HEPATITIS BMANEJORal Montalvo Otivo.INFECTOLOGARio Santiago_PerHospital U. Federal triangulo Mineiro-Brasil

Hepatitis B en el Mundo 2 billones personas estn infectados (1 de cada 3 personas). 400 millones tienen infeccin crnica. 10-30 millones se infectan cada ao.1 millon de personas mueren cada ao por hepatitis B y sus complicaciones. Aproximadamente 2 personas mueren cada minuto por hepatitis B.

Update on HBV, HDV, and HEV Volume 21 Issue 5 /January 2014

Prevalencia de Hepatitis BUpdate on HBV, HDV, and HEV Volume 21 Issue 5 /January 2014

HBV Estructura y Antigenos Dane particleHBsAg = Proteina de superficie ( 4 phenotypes : adw, adr, ayw and ayr)HBcAg = Protena de la cpside viral (a single serotype) HBeAg = Proteina de replicacin.

GENOMA

AltoModeradoBajo o no detectablesangresemenorinasueroFludo vaginalhecesexudadossalivasudorlagrimasLeche maternaConcentracin de hepatitis B en varios fluidos

SintomasHBeAganti-HBeTotal anti-HBcIgM anti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100Curso de la Hepatitis B Semanas despues de la exposicinTitre

N Engl J Med 369;26 nejm.org december 26, 2013

CASO CLNICOEdad: 31 aosSexo: MASCULINOEstado civil: solteroGrado de instruccin: secundaria completaLugar de nacimiento: HuancayoProcedencia: Huancayo

Antecedentes personales

Viajes: Lima, Chanchamayo: los ltimos 5 aos.

Ocupacin: comerciante.

Vivienda: material noble.

Crianza de animales: perro.

AnamnesisPaciente refiere presentar malestar general, somnolencia desde hace 10 das aprox. adems nota tinte amarillo en ecleras y piel, dolor abdominal, 02 das antes de su ingreso presenta trastorno del sensorio, motivo por el cual acude a emergencia.

Apetito: disminuido.Depos.: 1 /dia, normalSed:disminuidaOrina: colurica

Examen fsico de ingreso EMGPA: 90/60 FC: 98x FR: 16x T: afebrilSatO2: 89%

MEG, REH, REN.Piel: icteria en piel y escleras (+++) >2, edema de miembros inferiores con escasa fvea (+)Ap Resp y CV: No contributorio.Abdomen: Distendido, RHA (+), signo oleada (+), borde heptico a 2 traveses debajo deborde costal derecho, no circulacin colateral.SNC: Desorientado en las 3 esferas, glasgow: 10/15, no signos meningeos, no focalizacin.

Antigeno de superficie VHB: negativoAnticuerpo Hepatitis C: negativoHepatitis D: negativoVIH: negativoHTLV: negativo.Hepatitis A: negativoIg M Citomegalovirus: reactivoINR: 1.7

DIAGNOSTICOEncefalopatia hepticahepatitis viral aguda severad/c CMVd/c Sd hepatorenal.

TAC ABDOMEN: Mltiples adenopatas mesentericas.Liquido libre en cavidad.Hepatomegalia.

Durante su hospitalizacin presenta mejora del estado de sensorio.Persiste hiperbilirrubinemia directa (>10).INR>1.5Recibe ganciclovir con leve mejora.Presenta leucopenia, fiebre, adenopatias, DHL: 540 Y esplenomegalia a los15 dias de hospitalizacin: SD hemofagoctico.

Autoanticuerpo antimitocondrial: negativo.ANAN y ANCA: negativo.Inmunoglobulina G: positivo (3013)

A los 15 dasAntigeno superficie VHB: negativoAntigeno E VHB: positivo.Anticuerpo contra el antigeno de superficie VHB: reactivoAnticuerpo Ig G contra el antigeno core VHB: Reactivo.Anticuerpo Total contra el antigeno core VHB: reactivo

Endoscopia control al mes: Varices esofgica 2gastritis erosiva

Recibe corticoide.Entecavir 0.5mg por da.Espironolactona.Propanolol.Lactulosa

Criterios de hepatitis severa/fuminanteCoagulopatia (INR>1.5)Bilirrubina >10 persistenteEncefalopatia persistente

Estos sintomas por ms de 4 semanaN Engl J Med 369;26 nejm.org december 26, 2013

N Engl J Med 369;26 nejm.org december 26, 2013

Posibles ocurrencias de infeccin por VHBInfeccin aguda hepatitis BHBV crnica3-5% 95% Cirrosis Ag VHBs >6sem.12-25% en 5 aFalla hepticaHepatocellular carcinomaTransplante heptico6-15% en5 a20-23% en 5 amuertemuerte

Slide 12Algoritmo de tratamiento VHBKeeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008Lok AS et al Hepatology, 2009HBeAg PositiveTreatMonitor TGP Q3mos for 1yHBeAg NegativeHBV DNA >20,000 IU/mLHBV DNA >2,000 IU/mLNormal TGPConsider Liver Biopsy If >40yrsSignificant fibrosis or inflammationElevated TGPTGP Level

Slide 13Tratamiento VHBInterferon alfa-2b 1991Lamivudine 1998Adefovir 2002Entecavir 2005Peginterferon alfa-2a 2005Telbivudine 2006Tenofovir - 2008For HIV: EmtricitabineTenofovir + emtricitabine (single pill co-formulation)

Slide 29Yao FY, et al. Hepatology. 2001;34:411.23 consecutive UCSF patients compared with 23 historical controlsCumulative probability of survival without liver transplantationLamivudina en cirrosis descompensado0 6 12 18 24 30 36 42 48P < .001Lamivudine treatedControlsTime (mo)Survival (%)100806040200

*111*30*Slide: Chronic HBV Treatment: Simplified Flow Chart

In evaluating patients with chronic HBV infection, HBeAg status is important to determine, because patients who are e-antigen negative have a lower threshold for therapy. In particular, e-antigen negative patients should be considered for treatment if they have viral load of one order of magnitude lower than e-antigen positive patients.1

For HBeAg+ patients, HBV DNA levels above 20,000 IU/mL (approximately 104 copies/mL) should be considered as potential candidates for therapy. Patients who are HBeAg- should be considered for therapy if HBV DNA levels are above 2,000 IU/mL (approximately 103 copies/mL). Patients below these viral load thresholds should be monitored every 6 to 12 months.1

Antigen status and viral load determinations should be combined with an assessment of alanine aminotransferase (ALT). Patients with elevated viral loads above threshold levels and elevated ALT levels should be treated. Patients with normal ALT may be monitored. Alternatively, especially in older patients, a liver biopsy may be considered in order to determine whether there is ongoing damage from HBV. Abnormal histology, even in the face of normal ALT levels and/or viral loads below the treatment thresholds are indications to provide antiviral therapy.1

ReferenceKeeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.