Caso Clínico Lactante

8/19/2019 Caso Clínico Lactante

1/10

Fecha: 31/12/2015Hora: 12 am

Nombre: Katherin Grifin Linares

Edad: 3 meses

Sexo: femenino

Procedencia: San Pedro de Macorís

Información dada por la madre

Motivos de consulta

Evacuaciones liuidas

!os

Historia del padecimiento actual

Se trata de "aciente de 3 meses de edad uien es traída "or historia de evacuaciones

liuidas de a"ro#imadamente 3 semanas de evoluci$n% de as"ecto amarillo&verdoso con

mucosidad% adem's tos seca% "or lo cual fue llevada a un centro de salud de su

comunidad en donde estuvo in(resada "or 3 semanas ) es referida a nuestro centro "or

no me*oría de su cuadro+

Revisión por sistema

Sin ,lteraci$n

ntecedentes familiares patoló!icos

-in(uno

ntecedentes personales patoló!icos

Hospitali"ación previa: si

#tros: duro 3 semanas in(resadas en un hos"ital "or cuadro clínico


2/10

Pro!enitores $ embara"o$parto

Edad materna: 20

No% Embara"os: 1

No% &es'reas: 1

No% (e hi)os: 1

Edad !estacional: 3.

*ermino: si

&ontrol prenatal

No% &onsultas 5

Inmuni"aciones completa si

&ondiciones del parto: institucional si

Peso al nacer: . liras

Lloro al nacer si

&ondiciones post parto:

(e la madre adecuado

(el producto adecuado

Inmuni"aciones

-o tiene tar*eta de vacunaci$n

Historia de alimentación

+actancia materna: 3 meses

(esarrollo psicomotor

Sostuvo la cabe"a 3 meses

,ateo ne(ado

Se sentó: ne(ado

&amino: ne(ado

Primeras palabras ne(ado


3/10

Medio ambiente

Escolaridad de la madre: 3ero de

achillerato

Escolaridad del padre: to de

achillerato

&ondiciones del ambiente donde

reside:

Estancamiento de a!ua si

!ua intradomiciliaria si

(isposición de excreta sanitario si

No% (e habitaciones 3

No% *otal de residentes

No% (e residentes por habitación: 2

Piso: cemento si

*raba)a el padre

Examen f-sico

Peso: 2+2 4(

*alla: 3 cm

Sc: 1+13 m2

Percentil ubicación peso 3

Percentil ubicación talla 3

Evaluación peso d6ficit% 7 d6ficit &3

Si!nos vitales:

P: .0/50 mm8(

F&: 139

FR: 33

*emp: 3

Estado !eneral: alerta% "alide: de "iel ) mucosa

&abe"a: normocef'lica

P&: 51 cm

Pelo: ien im"lantad

#)os:

Par"ados sim6tricos

Pu"ilas normales

;es"uesta "u"ilar a la lu: normal


4/10

Nari": taiue central

Mucosas h>medas


5/10

Re!ión lumbar sim6trica

Re!ión p/lvica sim6trica

Extremidades superiores com"letas ) sim6tricas

Extremidades inferiores com"letas ) sim6tricas

Examen neuroló!ico

Estado de consciencia consciente

Escala de Glas(oA 15/15

Pares craneanos sin alteraci$n

;efle*os "rimitivos del reci6n nacidos

aolidos


6/10

Resumen de halla"!os positivo

Palide: de "iel ) mucosa

Mucosa oral seca

Perdida de (rasa ma(ra

Bistres res"iratorio

Lesiones lanuecinas en mucosa oral

P6rdida de "eso de un 37

Estertores cre"itantes

Impresión dia!nostica

Besnutrici$n (rado ?C

Moniliasis oral P/ inmunocom"romiso

-eumonía aduirida en la comunidad

Enfermedad diarreica "rolon(ada

Hemo!rama

Hemograma Valor Unidad Rango

ERI: 3.87 x 106 /mm3 3.8 - 5.8

HB: 11.4 g/dl 11 - 16.5

H!: 34.3" " 35 - 50


7/10

V!#: 8$%m3

80 - $7

H!#: &$.4 'g &6.5 - 33.5

!!H#: 33.1 g/dl 31.5 - 35

I(E: 14.5 " 10 - 15

)*+,: 4& x103 /mm3 150 - 450

V)#: 7.7 %m3 6.5 - 11

)!: 0.03& " 0.1 - 0.5

I(): 7.3 " 10 - 15

*EU: 3.0 x103 /mm33.5 - 10.5

R+" : 63.8 " 43 - 76

*I" : &7.5 " 17 - 48

#" : 8.7 " 3 - 1&

R+ : &.0 x103 /mm3 1.& - 6.8

*I : 00.8 x103 /mm3 1.& -3.&

# : 0.& x103 /mm3 0.3 - 0.8

Coprológico

Grasas (SUDAN III): Abundantes

Almidones: Algunas

Quistes: Entamoeba Histolitica

Huevos: No Se Observan

ro!o"oitos: No Se Observan


8/10

Tipo de muestra SER

ecnica #alor Unidades$ango de

$e!erencia

Observacio

nes

Globulin %&' gdl %&' %&*

+roteina

total*&, gdl - .&' /a0o

$elaci1n AG 2&2

Glucosa 33 mgdl 3, 22,

Albumina %&3 gdl '&* *&4 /a0o

/un '%&3% mgdl 3 2. Alto

Urea U# 3, mgdl 2* '5 Alto

6reatinina ,&4 mgdl ,&- 2&* /a0o

Gases y Electrolitos

Sodio : 2'.&- 7mol8

+otasio: 4&,. 7mol8

6loruros: 2%,&- 7mol8

Katherine Griffin

Femenina 3 meses

Sala 308

Número de muestra 306

Fecha de solicitud 27-1-16

Cultio! "le#siella $neumoniae

Antibiograma


9/10

Resistente: $e%iraciclina& 'mo(icilina)'c*claulanico& Cefata(ima& Cefta+idima&

Cefe%ime*

Intermedio! $e%erac*),a+o#ac& Ci%roflo(acina*

Sensibles: mi%emen& .ero%enem& 'mi"acina& Gentamicina & Cloranfenicol

Conclusión: .C//G'NS.S /SS,N,S ' 'S CF'S$/N'

Evolución

Se trata de %aciente ue cursa con su 40ao d5a de inreso& con diansticos!

desnutrido rado )nmunocom%rometida& neumon5a #ilateral& moniliasis oral*

'ctualmente %aciente consciente alerta& afe#ril& #uena mecnica entiladora& #uen

%atrn eacuatorio 9 miccional*

n condiciones enerales de esta#ilidad adecuada dentro de su cuadro cl5nico&

mane:ando los siuientes sinos itales!

FC! 128).

F/! 2;/).

,! 37 C

Ordenes médicas

1* & SFC& S/& C hidratacin medicacin*

3* ?idratacin! a%ortada %or alimentacin %arenteral

@so! 247ml a %asar 10*7ml)h >

1* .edicacin! ,rimetro%in)Sulfameto+asole A;0m)")dB! @so 1* ml >* c) . > &

soniacida A 4m)")dB uso 14m >* diario( 2 día de ingreso)

2 'mi"acina A14m)")dB uso! 20 m *> C)2;?rs& Flucona+ol A 3m)")dB uso 8mc)2;hrs& ta+ocin A300m)")dB uso 202 m > c)8hrs& /aditidina A3 m)")dB uso

3m c)8hrs* (! día)

3* Didoudina :ara#e uso! ;*4 cc *o am& ;*4 cc *o %m& amiudina :ara#e uso 1 cc *o

c)12hrs& o%inair = /itonair :ara#e uso 0*; ml am 9 0*; ml *o %m& ne#uli+ar con

#romuro de i%atro%ium A0*14m)")dB uso 0*2 ml = 3ml de solucin salina 0* E

c);hrs& ne#uli+ar con N-'cetil cesteina A0*14 m)")dB uso uso 0*2 ml = 3ml de

solucin salina 0* E c);hrs (" día)


10/10

Caso Clínico Lactante

Documents

Transcript of Caso Clínico Lactante