CUELLO:Movilidad normal, no se palpan masas ni megalias, pulsos

carotideos normales y rítmicos.

TORAX: Simétrico, sin retracción intercostal, ruidos cardiacos arrítmicos bien

timbrados con sobreagregado en primer foco de auscultación, murmullo

vesicular.

ABDOMEN: Abdomen blando depresible y no doloroso ruidos intestinales

presentes de 6 en 1 minuto.

GENITO – URINARIO: Genitales sin lesiones con diuresis espontanea.

EXTREMIDADES: fuerza conservada en miembros superiores, ausencia de

miembros inferiores. se evidencia resequedad por hongos en el pulgar

derecho

hidratacion de la piel, perfusion normal,

PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

DOMINIO 2: NUTRICION.2.1 INGESTIÓN 2.2 DIGESTIÓN 2.3 ABSORCIÓN 2.4 METABOLISMO 2.5 HIDRATACIÓN: Peso: 50 Kg

Talla: 1,57 cm

IMC: 20, lo cual es un indicador de que el paciente se encuentra sano, sin

embargo, tiende a estar por debajo del peso adecuado.

El paciente refiere que come tres veces al día, tiene dieta basal, acepta y

tolera la vía oral, tiene piezas dentales incompletas, encías y labios

hidratados, conjuntivas pálidas, deglución normal, reflejo nauseoso normal;

SSN 0.9 % a 40 cc/h y Nitroprusiato 2 mcg/Kg/min en DAD 5 % a 12 cc/h ,

Sus ingestas nutricionales diarias se componen de: papa, arroz, yuca,

plátano, carne ó pollo, rara vez consume pescado, frutas como: manzana,

pera, y banano. De bebidas, refiere: jugos de pera, mango, lulo, maracuyá.

Dieta hiposodica e hipoglucida y restricción hídrica de 1000 cc día. Control

de líquidos administrados y eliminados día.

DOMINIO 3: ELIMINACION / INTERCAMBIO.3.1 FUNCIÓN URINARIA: El paciente refiere que orina dos veces en el día.

LA: en el turno dieta de 120 cc de jugo, 200 cc de sopa, 160 cc SSN 0.9%,72

CC mezcla.

LE: diuresis en piscingo 570 cc.

Balance: LA 552 cc – LE 570 cc = 18 +

3.2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL: A la inspección y palpación, Abdomen

blando depresible y doloroso en hipocondrio derecho con EVA referida por el

paciente de 6/10 donde se evidencia hepatomegalia de 7 cm, se palpa masa

en epigastrio dura no dolorosa; ruidos intestinales presentes de 5 en 1

minuto, el paciente refiere que no ha hecho deposiciones desde que esta

hospitalizado.

3.3 FUNCIÓN TEGUMENTARIA: piel pálida, tensa y brillante con un edema

grado II (++/++++, depresión de hasta 4 mm desaparición en 15 seg), no

presenta diaforesis y llenado capilar de 4 segundos.En cuerocabelludo se

evidencian en región fronto parietal tres lesiones ulceradas, sin sangrado

activo, con secreción sanguinolenta, consignos inflamatorios locales de las

cuales el paciente refiere que no ha sufrido de algún golpe, Catéter en

miembro superior derecho, permeable y sin signos de infección

local.Lesiónulcerada en tercio distal de pierna derecha con dermatitis ocre,

lesión ulcerada con eritema perilesional en tercioproximal de pierna derecha,

Tomado de: http://criycla4.blogspot.com/

3.4 FUNCION RESPIRATORIA: Al paciente se le administra oxigeno por

cánula a 1 litro x’ al 24%. Frecuencia respiratoria: 20 por minuto. A la

inspección, se observa Respiración regular, tranquila y sin esfuerzo. Sin

presencia de aleteo nasal, cianosis, ni disnea. Relación de

inspiración/espiración de 1:1. Tórax en forma de tonel, sin presencia de

lordosis, ni escoliosis. Expansión bilateral. A la percusión, se obtiene sonido

con matidez en ambos lados del tórax, con disminución de las vibraciones

vocales,ruidos respiratorios disminuidos en bases pulmonares. En los Rx se

evidencia presencia de derrame pleural derecho y según eco de abdomen se

calculan unos 1000 cc de líquido pleural, por lo cual se procede a hacer una

toracentesis en la cual solo se logran sacar 50 cc de líquido. Pendiente hacer

nuevamente la punción.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y DESCANSO.

4.3 BALANCE ENERGÉTICO:paciente con antecedente de diabetes

mellitus, retinopatía diabética, paciente se mueve solo en la camilla, se

sienta, se acomoda, sin ayuda.

4.5 RESPUESTAS CARDIOPULMONARES: Paciente con antecedente de HTA, con diagnostico de HTA tipo emergencia

hipertensiva órgano blanco ojo, a la palpación de la zona precordial, el

paciente no presenta masas, ni refiere dolor. A la auscultación se perciben

focos: mitral, tricúspideo, aórtico, pulmonar, dentro de parámetros normales,

rítmicos, sin presencia de soplos.Paciente quien ha presentado elevación de

sus cifras tensionales por lo cual se le esta administrando Nitroprusiato 2

mcg/Kg/min en DAD 5% a 12 cc/h, sin embargo no se cuenta con mas

reservas de este medicamento en la institución y se decide mantener los

niveles tensionales con fármacos orales (losartan 50 mg vo cada 8 horas,

amlodipino 10 mg vo cada 12 horas, carvedilol 3.125 mg vo cada 12 horas,

furosemida 10 mg iv cada 6 horas). Ruidos respiratorios disminuidos en

bases pulmonares.

TA: 186/111 mmHg

PAM: 136 mmHg

FC: 84Lpm

SaO2: 94 %

FR: 22 Rpm.

DOMINIO 11: PROTECCIÓN Y SEGURIDAD.11.2 LESIÓN FÍSICA:el paciente se encuentra con una disminución de la

visión en el ojo derecho y perdida de la visión en ojo izquierdo, esto debido a

su retinopatía diabética, se mantiene por orden medica manejo de la

hiperglicemia con dieta e insulina en esquema móvil, y disminución de la

hipertensión para prevenir un desprendimiento retiniano. En el perfil hepático

se encuentra: BT 0.95 mmdl, BD 0,34 mmdl, BID 0,61 mmdl, FA 204 UL,

LDH 492 UL, con fosfatasa alcalina y deshidrogenasa láctica ligeramente

elevadas.

FISIOPATOLOGIA.

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA):Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las

cifras de presión sanguínea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto

que permita definir el límite entre el riesgo y la seguridad, de acuerdo con

consensos internacionales, una presión sistólica sostenida por encima de

139 mmHg o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mmHg.

RETINOPATÍA DIABÉTICA:Es una complicación ocular de la diabetes que está causada por el deterioro

de los vasos sanguíneos que irrigan la retina. El daño de los vasos

sanguíneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una

fuga de fluido o sangre. Si la enfermedad avanza se forman nuevos vasos

sanguíneos y prolifera el tejido fibroso en la retina, lo que tiene como

consecuencia que la visión se deteriore, pues la imagen enviada al cerebro

se hace borrosa.

INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC):

Es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes más

adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo celular, si lo logra,

lo hace a expensas de una disminución crónica de la presión de llenado de

los ventrículos cardiacos. La IC es un síndrome que resulta de trastornos,

bien sea estructural o funcional, que interfieren con la función cardíaca.

DERRAME PLEURAL:En la insuficiencia cardiaca hay claudicación aguda del ventrículo izquierdo

en su función de bomba, produciéndose acumulo de líquido en el espacio

intersticial y los alveolos pulmonares y hay elevación de la presión

intracapilar pulmonar.

El liquido pleural del espacio intersticial aumenta pues hay un aumento de la

presión intravascular en la pleura y aumento de las presiones vasculares

sistémicas y se excede su absorción, normalmente se genera alrededor de

0,01 ml/kg cada hora de LP a partir de los capilares de la pleura parietal la

cual posee linfáticos que son capaces de absorber al menos 0,20 ml/kg/h.

Por lo tanto, si los linfáticos son normales, el grado de formación de LP debe

aumentar 20 veces por encima de lo normal para superar la capacidad que

tienen aquéllos para eliminarlo, cuando este equilibrio se altera se presenta

el edema intersticial en 3 fases: fase I, aumenta el volumen de líquido que se

desplaza hacia el intersticio desde los capilares pulmonares; aunque la

filtración aumenta, el volumen intersticial crece gracias al aumento del

drenaje linfático. En la fase II se produce una saturación en la capacidad de

bombeo de los linfáticos, acumulándose líquido en el intersticio que rodea

arteriolas, vénulas y bronquíolos. En la fase III el espacio intersticial menos

elástico de los septos alveolocapilares se distiende, pasando líquido a los

espacios alveolares aumentándose la dificultad respiratoria, apareciendo

estertores crepitantes húmedos, La producción del edema pulmonar tiene

lugar con distribución topográfica, siendo mayor en las bases pulmonares por

efecto de la gravedad, se denomina redistribución vascular, y se caracteriza

por un incremento relativo de la perfusión apical, debido a una disminución

de la perfusión en las bases.

Este fenómeno se debe probablemente a compresión de la pared vascular

secundaria a la formación más rápida y más abundante de edema en las

bases pulmonares. De la misma manera, durante la bipedestación hay una

tendencia fisiológica a la acumulación del líquido en los miembros inferiores;

este edema se reabsorbe durante el decúbito (especialmente durante el

reposo nocturno), dando lugar a un aumento del volumen de agua plasmática

y de la presión hidrostática capilar, así como del retorno venoso,

determinando como resultado final, la aparición de disnea paroxística

nocturna, una de las manifestaciones más genuinas del edema agudo de

pulmón, presentándose luego el derrame pleural.

Aproximadamente el 20% del líquido que entra en el espacio intersticial del

pulmón sale de este órgano a través de la cavidad pleural. Se presentan

como derrame pleural ultrainfiltrados de plasma pues están alteradas las

presiones hidrostáticas u oncoticas que influyen sobre la formación y

absorción del líquido pleural.

En nuestro paciente es necesario el tratamiento común de la insuficiencia

cardiaca como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina y digoxina, además de la toracentesis para evacuar el volumen

de 1 litro para el alivio y la prevención de la disnea.

(MEDICAMENTOS)

CUIDADOS DE ENFERMERIA A TENER EN CUENTA CON EL PACIENTE.

BIBLIOGRAFIA

• Diagnósticos de enfermería NANDA, editorial elsevier, 2009-2011.

• Interacciones de enfermería NANDA NIC Y NOC, editorial elsevier.

• Anatomía patológica general, editorial elsevier, 2003.