CASO CLNICO IIOpresin precordial Dr. scar Prada Delgado

Tutor: Dra. Rosa Campo

CASO CLNICO IIPresentacin clnicaVarn de 61 aos que acude a Urgencias por episodio de dolor retroesternal opresivo en reposo de al menos 30 minutos de duracin.

Las 48h previas episodios de similares caractersticas y malestar general.

CASO CLNICO IIAntecedentes personales

CASO CLNICO IIExploracin fsica

CASO CLNICO IIElectrocardiograma

PREGUNTA 1: Cul es su sospecha diagnstica inicial y en consecuencia su actitud en este momento?.

Tiene un IAM Q inferior de menos de 12 horas de evolucin. Cateterismo urgente.Sospecha de SCASEST. Seriacin de MDM para confirmar diagnstico y estratificacin de riesgo.IAM septal reciente y angina postIAM. Tratamiento antitrombtico y antianginoso e ingreso monitorizado para cateterismo precoz. Se trata de una pericarditis. Tratamiento antiinflamatorio y alta.Dolor torcico atpico. Alta directa.CASO CLNICO II

PREGUNTA 1: Cul es su sospecha diagnstica inicial y en consecuencia su actitud en este momento?.

Tiene un IAM Q inferior de menos de 12 horas de evolucin. Cateterismo urgente.Sospecha de SCASEST. Seriacin de MDM para confirmar diagnstico y estratificacin de riesgo.IAM septal reciente y angina postIAM. Tratamiento antitrombtico y antianginoso e ingreso monitorizado para cateterismo precoz. Se trata de una pericarditis. Tratamiento antiinflamatorio y alta.Dolor torcico atpico. Alta directa.CASO CLNICO II

CASO CLNICO IIEvaluacin inicial dolor torcico agudo

CASO CLNICO IITratado de cardiologa, Braunwald et al. 7 edicinEvaluacin inicial dolor torcico agudo

CASO CLNICO IIElectrocardiograma

CASO CLNICO IIGua de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. ESC 2007.Evaluacin inicial dolor torcico agudo

CASO CLNICO IIPruebas de Laboratorio 11,67

CASO CLNICO IIRadiografa de trax

CASO CLNICO IIPREGUNTA 2: A la luz de estos resultados cual es ahora su diagnstico y su actitud?.

1. Es un infarto inferior en evolucin. Cateterismo urgente por ser de alto riesgo.2. Ha tenido un SCASEST. Ingreso, tratamiento y prueba de deteccin de isquemia.3. Ha tenido un SCASEST. Ingreso tratamiento y estrategia invasiva precoz. 4. Se trata de una miopericarditis. Tratamiento antiinflamatorio e ingreso para vigilancia.5. Ha tenido un SCASEST. Tratamiento mdico sin coronariografa pues es de bajo riesgo.

CASO CLNICO IIPREGUNTA 2: A la luz de estos resultados cual es ahora su diagnstico y su actitud?.

1. Es un infarto inferior en evolucin. Cateterismo urgente por ser de alto riesgo.2. Ha tenido un SCASEST. Ingreso, tratamiento y prueba de deteccin de isquemia.3. Ha tenido un SCASEST. Ingreso tratamiento y estrategia invasiva precoz. 4. Se trata de una miopericarditis. Tratamiento antiinflamatorio e ingreso para vigilancia.5. Ha tenido un SCASEST. Tratamiento mdico sin coronariografa pues es de bajo riesgo.

CASO CLNICO IIDefinicin universal de IMESC/ACCF/AHA/WHF EXPERT CONSENSUS DOCUMENT 2007

CASO CLNICO IIGua de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento del sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. ESC 2007.Manejo del SCASEST

CASO CLNICO IICoronariografa

CASO CLNICO IIPREGUNTA 3: En estas situaciones surgen siempre mltiples preguntas, cual de las siguientes no se planteara y cree que es falsa?

Hemos hecho una correcta evaluacin inicial (anamnesis, EF y las PC iniciales) con la que hemos excluido la mayora de las causas no cardacas de elevacin de MDM.La elevacin de MDM podra ser un error de laboratorio.Entre los diagnsticos a descartar se encuentra el Tako-tsubo. Deberamos excluir causas graves como la diseccin artica o el TEP por lo que estara indicado un TAC torcico urgente. Que tenga coronarias normales no excluye que haya tenido un SCA.

CASO CLNICO IIPREGUNTA 3: En estas situaciones surgen siempre mltiples preguntas, cual de las siguientes no se planteara y cree que es falsa?

Hemos hecho una correcta evaluacin inicial (anamnesis, EF y las PC iniciales) con la que hemos excluido la mayora de las causas no cardacas de elevacin de MDM.La elevacin de MDM podra ser un error de laboratorio.Entre los diagnsticos a descartar se encuentra el Tako-tsubo. Deberamos excluir causas graves como la diseccin artica o el TEP por lo que estara indicado un TAC torcico urgente. Que tenga coronarias normales no excluye que haya tenido un SCA.

CASO CLNICO IIDiagnstico diferencial del SCA. Patologa no coronaria

CASO CLNICO IIKorff et al. Heart 2006Causas no coronarias de elevacin de MDM

CASO CLNICO IIPREGUNTA 4: Tras responder estas preguntas iniciales cul es en estos momentos su diagnstico y su actitud en consecuencia?

Lo diagnosticara de probable IAM con coronarias normales. Solicitara una prueba de imagen para tratar de confirmarlo. Probable IAM con coronarias normales, que tiene un pronstico excelente. Alta con aspirina que no le hace mal a nadie.Probable IAM con coronarias normales. Le hara un test de ergobasina pues el vasoespasmo es la causa ms frecuente.Probable IAM con coronarias normales. Repetira el cateterismo con IVUS pues es un paciente con mltiples FRCV creo que ha tenido un trombo recanalizado.El IAM con coronarias normales es excepcional. Lo ms probable es que la elevacin de MDM sea un error de laboratorio. Alta sin tratamiento.

CASO CLNICO IIPREGUNTA 4: Tras responder estas preguntas iniciales cul es en estos momentos su diagnstico y su actitud en consecuencia?

Lo diagnosticara de probable IAM con coronarias normales. Solicitara una prueba de imagen para tratar de confirmarlo. Probable IAM con coronarias normales, que tiene un pronstico excelente. Alta con aspirina que no le hace mal a nadie.Probable IAM con coronarias normales. Le hara un test de ergobasina pues el vasoespasmo es la causa ms frecuente.Probable IAM con coronarias normales. Repetira el cateterismo con IVUS pues es un paciente con mltiples FRCV creo que ha tenido un trombo recanalizado.El IAM con coronarias normales es excepcional. Lo ms probable es que la elevacin de MDM sea un error de laboratorio. Alta sin tratamiento.

CASO CLNICO IIIAM con coronarias normales. Definicin inconsistente

7-12%.

Mujer. Joven.

Conglomerado de diferentes cuadros clnicosMyocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.

CASO CLNICO IIIAM con coronarias normales. Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

CASO CLNICO IIIAM con coronarias normales. Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.

CASO CLNICO IIIAM con coronarias normales. Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.

CASO CLNICO IIIAM con coronarias normales. Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.

CASO CLNICO IIIAM con coronarias normales. Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.

CASO CLNICO IIIAM con coronarias normales.Diagnstico diferencial de IAM con coronarias normalesMyocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.

CASO CLNICO IIPronstico del IAM con coronarias normales Resultados heterogneos.

Mejor pronstico que pacientes con EAC.

Estudios cuestionan benignidad del cuadro.

Correcto diagnstico.

CASO CLNICO IIPronstico del IAM con coronarias normalesTACTICS-TIMI-18 JACC 2005.

CASO CLNICO IITcnicas de imagen en el diagnstico de IM

Ecocardiograma.

Estudios radioisotpicos.

RNM cardaca.

CASO CLNICO IIDefinicin universal de IMESC/ACCF/AHA/WHF EXPERT CONSENSUS DOCUMENT 2007

CASO CLNICO IIPREGUNTA 5: Con respecto a las pruebas de imagen que puede utilizar para confirmar el diagnstico de IAM cual es verdadera?

Los estudios con radioistopos son los que tienen una mayor resolucin espacial pudiendo detectar infartos de menor tamao no visualizados con ECO o RNM. 2.En el diagnstico de IAM las pruebas de imagen prevalecen sobre la deteccin de MDM que est sujeta a falsos positivos y negativos. 3.Si en el ecocardiograma el paciente presenta alteraciones segmentarias de la contractilidad se confirmara el diagnstico de IAM.4.De estas tcnicas solo la RNM es capaz de confirmar el diagnstico de IAM.

CASO CLNICO IIPREGUNTA 5: Con respecto a las pruebas de imagen que puede utilizar para confirmar el diagnstico de IAM cual es verdadera?

Los estudios con radioistopos son los que tienen una mayor resolucin espacial pudiendo detectar infartos de menor tamao no visualizados con ECO o RNM. 2.En el diagnstico de IAM las pruebas de imagen prevalecen sobre la deteccin de MDM que est sujeta a falsos positivos y negativos. 3.Si en el ecocardiograma el paciente presenta alteraciones segmentarias de la contractilidad se confirmara el diagnstico de IAM.4.De estas tcnicas solo la RNM es capaz de confirmar el diagnstico de IAM.

CASO CLNICO IITcnicas de imagen en el diagnstico de IM

Ecocardiograma.

Estudios radioisotpicos.

RNM cardaca.

Mas accesible

Anomalias de motilidad si 20-50% pared

No siempre por IM.

CASO CLNICO IITcnicas de imagen en el diagnstico de IM

Ecocardiograma.

Estudios radioisotpicos.

RNM cardaca.

Detecta IM > 10gr

No siempre por IM

CASO CLNICO IITcnicas de imagen en el diagnstico de IM

Ecocardiograma.

Estudios radioisotpicos.

RNM cardaca.

Detecta IM de 1gr

Patrones de realce caractersticos

Uso ms restringido

CASO CLNICO IIEcocardiograma

CASO CLNICO IIEcocardiogramaInforme ETT:

Cavidades izquierdas:- VI tamao normal. HVI concntrica severa (TIV 21mm).- FEVI 30-35%. AI ligeramente dilatada. Alteracin de la relajacin.

Cavidades derechas: VD ligeramente dilatado. Pared libre de 11 mm. FE moderadamente reducida. VCI ligeramente dilatada sin variaciones respiratorias

Vlvulas normales.

DP ligero.

CASO CLNICO IIPREGUNTA 6: Tras la realizacin del ecocardiograma cual sera ahora su hiptesis diagnstica?

Miocardiopata hipertrfica (con hipertrofa concntrica) ya que con frecuencia estos pacientes presentan angina y elevacin de MDM por la hipertrofia. 2.IAM con coronarias normales en un paciente con HVI severa por HTA mal controlada.3. Enfermedad infiltrativa que ha debutado de forma aguda. 4. Miocarditis aguda sin poder descartar una miocardiopatia infiltrativa.5.Es una miocarditis en un paciente con una enfermedad infiltrativa.

CASO CLNICO IIPREGUNTA 6: Tras la realizacin del ecocardiograma cual sera ahora su hiptesis diagnstica?

Miocardiopata hipertrfica (con hipertrofa concntrica) ya que con frecuencia estos pacientes presentan angina y elevacin de MDM por la hipertrofia. 2.IAM con coronarias normales en un paciente con HVI severa por HTA mal controlada.3. Enfermedad infiltrativa que ha debutado de forma aguda. 4. Miocarditis aguda sin poder descartar una miocardiopatia infiltrativa.5.Es una miocarditis en un paciente con una enfermedad infiltrativa.

CASO CLNICO IIETT. Engrosamiento paredes VIElevacin crnica postcarga de VI

Estenosis artica/HTA

Afectacin VI concntrica.

10% asimtrica.

Relajacin prolongada

CASO CLNICO IIETT. Engrosamiento paredes VIMiocardiopata hipertrfica

VI hipertrfico en ausencia de enfermedad sistmica o cadaca que lo justifique. TIV >15mm.

Localizacin: 60% septal asimtrica (TIV/PP >1,5) 30% concntrica. 10% apical. Afectacin VD rara

Obstruccin dinmica TSVI por SAM. 25%. MCHO.

Relajacin prolongada o pseudonormal.

CASO CLNICO IIMiocardiopata hipertrfica

CASO CLNICO IICociente voltaje/masaAumento Miocitos Aumento Voltaje

CASO CLNICO IICociente voltaje/masaBajo cocienteMiocarditisAmiloidosis

CASO CLNICO IIAmiloidosis

Engrosamiento pared libre de ambos ventrculos y de TIV.

Apariencia cristal sucio.

Disfuncin sistlica VI.

Dilatacin de ambas aurculas.

Infiltracin de estructuras valvulares

Patrn de relajacin prolongada o restrictiva.

CASO CLNICO IIAmiloidosis

CASO CLNICO IIDiagnstico y evolucin

Cuadro altamente sugestivo de miocarditis aguda sin poder descartar el diagnstico de miocardiotia infiltrativa.Evolucin trpida

CASO CLNICO IIExploracin fsica

CASO CLNICO IIUnidad coronariaPA 79/45(56)PAD 18PAP 35/19(23)PCP 14GC 3/ IC 1,5

CASO CLNICO IIPREGUNTA 7: Tras la evaluacin inicial que hemos realizado en que situacin hemodinmica se encuentra el paciente?

Shock cardiognico de predominio derecho.2.Shock cardiognico de predominio izquierdo. Shock mixto con componente cardiognico y sptico. Shock mixto con componente cardiognico e hipovolmico. El paciente presenta un deterioro hemodinmico de origen cardiognico sin llegar atratarse todava de un shock puesto que no presenta datos de FMO.

PA 79/45(56)PAD 17PAP 35/19(23)PCP 14 GC 3/ IC 1,5

CASO CLNICO IIPREGUNTA 7: Tras la evaluacin inicial que hemos realizado en que situacin hemodinmica se encuentra el paciente?

Shock cardiognico de predominio derecho.2.Shock cardiognico de predominio izquierdo. Shock mixto con componente cardiognico y sptico. Shock mixto con componente cardiognico e hipovolmico. El paciente presenta un deterioro hemodinmico de origen cardiognico sin llegar atratarse todava de un shock puesto que no presenta datos de FMO.

PA 79/45(56)PAD 17PAP 35/19(23)PCP 14 GC 3/ IC 1,5

CASO CLNICO IIShockEst el paciente en shock?Si El shock se define como una situacin de colapso circulatorio con intensa disminucin de la perfusin tisular que produce dao celular inicialmente reversible pero que si se prolonga se hace irreversibleLa hipoTA no define al shock

CASO CLNICO IIShockEst el paciente en shock?SiEs un shock Cardiognico?Si Shock disfuncin cardaca primaria

TAS < 90 mmHg mantenida

IC < 2,2 ml/min/m2

Signos de ICC izquierda/derecha

Adecuado volumen intravascular

CASO CLNICO IIShockEst el paciente en shock?SiEs un shock Cardiognico?SiEs por tanto un shock Cardiognico de predominio derecho?SiGC 3/ IC 1,5PCP 14PAD 17

CASO CLNICO IIPREGUNTA 8: Por tanto, que tratamiento iniciara en este momento para intentar estabilizar al paciente?

1. Volumen, BIACP y Noradrenalina. 2. Diurticos y Noradrenalina.3. Volumen y Dopamina/Dobutamina.4. Volumen, Dobutamina y MP provisional para taquicardia.5. Diurticos y Dopa/dobutamina.

CASO CLNICO IIPREGUNTA 8: Por tanto, que tratamiento iniciara en este momento para intentar estabilizar al paciente?

1. Volumen, BIACP y Noradrenalina. 2. Diurticos y Noradrenalina.3. Volumen y Dopamina/Dobutamina.4. Volumen, Dobutamina y MP provisional para taquicardia.5. Diurticos y Dopa/dobutamina.

CASO CLNICO IIManejo de la IC derecha aguda1. Mantener la precarga. Volumen

- Evitar nitritos y diurticos2. Disminuir postcarga. Vd pulmonares especficos. ON.

- Si PCP elevada BIACP3. Apoyo inotrpico y preservar sincrona AV. Dobutamina. Limitada si hipoTA Dopamina

- MP si bradiarritmias. CVE taquiarritmias.

CASO CLNICO IITratamiento y evolucin1. Oxigenoterapia. 3. Dopamina DobutaminaEvolucin favorable2. Volumen.

CASO CLNICO IIPREGUNTA 9: Tras conseguir estabilizar al paciente cual sera su actitud? La rpida evolucin favorable confirma que se trata de una miocarditis aguda. No precisa ms pruebas para confirmar el diagnstico. Alta sin tratamiento.La rpida evolucin favorable confirma que se trata de una miocarditis aguda. No precisa ms pruebas diagnsticas que un ETT de control y si persiste disfuncin BB/IECA.Se trata de una miocarditis con curso fulminante por lo que est indicada la BEM, a pesar de su posterior evolucin favorable, para descartar MCG.Se trata de una miocardiopatia infiltrativa. Realizara BEM para confirmar el diagnstico.Solicitara ETT de control y RNM para el diagnstico diferencial de miocarditis/infiltrativa. Si se confirma infiltracin miocrdica realizar BEM.

CASO CLNICO IIPREGUNTA 9: Tras conseguir estabilizar al paciente cual sera su actitud? La rpida evolucin favorable confirma que se trata de una miocarditis aguda. No precisa ms pruebas para confirmar el diagnstico. Alta sin tratamiento.La rpida evolucin favorable confirma que se trata de una miocarditis aguda. No precisa ms pruebas diagnsticas que un ETT de control y si persiste disfuncin BB/IECA.Se trata de una miocarditis con curso fulminante por lo que est indicada la BEM, a pesar de su posterior evolucin favorable, para descartar MCG.Se trata de una miocardiopatia infiltrativa. Realizara BEM para confirmar el diagnstico.Solicitara ETT de control y RNM para el diagnstico diferencial de miocarditis/infiltrativa. Si se confirma infiltracin miocrdica realizar BEM.

CASO CLNICO IIIndicacin de BEM en la IC- Gua de prctica clnica de la ESC para el diagnstico y tratamiento ICA y ICC (2008)- The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease. AHA/ACC/ESC 2007IC aguda o fulminante de etiologa desconocida.1- Rpido deterioro con arritmias ventriculares o BAV2- No responde a Tratamiento convencional de IC.

CASO CLNICO IIIndicacin de BEM en la ICMiocarditis de celulas gigantes Forma idioptica. Posible autoinmune. 6%.

Aguda o fulminante.

Supervivencia media 3-5 meses sin Tratamiento.

BEM 80-85% sensibilidad.

Respuesta favorable a IS. TC

CASO CLNICO IIETT de controlInforme ETT:

Cavidades izquierdas:- VI HVI concntrica ligera (TIV 13 mm).- FEVI 45%.

Cavidades derechas: VD de tamao y grosor normal. TAPSE lmite bajo.

CASO CLNICO IICardio-RNMRealce tardo subepicrdico.

CASO CLNICO II

PREGUNTA 10: Tras el ETT de control y la RNM cual es el diagnstico y tratamiento para este paciente?

IAM de ventrculo derecho con coronarias normales. Antiagregacin indefinida.Es una miocarditis aguda complicada con disfuncin VI. Tratamiento con IECA/BB.Alta sospecha de miocardiopata infiltrativa. BEM e iniciara IECA/BB.Es una miocarditis aguda fulminante resuelta, por lo que en estos casos no est indicado ningn tratamiento.Es una miocarditis aguda en un paciente con amiloidosis. BEM para confirmar y no precisa tratamiento por el momento.

CASO CLNICO II

PREGUNTA 10: Tras el ETT de control y la RNM cual es el diagnstico y tratamiento para este paciente?

IAM de ventrculo derecho con coronarias normales. Antiagregacin indefinida.Es una miocarditis aguda complicada con disfuncin VI. Tratamiento con IECA/BB.Alta sospecha de miocardiopata infiltrativa. BEM e iniciara IECA/BB.Es una miocarditis aguda fulminante resuelta, por lo que en estos casos no est indicado ningn tratamiento.Es una miocarditis aguda en un paciente con amiloidosis. BEM para confirmar y no precisa tratamiento por el momento.

CASO CLNICO IIMiocarditis1. Presentacin clnica Simula SCA. Clnica y ECG.

- Cumple definicin universal de IAM2. Coronariografa normal- 40-60% SCA con coronarias normales Miocarditis

Paciente Joven sin FRCV

Alteraciones ECG ms de un territorio

ETT: Disfuncn global en lugar de segmentaria

CASO CLNICO IIMiocarditis3. Ecocardiograma Evaluacin inicial.

Hallazgos variables.

- 15% HVI concntrica reversible.4. RNM Utilidad en confirmacin diagnstico

Realce tardo parcheado subepicardico.

- Gua para BEM.

Hasta 50% HVI transitoria >13mm

Formas fulminantes

1-3 das. Se resuelve 6-8 da

Hallazgo caracterstico

Hiramitsu et al. Heart Vessels (2007) 22:2529

til en el SCA con coronarias normales.

Realce tardo con Gadolinio

IAM necrosis endomiocrdica frente de onda

MIOCARDITIS 50-63%IAM 12-15%Tako-tsubo 2-10%MCD 2%RNM normal 5-35%

CASO CLNICO IIMiocarditis5. Evolucin Tan variable como las formas de presentacin

Pequeo % de formas fulminantes.

- > 90% supervivencia a los 5a6. BEM Sigue siendo el gold standard

Sensibilidad 10-20%

Reservada para formas fulminantes que no respondan

Miocarditis idiopatica de celulas gigantes7. Tratamiento

Disfuncin VI/IC terapia standard

CASO CLNICO II

PREGUNTA 11: Qu hara en el hipottico caso de que el paciente en el seguimiento evolutivo normalizase su FEVI y se mantuviese asintomtico?

Mantendra IECA de forma indefinida.2.Suspendera IECA. Se ignora si se debe mantener el tratamiento a largo plazo.

Estudios observacionales sugieren que peor FEVI y ms episodios de IC si se suspenden

Preciso estudio aleatorizado

Dolor torcico agudo. Supone una de las causas ms frecuentes de admisin en los servicios de urgencias. En el diagnstico diferencial se incluyen mltiples causas, muchas de ellas no cardacas. Evaluacin inicial del todo dolor torcico agudo. Debe incluir una correcta anamnesis, exploracin fsica completa y ECG. Con estos tres pilares hemos de orientar nuestra hiptesis diagnstica y en consecuencia nuestras decisiones clnicas y pruebas complementarias a realizar. Adems debe ayudarnos a realizar un correcto triaje del paciente en cuanto a estabilidad clnica y su riesgo a corto-medio plazo.Evaluacin inicial de nuestro paciente:- Sospecha de Sndrome Coronario Agudo:* Varn 61 aos. FRCV: Fumador. HTA.* Anamnesis: Dolor torcico compatible con angina de reposos (opresin precordial de unos 30 de duracin).* ECG patolgico: Amputacin R precordiales, Q inferior, rectificacin ST lateral

Manejo inicial del paciente con sospecha de SCA:- En la evaluacin inicial del paciente con SCASEST debemos solicitar seriacin de MDM para confirmar el diagnstico y estratificacin de riesgo.Se solicit analtica completa con los siguientes resultados:Tras la evaluacin inicial y la seriacin de MDM nuestro diagnstico es el de SCASEST. Adems segn el documento de consenso de definicin universal de infarto de miocardio, nuestro paciente cumple criterios de IAM.El paciente presenta elevacin de MDM y un GRACE score de riesgo intermedio (2% mortalidad intrahospitalaria). Las guas de la ESC en este caso recomiendan estrategia invasiva precoz.Se realiz estudio hemodinmico que mostr arterias coronarias sin lesiones.En esta situacin siempre surgen preguntas.Existen mltiples cuadros tanto cardacos como extracardacos que se pueden presentar clnicamente como un SCA. En nuestro paciente la completa evaluacin inicial permiti excluir la mayora de estos cuadros (Neumotorax, neumona, ACV, pancreatitis...). Tampoco existe ninguna sospecha que oriente hacia un posible TEP o una diseccin artica por lo que no parece indicado la solicitud de un TAC torcico urgente.La elevacin de MDM se produce en mltiples enfermedades adems de en el SCA. En nuestro paciente la evaluacin inicial tambin permiti excluir la mayora de estas causas. La evaluacin inicial de un paciente que se presenta clnicamente como un SCA y presenta en la coronariografa ausencia de lesiones significativas, debe incluir siempre una prueba de imagen para tratar de confirmar el diagnstico de IAM con coronarias normales y completar el diagnstico diferencial.+ En los distintos registros y estudios se observa constantemente que entre un 7 y un 12% de los pacientes que se presentan clinicamente como un SCA y que cumplen criterios de IAM (habiendo excluido otros diagnsticos diferenciales) tienen un estudio hemodinmico con ausencia de lesiones significativas. En dichos estudios se ha clasificado a estos pacientes con el diagnstico de IAM con coronarias normales. + A pesar de ello la definicin de esta entidad en la literatura es inconsistente (coronarias normales, irregularidades parietales, estenosis