PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Dr. Adrián Inube González

R2 Psiquiatría

Sesión de casos clínicos

29 de septiembre del 2011

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

• Nombre del paciente: D. H. R

• Edad: 26 años

• Sexo: Masculino

• Estado civil: Soltero

• Lugar de origen: Oaxaca

• Ocupación: Ninguna

• Escolaridad: Primaria incompleta

• Fecha de ingreso hospitalario: 28 de octubre del 2010 al 19 de diciembre del 2010

• MOTIVO DE PRESENTACION

• Evaluación de la atención de un paciente indigente, con trastorno psiquiátrico.

• FUENTE DE INFORMACIÓN

• Paciente (fuente incompleta y poco confiable).

• Expediente clínico

MOTIVO DE LA CONSULTA

• “Traído para su ingreso hospitalario por personal de la Comisión Estatal de Derechos Humanos para su valoración y tratamiento psiquiátrico” Nota de ingreso hospitalario

PADECIMIENTO ACTUAL:

• Paciente masculino de 26 años de edad el cual fue llevado al Hospital General del Estado el día 26 de mayo del 2010 por personal de la Cruz Roja Mexicana al encontrarse en la vía pública con datos de deshidratación severa, en calidad de indigente, además presentaba indiferencia al medio, desorientación, pobreza en su lenguaje con respuestas breves y concretas, en ocasiones incoherentes, por lo cual es necesaria su hospitalización en el HGE.

• Se le realiza antidoping a su ingreso con resultado negativo. Al mejorar sus condiciones clínicas, fue valorado en dicha institución por médico psiquiatra, encontrándolo indiferente, mutista, negativista, se le indica haloperidol 5 mg VO por las noches, es egresado el 4 de junio del 2010 y se da referencia a este hospital.

4 DE JUNIO DEL 2010

• Valorado por el servicio de consulta externa de este hospital, acompañado por personal del DIF, en donde se encuentra masculino desnutrido, indiferente al medio, se decide no hospitalizarlo dado que el paciente no presentaba sintomatología psicótica aguda o alteraciones en su comportamiento como agitación o agresividad.

• La sintomatología en esa valoración era predominantemente negativa (indiferencia, apatía, retraimiento, mutismo, abulia), por lo cual se da el diagnóstico provisional de esquizofrenia indiferenciada, y se le informa a la persona encargada que requiere apoyo asistencial para su alimentación, aseo, toma de medicación y mejorar condiciones físicas. Se le prescribe risperidona, una tableta de 2 mg por las noches.

• El paciente es enviado a un albergue en Benjamin Hill, en donde se desconoce si se le dio tratamiento. El 28 de octubre del 2010 el paciente es traído nuevamente a esta institución, acompañado por personal del DIF y de Derechos Humanos, en Atención a Grupos Vulnerables; el motivo es que se interne al paciente por unos días, ya que se buscaba la posibilidad de trasladarlo a su lugar de origen, ya que el paciente les explicó que “en Oaxaca vivían sus padres y hermanos, y que él se había perdido y no sabía cómo había llegado a este estado”.

• Clínicamente en esa valoración el paciente se encuentra tranquilo, obedece órdenes, con aplanamiento afectivo, abulia, poca movilidad, presencia de marcha atáxica y sialorrea, se informa del caso a la Dirección del Hospital, además de trabajo social y se acepta su internamiento en este hospital.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

• Proviene de familia nuclear, sus padres viven, tiene dos hermanos mayores que él, familia de bajo nivel socioeconómico. Al parecer terminó hasta cuarto año de primaria, sabe leer y escribir. Trabajó en su adolescencia en labores agrícolas. Niega IVSA, no ha tenido novia.

• Alérgicos negados. Crónico-degenerativos,

quirúrgicos, transfusionales, TCE, convulsivos negados

• Consumo de sustancias: Se le pregunta si ha

consumido sustancias, y refiere que “cristal”, pero no especifica patrón de consumo.

EXAMEN MENTAL (04 DE JUNIO DEL 2010)

• Paciente de sexo masculino de quién se desconocen

antecedentes así como inicio de padecimiento, de edad aparente entre los 28 y 30 años de edad, estado de consciencia de despierto, tranquilo, poco cooperador, vestido con ropa hospitalarias, en silla de ruedas, dificultad para levantarse, con pañal de adulto, palidez de piel y tegumentos, tez morena, de constitución extremadamente delgada, permanece con la cabeza inclinada, con los ojos cerrados, no establece contacto visual, actitud pasiva, sumisa, indiferente al medio, permanece mutista, responde a algunos cuestionamientos con disílabos poco comprensibles, de tono bajo, curso arrastrado, incoherente e incongruente.

Continuación …

• No comunica alteraciones en la sensopercepción, no se observa con musitaciones. Mal orientado en persona, espacio y tiempo, dice llamarse Daniel, por momentos parece decir Abel, y tener 21 años de edad, al preguntarle de donde es, no es comprensible su respuesta. Su conducta es pueril. Pensamiento con pobre organización y sistematización de sus ideas, no comunica ideas delirantes. Capacidad de juicio deficiente. Inteligencia aparenta baja al promedio con deterioro. Capacidad de síntesis y abstracción deficientes. Sin conciencia de enfermedad.

EXAMEN MENTAL A SU INGRESO (29

DE OCTUBRE 2010)

• Paciente masculino de edad aparente entre los 25 y

30 años, constitución delgada, integro, despierto, porta adecuadamente sus ropas hospitalarias, con pobre higiene, con presencia de orina en su pantalón, con inmovilidad persistente, ya que durante la entrevista permanece sentado en la misma posición, pobreza es su expresión facial, no establece contacto visual, con los ojos cerrados, aunque los abre al comenzar a deambular. Marcha lenta, encorvado, poco braceo, sin rigidez en extremidades ni presencia de temblor. Desorientado en persona, tiempo y lugar.

Continuación …

• Distraído sin capacidad de mantener adecuadamente su concentración. Memorias poco valorables. Lenguaje no espontáneo, responde a algunas preguntas de manera muy concreta, con monosílabos (si o no), en un tono de voz bajo, poco entendible. Pensamiento bradipsiquico, sin externar ideas delirantes, suicidas u obsesivas. Niega alteraciones en la sensopercepción. Afecto aplanado, indiferente. Abstracción, cálculo y síntesis deficientes. Juicios pobres. Inteligencia aparenta baja. Nula conciencia de enfermedad.

Exploración física

• Peso 42 kg Talla 1.60 m IMC 16.4 TA 100/60 mmhg FC 68 FR 16

• A la exploración física se encuentra paciente despierto, cabeza normocéfala, sin presencia de deformaciones congénitas aparentes. Cuello normolíneo, sin alteraciones en la movilidad pasiva o activa, no presencia de adenomegalias, pulso carotídeo adecuado, no se palpan tumoraciones ni crecimiento tiroideo. Campos pulmonares bien ventilados, sin presencia de estertores ni sibilancias, movimientos de amplexión y amplexación adecuados. Ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias a la palpación, peristalsis normal. Presencia de algunas cicatrices antiguas de 1-2 cm en extremidades torácicas.

EVOLUCION 1/11/2010 8/11/2010 19/11/2010 29/11/2010 19/12/2010

Tratamiento farmacológico

Levomepromazina 25 mg 0-0-1

Perfenazina 4 mg 1-

0-1

Levomepromazina 25 mg 0-0-1

Perfenazina 4 mg

1-1-1 Biperideno 2 mg

1-0-0

Levomepromazina 25 mg 0-0-1/2

Perfenazina 4 mg 1-1-1

Biperideno 2 mg 1-0-0

Sin cambios Sin cambios

Terapeútica no farmacológica

Asistencia en su aseo, toma de alimentos y

medicamentos Dieta

hiperproteica

Terapia

recreativa Reinserción

familiar

PANSS Total 137 89

Subescala positiva 23 14

Subescala negativa 46 30

Subescala de psicopatología general

68 45

Escala de Simpson-Angus 8 16 4

Peso (kg) 42 49.5

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

• 1era semana (1 al 7 de noviembre del 2010)

• Paciente el cual es reportado por el servicio de enfermería como hipoactivo, pasa casi todo el día en cama, sin socialización, lenguaje no comprensible, sin embargo, acepta dieta y medicamentos, sin ofrecer problemas de manejo. Indiferente a las actividades en sala. En ocasiones ha referido alucinaciones auditivas, pero sin especificarlas adecuadamente.

2da semana (8 al 14 de noviembre

del 2010)

• Continúa con evolución lenta, con pobreza en su lenguaje, hipoactivo, indiferente al medio, poca socialización, al aumentar dosis de antipsicótico presenta sialorrea por lo cual se agrega biperideno. Sin agitación o agresividad.

3era semana (15 al 19 de noviembre

del 2010)

• Se observa mejoría en el estado clínico del paciente, mejora su socialización con sus compañeros de sala, comienza a aportar datos biográficos más precisos como su nombre correcto, su fecha de nacimiento, su lugar de origen, aunque su lenguaje es pobre, hace oraciones más completas. No presenta errores de conducta o comportamiento agresivo, sin ideas delirantes o alucinaciones. Presencia aún de sintomatología residual. Sin síntomas extrapiramidales. Se decide su alta el 19 de noviembre del 2010.

Evolución posterior a su alta

• Permanece internado en este hospital un mes posterior a su alta, no es necesario cambios en su medicación, en diciembre del 2010, el paciente se muestra con mayor participación en las actividades de sala, sale a terapia recreativa y a comedor.

• El 19 de diciembre del 2010 es trasladado a la Ciudad de México en donde el hermano del paciente lo recoge.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE

• 01 de noviembre del 2010

• Biometría hemática:

• Leucocitos 6,000

• Hemoglobina 13 mg/dl

• Hematocrito 36%

Diagnóstico diferencial

• Esquizofrenia

• Trastorno psicótico debido a enfermedad médica

• Trastorno por uso de sustancias

• Trastorno afectivo con síntomas psicóticos

• Retraso mental

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (DSM IV –

CIE 10)

• Eje I: Esquizofrenia de tipo

residual (F20.5) • Eje II: Aplazado • Eje III: Desnutrición

proteico-calórica moderada (E44)

• Eje IV: Bajo nivel de instrucción, desempleo, falta de vivienda, falta de seguridad social, exclusión y rechazo social.

• Eje V: 45

Pronóstico

• Curso crónico de la enfermedad con mal pronóstico para la funcionalidad

Perfenazina en esquizofrenia

• Derivado de las fenotiazinas con propiedades antipsicóticas, con potencia similar al haloperidol.

• Fármaco económico, utilizado por muchos años, sobretodo en países del norte de Europa y en Japón

• En el 2005, en una revisión sistemática de la base Cochrane, se encontró que perfenazina no difiere en efectos secundarios con otros antipsicóticos.

• Con una tolerabilidad a otros antipsicóticos típicos y atípicos como la risperidona

Hartung B, Wada M, Laux G, Leucht S (2005). Hartung, Benno. ed. "Perphenazine for schizophrenia". Cochrane Database of Systematic Reviews (Online)

Uso de la perfenazina en

sintomatología negativa

• Estudios iniciales encontraron que los antipsicóticos típicos son poco eficaces en el tratamiento de los síntomas negativos *

• Sin embargo, en estudios recientes a gran escala no se encontraron diferencias entre la perfenazina y los antipsicóticos atípicos. **

* King DJ (February 1998). "Drug treatment of the negative symptoms of schizophrenia". European Neuropsychopharmacology ** Lieberman JA (October 2006). "Comparative effectiveness of antipsychotic drugs. A commentary on: Cost Utility Of The Latest Antipsychotic Drugs In Schizophrenia Study (CUtLASS 1) and Clinical Antipsychotic Trials Of Intervention Effectiveness (CATIE)". Archives of General Psychiatry

Salud mental en indigentes

• Se estima que hay más de 1 millón de personas “sin hogar” en todo el mundo.

• Se trata de un grupo heterogéneo de personas que tienen peor salud física y mental si se compara con la población general

Marginación “sin hogar”

• La marginación “sin hogar” es, sin duda, la expresión más grave y dramática de los fenómenos de exclusión social.

• Es un fenómeno netamente urbano, propio de las grandes ciudades.

• La situación de “sin hogar” en los enfermos mentales es el resultado de la imbricación de factores individuales, ligados a la propia patología, y factores psicosociales y económicos.

Problema de salud pública

• En las grandes ciudades de Estados Unidos se estima que entre un 25% y un 50% de las personas adultas “sin hogar” sufren trastornos mentales graves y crónicos (esquizofrenia, trastornos depresivos, deterioro cognitivo y abuso de alcohol u otros tóxicos)

Fracaso en la exclusión social

• La escasez de recursos intermedios, residenciales y de rehabilitación, el desarrollo comunitario insuficiente y la escasa implantación de modos de trabajo más flexibles y ligados a la calle, puede considerarse como uno de los elementos clave que explican el fracaso en la prevención de la exclusión en los enfermos mentales.

Rehabilitación y reinserción de

indigentes psiquiátricos

• Otorgar al indigente con trastorno psiquiátrico un espacio que ponga fin a su desamparo, y un tratamiento psiquiátrico y psicológico que le ayude a controlar sus problemas mentales, para lograr su reinserción familiar y/o social y laboral

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