CASO CLINICO MEDICINA INTERNA

ASESORA: DRA. MAGDALENA SANCHEZ OSORIO GASTROENTEROLOGIA

DR. MIGUEL ANGEL ORRICO VELAZQUEZ R2MIDR. OCTAVIO TRUJILLO SILVA R1 MI

FICHA DE IDENTIFICACION

• NOMBRE: R.C.D.M

• SEXO: FEMENINO

• EDAD: 23 AÑOS

• OCUPACION: AMA DE CASA.

• ESTADO CIVIL: CASADA.

• ESCOLARIDAD: SECUNDARIA TERMINADA

• DOMICILIO: BOCHIL, CHIAPAS.

• FECHA DE INGRESO: 22 DE ABRIL DE 2014.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• PADRE CON ANTECEDENTE DE HIGADO GRASO

• MADRE CON ANTECEDENTE DE EPILEPSIA, NO ESPECIFICANDO ETIOLOGIA.

• RESTO DE PATOLOGIAS PREGUNTADAS Y NEGADAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• HABITA CASA RENTADA DE ADOBE, CON LUZ ELECTRICA, AGUA DE POZO Y CON FOSA SÉPTICA.

• HACINAMIENTO POSITIVO HABITAN 6 PERSONAS EN 1 HABITACION.

• CONVIVENCIA CON ANIMALES POSITIVA.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• NIEGA CRONICO DEGENERATIVOS.

• NIEGA HOSPITALIZACIONES PREVIAS.

• NIEGA TRANSFUSIONALES.

• NIEGA ALÉRGICOS.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

• MENARCA: 12 AÑOS.• IVSA: 15 AÑOS, UNA SOLA PAREJA SEXUAL.• G:3, P:2 (OBTENIDO POR EMPIRICA EN

DOMICILIO, EL SEGUNDO PARTO OBITO), C:0, A:1.• CONTROL PRENATAL REGULAR EN C.S. BOCHIL• CURSÓ CON ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO

TRATADO CON FUMARATO FERROSO 200 MCG 1X1

• FUR : 17 DE SEPTIEMBRE DE 2013, FPP: 24 DE JUNIO DE 2014.

PADECIMIENTO ACTUAL

• INICIA SU PADECIMIENTO EL DIA 19 DE ABRIL CON LA PRESENCIA DE NÁUSEA, VÓMITO DE CONTENIDO GASTRICO APROXIMADAMENTE EN 12 OCASIONES, HIPOREXIA, ASI COMO LA PRESENCIA DE ICTERICIA GENERALIZADA, 3 DÍAS DESPUÉS ACUDE A SU CENTRO DE SALUD A VALORACIÓN POR NO PRESENTAR MEJORIA MOTIVO POR EL CUAL ES REFERIDA A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA.

EXPLORACION FISICA

22-04-14

• TA: 130/80, FC: 87, FR: 16 TEMP: 36.5

• PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, CON ICTERICIA CONJUNTIVAL (++/+++), MUCOSA DESHIDRATADA, SIN COMPROMISO CARDIORRESPIRATORIO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE CON PUVI EN SITUACIÓN LONGITUDINAL, DORSO IZQUIERDO, CEFÁLICO, FCF 140, AL TV CERVIX CON 3 CM DE DILATACION SIN PERDIDAS TRANSVAGINALES.

PARACLÍNICOS22-04-14

HB:14.6 g/dl GLOBULINA: 2.9 g/dl

HTO: 42% AST:15.73 U/L

LEUCOS: 16960 ALT: 54 U/L

NEUTROFILOS: 71% FOSFATASA ALCALINA: 672 U/L

PLAQUETAS: 136,000 BILIRRUBINA TOTAL: 4.7 mg/dl

SODIO: 142 mmol/L B. DIRECTA: 3.7 mg/dl

POTASIO: 4.1 mmol/L B. INDIRECTA: 1 mg/dl

CLORO: 108 mmol/L GLUCOSA: 80 mg/dl

PROTEINAS TOTALES: 6 g/dl UREA: 9 mg/dl

ALBUMINA: 3.1 g/dl CREATININA: 1.8 mg/dl

TP: 20.2 SEG, TTP: 44.6 SEG INR: 1.68

ULTRASONIDO

22-04-14

• EMBARAZO CON PRODUCTO ÚNICO VIVO DE 31 SDG, PRESENTACIÓN PÉLVICA, PESO 1977, DORSO A LA IZQUIERDA.

• HIGADO GRASO GRADO II.

• DATOS DE NEFRITIS BILATERAL AGUDIZADA

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

• EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO DE 31 SDG.

• PROBABLE HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

• LESION RENAL AGUDA AKIN III

EVOLUCION

24-04-14

• SE DECIDE POR PARTE DEL SERVICIO DE GINECOLOGÍA LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

• SE DECIDE SU INGRESO AL SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA POR PRESENTAR COMPLICACION AGUDA DEL EMBARAZO, SOLICITANDO PANEL VIRAL COMPLETO, TORCH Y NUEVO USG.

EVOLUCION

24-04-14

• USG HIGADO Y VIAS BILIARES REPORTA HIGADO GRASO GRADO II.

• CONTINUA CON ICTERICIA CONJUNTIVAL, EN ESPERA DE RESULTADOS DE TORCH

EVOLUCION

ESTUDIO TITULO REFERENCIA

RUBEOLA IgM 2.5 UI/ml POSITIVO >0.8

TOXOPLASMA IgG 12.8 UI/ml POSITIVO >3

TOXOPLASMA IgM 0.18 UI/ml POSITIVO >0.6

ACS IgM CONTRA HEP“A”

NO REACTIVO

ANTIGENO DE SUPERFICIE HEP “B”

REACTIVO

ACS ANTI-HEPATITIS “C” NO REACTIVO

24-04-14

EVOLUCION

26-04-14

• SE OTORGA ALTA DEL SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA PARA CONTINUAR PROTOCOLO DE ESTUDIO EN MEDICINA INTERNA SOLICITANDO NUEVA SEROLOGIA PARA HEPATITIS B, NUEVO PERFIL TORCH.

EVOLUCIONFECHA 240414 250414 260414

HB 12.7mg/dl 12.1mg/dl

LEUCOS 12000 11010

NEUTROS 78.1% 72.6%

PLAQ 106,000 102,000

TP 27.6 seg 25 seg

TTP 52.7 seg 51.2 seg

GLUC 94 mg/dl 108 mg/dl 51 mg/dl

UREA 9 mg/dl 11 mg/dl 17 mg/dl

CREAT 2 mg/dl 1.7 mg/dl 1.1 mg/dl

BT 5.1 mg/dl 4.5 mg/dl 5.89mg/dl

BI 0.9 mg/dl 1 mg/dl 1.56 mg/dl

BD 4.2mg/dl 3.5mg/dl 4.3mg/dl

TGO 1278 U/L 688 U/L

TGP 1000 U/L 741 U/L

DHL 3831 U/L 2051 U/L

FA 467 U/L 414 U/L 421 U/L

EVOLUCION

27-08-09

• SE REFIERE ASINTOMATICA, CONTINUA CON ICTERICIA GENERALIZADA, SE CONTINUA EN ESPERA DE PERFIL TORCH Y SEROLOGÍA COMPLETA DE HEPATITIS “B”

EVOLUCION

29-05-14

ESTUDIO RESULTADOS VALORES

AC. ANTI CMV IgG 461 UA/ml POSITICO >15

AC. ANTIHERPES II IgG 3 POSITIVO >1.1

AC. ANTIRUBEOLA IgG 67.4 UI/ml POSITIVO >15

AC. ANTITOXOPLASMA IgG

3.5 UI/ML POSITIVO >3.5

AC.ANTI CMV IgM 1.5 UI POSITIVO >1

AG SUP HEP “B” 0.59UI POSITIVO >1.1

AC CONTRA AG DE SUP “B”

2 UI/ml POSITIVO >11

EVOLUCION

ESTUDIO RESULTADOS VALORES

AG “E” DE HEP “B” 1.9 U/ml POSITIVO >0.11

AC DE CENTRO “CORE” B IgM

0.02U POSITIVO >0.11

AC DE CENTRO “CORE” B IgG

3.4 U POSITIVO >1

29-04-14

EVOLUCION

01-05-14

• VALORADA POR EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA QUIEN CONCLUYE EL DIAGNOSTICO DE HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO QUE AMERITA TRATAMIENTO CONSERVADOR YA QUE NO PRESENTA DATOS DE FALLA HEPÁTICA , AGREGA A MANEJO ACIDO URSODESOXICÓLICO 250 MG CADA 12 HORAS Y ADEMETIONINA 500 MG VO C-12

EVOLUCION

02-05-14

• CONTINUA CON EVOLUCION TORPIDA CON ICTERICIA GENERALIZADA, SE SOLICITA TAC DE ABDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADA PARA CONTINUAR PROTOCOLO DE ESTUDIO

EVOLUCION

06-05-14

• SE REALIZA TAC DE ABDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADA LA CUAL REPORTA UNICAMENTE HEPATOMEGALIA LEVE, SIN PRESENCIA DE DILATACIÓN DE LA VIA BILIAR.

EVOLUCION

08-05-14

• VALORADA NUEVAMENTEPOR EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA QUIEN COMENTA QUE LOS RESULTADOS DEL PANEL VIRAL NO SON CONCLUYENTES MOTIVO POR EL CUAL DECIDE SU EGRESO DEL SERVICIO CON DATOS DE ALARMA Y CITA A CONSULTA EXTERNA CON NUEVA SEROLOGIA PARA HEPATITIS B.

EVOLUCIONFECHA 270414 280414 290414 01-05-14

HB 11.6mg/dl 11.3 MG/DL

LEUCOS 11950 10490

NEUTROS 70.6% 57.4%

PLQ 90,000 87,000

GLUC 42 mg/dl 154 mg/dl 63 mg/dl 44mg/dl

UREA 20 mg/dl 16 mg/dl 15 mg/dl 13 mg/dl

CREAT 0.8 mg/dl 0.8 mg/dl 0.7 mg/dl 0.6 mg/dl

BT 8.2 mg/dl 8.59 mg/dl 11.4 mg/dl 11.5mg/dl

BD 1.9 mg/dl 1.97mg/dl 2.4mg/dl 8.9mg/dl

BI 6.2mg/dl 6.62mg/dl 9.5mg/dl 2.6mg/dl

TGO 90 U/L 65UI

TGP 186 U/L 105UI

FA 298UI

DHL 367 U/L 304 U/L 334U/L

EVOLUCION

FECHA 02-05-14 03-05-14 04-05-14 05-05-14 06-05-14

GLUC 51mg/dl 72mg/dl

UREA 15mg/dl 12mg/dl

CREAT 0.6mg/dl 0.6mg/dl

BT 12.46mg/dl 7.2mg/dl 8.4mg/dl 9.6mg/dl 7.72mg/dl

BD 10.8mg/dl 5.2mg/dl 6.3mg/dl 7.7mg/dl 5.7mg/dl

BI 2.2mg/dl 2mg/dl 2.1mg/dl 1.9mg/dl 1.9mg/dl

TGO 76UI 74UI 107UI 140UI 137UI

TGP 105UI 107UI 115UI 114UI 104UI

FA 309UI 280UI 291U 286U 213U

DHL 700U

GRACIAS