Caso Clinico Hidatidosis
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70 Agosto 2011 • en Medicina Introducción La Hidatidosis humana o enfermedad por quiste hidatí- dico en el hombre es una zoonosis parasitaria causada por la forma quística del parásito Echinococcus granulosus y menos frecuentemente por el Echinococcus alveolaris. El Echinococcus granulosus es un cestode de distribución geográfica prácticamente mundial. La enfermedad se adquiere por el hombre y otros hués- pedes intermediarios, habitualmente a través de la in- gestión de huevos del parásito contenidos en alimentos contaminados a partir de las heces del perro, que actúa como vector. Una vez ingresado al organismo, se produce la parasita- ción hepática, pulmonar o en otros órganos. (5) Epidemiología En el mundo son conocidas como zonas de alta prevalen- cia de Hidatidosis, por el estrecho contacto entre pastores, ovejas y perros, los países cercanos al mar mediterráneo, particularmente Grecia, Yugoslavia, Bulgaria, Líbano y Turquía. Australia y parte de los Estados Unidos y Canadá se han convertido en zonas endémicas, pero los vectores allí son los zorros y el caribú. En América del Sur el parásito existe principalmente en regiones agrícolas y ganaderas de Argentina, Brasil, Chi- le, Perú y Uruguay (2,6) , donde la Hidatidosis es endémica. Su incidencia en el ganado bovino en el Paraguay es baja y los casos humanos referidos son muy poco frecuentes. Localización y expresión clínica En el adulto, el órgano blanco más frecuentemente pa- rasitado es el hígado (60-70%), seguido por el pulmón (15-25%). El resto del cuerpo se ve afectado en aproxi- madamente un 10%. (1) El compromiso visceral puede ser por quistes únicos o múltiples, uni o multilobulados. El quiste ocasiona incomodidad progresiva en el abdo- men, pero los síntomas no aparecen hasta que el tamaño es considerable: dolor en hipocondrio derecho (51%), dispepsia (33%), hepatomegalia (27%) y adelgazamiento (20%). (3) Usualmente, se localiza en el lóbulo derecho (56%), la mayoría tiene comunicación con el árbol biliar (60%). Ecografía abdominal Lóbulo derecho hepático Imagen anecoica de 108 mm x 107 mm Figura 1 Quiste hidatídico hepático – Puesta al día y presentación de un caso clínico autóctono – Rodas J*, Pizurno D**, Pizurno O***, Rodríguez A**** *Jefe de Cátedra y Servicio; **Jefe de Sala; ***Jefe de Residentes; ****Médico Residente. II Cátedra de Clínica Quirúrgica.Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Asunción - Paraguay Palabras Clave: Hidatidosis, Quiste hidático, Equinococcus granulosus. La Hidatidosis es un entidad de relativa baja frecuencia en Paraguay, que sin embargo, • debe ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial. El siguiente artículo realiza una revisión de la literatura y presenta el caso clínico de una • mujer portadora de un quiste hidatídico hepático autóctono, analizando las dificultades diagnósticas, dada la escasa frecuencia de la enfermedad en nuestro medio. Agosto 2011 • en Medicina 71 Quiste hidatídico hepático Es importante el grado de afección de los órganos y el tiempo de existencia del quiste, antes que puedan apa- recer los síntomas. Existen algunos reportes que hablan de hasta un 75% de casos de quiste hidatídico hepático que se mantienen asintomáticos por más de 10 años. (7) Esto explica que la Hidatidosis es adquirida en la edad pediátrica, pero no se diagnostica hasta la tercera o cuarta década de la vida. La sintomatología es comparable a la de tumores de cre- cimiento lento y depende de la localización y tamaño del quiste hidatídico. (3) El quiste se manifiesta por los signos y síntomas inherentes al órgano donde se aloja. El diagnóstico definitivo se realiza con la clínica y los medios auxiliares de imágenes y laboratorio. (4) Presentación del caso clínico Por su escasa frecuencia en nuestro medio, con pocos reportes a nivel nacional, se presenta un caso de quiste hidatídico en una paciente que procede de una zona con- siderada no endémica. Se incluyen los hallazgos clínicos, radiológicos preoperatorio, el tratamiento quirúrgico y postoperatorio implementado. Caso clínico Datos patronímicos: Paciente de sexo femenino, de 26 años, procedente de la ciudad de Iturbe – Guaira. Cuadro al ingreso: Ingresa al Hospital de Clínicas con antecedente de un mes de enfermedad caracterizada por dolor en hipocondrio derecho tipo puntada, de moderada intensidad que irradia a la escápula y cede con la ingesta de analgésicos. No presentó sensación febril, náuseas ni vómitos. La paciente no refirió antecedentes de episodio similar anterior, niega haber viajado fuera del país. Antecedentes patológicos: Sin antecedentes a destacar. Examen físico: Signos vitales dentro de límites normales. Abdomen plano, simétrico, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, sin defensa muscular ni dolor a la descompresión brusca. Se palpa hígado a 2 cm del reborde costal. Ruidos hi- droaéreos presentes. El resto del examen físico no presentó datos patológicos de interés. Exámenes complementarios: Hemograma: Hb: 11.6 g/dl, • Hto: 32.9%, • Glóbulos Blancos: 7.650 con fórmula leucocitaria que • muestra eosinofilia de 9.4%, Neutrófilos: 52%, • Linfocitos: 29.2%. • Plaquetas: 342 000 • Hepatograma: GOT: 21 U/I, • GPT: 12 U/I, • FA: 163 U/I, • BT: 0,6 mg/dl, • BD: 0,06 mg/dl y • BI: 0,54 mg/dl • Todos estos resultados se encontraron en rango de nor- malidad. Radiografía de tórax: No se observa elevación diafrag- mática. El resto estaba dentro de los límites normales. Ecografía abdominal: En hígado a nivel del lóbulo de- recho, en su cara posteroinferior, se observa una imagen anecoica de gran tamaño de 108 mm x 107 mm compa- tible con quiste de etiología a determinar. El doppler no constata flujo vascular. (Ver Figura 1) Tomografía Axial Computarizada: Muestra una imagen de aspecto quístico con nivel hidroaéreo en segmentos Tomografía Axial computarizada Quiste con nivel hidroaéreo de 59 mm x 55 mm Segmentos hepáticos 7 y 8 Figura 2 Intervención quirúrgica Imagen del quiste Figura 3
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Caso clinico Hidatidosis
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70 Agosto 2011 en Medicina
IntroduccinLa Hidatidosis humana o enfermedad por quiste hidat-dico en el hombre es una zoonosis parasitaria causada por la forma qustica del parsito Echinococcus granulosus y menos frecuentemente por el Echinococcus alveolaris.El Echinococcus granulosus es un cestode de distribucin geogrfica prcticamente mundial.
La enfermedad se adquiere por el hombre y otros hus-pedes intermediarios, habitualmente a travs de la in-gestin de huevos del parsito contenidos en alimentos contaminados a partir de las heces del perro, que acta como vector.Una vez ingresado al organismo, se produce la parasita-cin heptica, pulmonar o en otros rganos.(5)
EpidemiologaEn el mundo son conocidas como zonas de alta prevalen-cia de Hidatidosis, por el estrecho contacto entre pastores, ovejas y perros, los pases cercanos al mar mediterrneo, particularmente Grecia, Yugoslavia, Bulgaria, Lbano y Turqua. Australia y parte de los Estados Unidos y Canad se han convertido en zonas endmicas, pero los vectores all son los zorros y el carib.En Amrica del Sur el parsito existe principalmente en regiones agrcolas y ganaderas de Argentina, Brasil, Chi-le, Per y Uruguay(2,6), donde la Hidatidosis es endmica. Su incidencia en el ganado bovino en el Paraguay es baja y los casos humanos referidos son muy poco frecuentes.
Localizacin y expresin clnicaEn el adulto, el rgano blanco ms frecuentemente pa-rasitado es el hgado (60-70%), seguido por el pulmn
(15-25%). El resto del cuerpo se ve afectado en aproxi-madamente un 10%.(1)
El compromiso visceral puede ser por quistes nicos o mltiples, uni o multilobulados.El quiste ocasiona incomodidad progresiva en el abdo-men, pero los sntomas no aparecen hasta que el tamao es considerable: dolor en hipocondrio derecho (51%), dispepsia (33%), hepatomegalia (27%) y adelgazamiento (20%).(3)
Usualmente, se localiza en el lbulo derecho (56%), la mayora tiene comunicacin con el rbol biliar (60%).
Ecografa abdominalLbulo derecho hepticoImagen anecoica de 108 mm x 107 mm
Figura 1
Quiste hidatdico heptico Puesta al da y presentacin de un caso clnico autctono
Rodas J*, Pizurno D**, Pizurno O***, Rodrguez A****
*Jefe de Ctedra y Servicio; **Jefe de Sala; ***Jefe de Residentes; ****Mdico Residente. II Ctedra de Clnica Quirrgica.Hospital de Clnicas. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Asuncin - Paraguay
Palabras Clave: Hidatidosis, Quiste hidtico, Equinococcus granulosus.
La Hidatidosis es un entidad de relativa baja frecuencia en Paraguay, que sin embargo, debe ser tenida en cuenta como diagnstico diferencial.
El siguiente artculo realiza una revisin de la literatura y presenta el caso clnico de una mujer portadora de un quiste hidatdico heptico autctono, analizando las dificultades diagnsticas, dada la escasa frecuencia de la enfermedad en nuestro medio.
Agosto 2011 en Medicina 71
Quiste hidatdico heptico
Es importante el grado de afeccin de los rganos y el tiempo de existencia del quiste, antes que puedan apa-recer los sntomas. Existen algunos reportes que hablan de hasta un 75% de casos de quiste hidatdico heptico que se mantienen asintomticos por ms de 10 aos.(7)
Esto explica que la Hidatidosis es adquirida en la edad peditrica, pero no se diagnostica hasta la tercera o cuarta dcada de la vida.La sintomatologa es comparable a la de tumores de cre-cimiento lento y depende de la localizacin y tamao del quiste hidatdico.(3) El quiste se manifiesta por los signos y sntomas inherentes al rgano donde se aloja.
El diagnstico definitivo se realiza con la clnica y los medios auxiliares de imgenes y laboratorio.(4)
Presentacin del caso clnicoPor su escasa frecuencia en nuestro medio, con pocos reportes a nivel nacional, se presenta un caso de quiste hidatdico en una paciente que procede de una zona con-siderada no endmica. Se incluyen los hallazgos clnicos, radiolgicos preoperatorio, el tratamiento quirrgico y postoperatorio implementado.
Caso clnico
Datos patronmicos: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, procedente de la ciudad de Iturbe Guaira.Cuadro al ingreso: Ingresa al Hospital de Clnicas con antecedente de un mes de enfermedad caracterizada por dolor en hipocondrio derecho tipo puntada, de moderada intensidad que irradia a la escpula y cede con la ingesta de analgsicos. No present sensacin febril, nuseas ni vmitos. La paciente no refiri antecedentes de episodio similar anterior, niega haber viajado fuera del pas.
Antecedentes patolgicos: Sin antecedentes a destacar.Examen fsico: Signos vitales dentro de lmites normales. Abdomen plano, simtrico, blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, sin defensa muscular ni dolor a la descompresin brusca.Se palpa hgado a 2 cm del reborde costal. Ruidos hi-droareos presentes.El resto del examen fsico no present datos patolgicos de inters.
Exmenes complementarios:
Hemograma:Hb: 11.6 g/dl, Hto: 32.9%, Glbulos Blancos: 7.650 con frmula leucocitaria que muestra eosinofilia de 9.4%,Neutrfilos: 52%, Linfocitos: 29.2%. Plaquetas: 342 000
Hepatograma:GOT: 21 U/I, GPT: 12 U/I, FA: 163 U/I, BT: 0,6 mg/dl, BD: 0,06 mg/dl y BI: 0,54 mg/dl
Todos estos resultados se encontraron en rango de nor-malidad.Radiografa de trax: No se observa elevacin diafrag-mtica. El resto estaba dentro de los lmites normales.Ecografa abdominal: En hgado a nivel del lbulo de-recho, en su cara posteroinferior, se observa una imagen anecoica de gran tamao de 108 mm x 107 mm compa-tible con quiste de etiologa a determinar. El doppler no constata flujo vascular. (Ver Figura 1)
Tomografa Axial Computarizada: Muestra una imagen de aspecto qustico con nivel hidroareo en segmentos
Tomografa Axial computarizadaQuiste con nivel hidroareo de 59 mm x 55 mmSegmentos hepticos 7 y 8
Figura 2
Intervencin quirrgicaImagen del quiste
Figura 3
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72 Agosto 2011 en Medicina
RODAS J, PIZURNO D, PIZURNO O Y COL.
1. Alvarez C, Riveros P, Miranda R, Yarur O. Quiste hidatdico mediastnico. Reporte de un caso clnico y revisin de la literatura. Rev Chil Infect 2007; 24 (2): 149-152.
2. Larrieu E, Frider B, del Carpio M y col. Portadores asintomticos de hidatidosis: epidemiologa, diagnstico y tratamiento. Rev Panam Sal Pub/Pan Am J Public Health. 2000: 8(4):250-256.
3. Bustos C, Uribe R, Vargas G, Mayuri C. Quiste hidatdico heptico asociado a hipertensin portal. Rev. Gastroenterol. Per. 1999: 19(4).
4. Revista Electrnica de Medicina Intensiva Caso n 18. Vol 7 n 1, enero 2007.
5. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 13ra. ed. Madrid. Espaa: Harcourt Brace; 1995: 2: 2472-2474.
6. Barrios A, Bustamante Y, Caro A, Garca G. Enfermedad Hidatdica. Reporte de dos casos. Revista de Ciruga. Hospital Universitario de la Samaritana Bogot, D.C. Diciembre 2001.
7. Ferraina P, Oria A. Ciruga de Michans. 5ta ed. Buenos Aires: El ateneo; 2003: 519-528.
8. Harrison. Principios de la Medicina interna. 14ta ed. Madrid (Espaa): Mc Graw-Hill-Interameri-cana, 1998: vol 1: 1404-1405.
9. Valle-Sanz Y, Lorente-Ramos RM. Sonographic and computed tomographic demonstration of hydatid cysts communicating with the biliary tree. J Clin Ultrasound, 2004:32(3):144-8.
10. Vera MG, Venturelli F, Aliro Venturelli A. Hidati-dosis humana. Cuad. de Cirug. (Valdivia), 2003; 17:88-94.
7 y 8 de 59 mm x 55 mm, sin grumos en su interior, sin halo periqustico. (Ver Figura 2)
Conducta
Se decide realizar intervencin quirrgica. La paciente ingresa a quirfano con diagnstico de quiste simple de hgado.Se realiza Laparoscopa exploradora y se constata en segmentos hepticos 7 y 8 imagen de aspecto qustico.Se procede a realizar su destechamiento, se comprueba en el lecho un material de aspecto membranoso, friable y se procede a la exresis total del contenido. (Ver Figuras 3 y 4)
El tratamiento se complementa con albendazol a dosis de 400 mg al da.Evolucin
La paciente presenta buena evolucin postoperatoria y es dada de alta en su 4 da postciruga con el plan de com-pletar tratamiento antiparasitario va oral y seguimiento en consultorio.La anatoma patolgica informa pared qustica fibrosa con epitelio cuboideo simple, membrana interna con material membranoso correspondiente a membrana proligera y estructuras compatibles con Echinococcus, por lo que se confirma el diagnstico de Quiste Hidatdico.
DiscusinNuestra paciente con 26 aos, sin patologa de base conocida, refiere historia clnica de un mes de evolucin dado por dolor en hipocondrio derecho, de inicio brusco, tipo puntada, que irradia a la escpula. No present sen-sacin febril, nuseas ni vmitos, por lo que se sospecha la presencia de algn cuadro en el hipocondrio derecho por lo que se solicitan estudios auxiliares.El diagnstico del quiste hidatdico heptico se realiza habitualmente mediante ecografa abdominal, donde se observa en la mayora de los casos varios tipos de im-genes que van desde una imagen qustica unilocular, con presencia de arenilla hidatdica en el fondo, membranas flotantes (signo del camalote ecogrfico) y vesculas hijas como grumos, en algunos casos puede presentarse con calcificaciones.(8, 9)
En nuestra paciente, al no presentar ninguna de estas caractersticas ecogrficas, no se realiz el diagnstico
Intervencin quirrgicaImagen del quiste
Figura 4
de quiste hidatdico. Cabe destacar que el servicio no cuenta con Doble difusin de arco 5 de capron (DDA5) ni Inmunofluorescencia Indirecta.
La Tomografa Axial Computarizada abdominal es un estudio que brinda un nivel diagnstico comparable al de la ecografa, donde su mayor colaboracin es en los casos de quistes mltiples. En nuestro caso, el aporte de la tomografa fue semejante al de la ecografa, por lo que no se sospech en ningn momento el diagnstico de quiste hidatdico(8, 10)
ConclusinLa hidatidosis heptica es poco frecuente en Paraguay, si bien es endmica en la regin. Los estudios imagenol-gicos permiten orientar el diagnstico por sus hallazgos caractersticos.En la historia clnica presentada, sin embargo, la image-nologa no permiti acercarnos al diagnstico de quiste hidatdico heptico.La laparotoma exploradora realiz el diagnstico que fue confirmado por la anatoma patolgica.
La paciente present buena evolucin clnica.Interesa recordar esta enfermedad que tiene pocos repor-tes a nivel nacional, pero corresponde tenerla presente en los diagnsticos diferenciales.
Bibliografa
FARMACIA MAYO25 AOS
