ÍCASO CLÍNICOINTOXICACIÓN O C C Ó

Marta MartíMarta MartíGIMUR 2013

TEMAS A TRATARTEMAS A TRATAR MANEJO INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS,

FLUMAZENILO DETECCIÓN BENZODIAZEPINAS CONCILIACIÓN FÁRMACOS DOMICILIARIOS INSUFICIENCIA HEPÁTICA SECUNDARIA A

FÁRMACOS NAC EN HEPATITIS AGUDA TÓXICA DOSIFICACIÓN AMINOGLUCÓSIDOS

INTOXICACIÓNINTOXICACIÓN El término intoxicación se refiere a la aparición

de efectos nocivos relacionados con la dosis tras la exposición a sustancias químicas, fá t biótifármacos u otros xenobióticos.

Los fármacos representan la primera causa de i t i ió dintoxicación aguda

Los fármacos más frecuentemente responsables d l i t i i l b di ide las intoxicaciones son las benzodiacepinas, seguidos por los antidepresivos y el paracetamolparacetamol

DIAGNÓSTICO INTOXICACIÓNDIAGNÓSTICO INTOXICACIÓN

ianamnesisexploración físicaexploración física pruebas complementarias

GRAVEDAD DEL PACIENTEGRAVEDAD DEL PACIENTE

ESCALA PSS (P i i S it ESCALA PSS (Poisoning Severity Score), que valora síntomas, signos ) q gy parámetros analíticos

SINTOMATOLOGÍA Y POSIBLES TÓXICOS ASOCIADOSASOCIADOS

SINTOMATOLOGÍA

PREGUNTA 1PREGUNTA 1 El flumazenilo es el antídoto específico p

de las benzodiazepinas: Se suele iniciar el tratamiento con una perfusión Se suele iniciar el tratamiento con una perfusión Se debe administrar siempre hasta terminadas 5-7

t1/2 del fármaco, que es cuando se habrá qeliminado

La perfusión se prepara enuna bomba de 2mg en 480 mL de SG5% a pasar en 4h (125ml/h)

El flumazenilo no tiene contraindicaciones

INTOXICACIÓN BENZODIAZEPINASINTOXICACIÓN BENZODIAZEPINAS

Esta indicado el lavado gástrico y la Esta indicado el lavado gástrico y la administración de carbón activado y sulfato de magnesio.magnesio.

SE DEBE ADMINISTRAR EL ANTÍDOTO ESPECÍFICO: SE DEBE ADMINISTRAR EL ANTÍDOTO ESPECÍFICO: FLUMAZENILO

MANEJO DEL FLUMAZENILOMANEJO DEL FLUMAZENILO

MA: Antagonista de los Rc a BDZ Flumazenilo amp de 0.1mg/mL, amp de 5 ó

10mL Posología: Bolus de 0.25mg cada 2-3 min hasta respuesta (máx

2mg) Bomba 2mg en 480 mL de SG5% a pasar en 4h

(125ml/h)I i i d ió 1 2 i Inicio de acción: 1-2 min

Duración acción: 45-90 min

MANEJO DEL FLUMAZENILOMANEJO DEL FLUMAZENILO

Efectos adversos: nauseas vómitos Efectos adversos: nauseas, vómitos, convulsiones, síndrome abstinencia, cefalea, sudoración sequedad de boca taquicardiasudoración , sequedad de boca, taquicardia, arritmia.

Contraindicaciones: Contraindicaciones: CARDIÓPATAS EPILÉPTICOS EPILÉPTICOS CONSUMO CRÓNICO DE BDZ

MANEJO DEL FLUMAZENILOMANEJO DEL FLUMAZENILO Paciente Monitorización continua (taquicardia, arrítmia) Constantes horarias Riesgo de flebitis

Hasta cuando la bomba? Vida media de clonazepam: 30-40h, eliminación

t 5 7 T1/2entre 5-7 T1/2 Hasta revertir disminución nivel de conciencia

PREGUNTA 2PREGUNTA 2 La detección de benzodiazepinas en p

orina es negativa. ¿ A qué podría deberse?deberse? Error en la toma, mala manipulación Error de laboratorio, es frecuente Las benzodiazepinas se deberían Las benzodiazepinas se deberían

monitorizar en sangre siempre El clonazepam no se elimina en orina El clonazepam no se elimina en orina

DETECCIÓN BDZ EN ORINADETECCIÓN BDZ EN ORINA

Desde el punto de vista toxicológico hay que diferenciar entre benzodiacepinas de vida media corta y las de vida media larga.

Vida media corta eliminación renal DETECCIÓN EN ORINA

Vida media larga metabolismo hepático DETECCIÓN EN SANGRE

Clonazepam se elimina inalterado en orina <2%

Tratamiento habitual:1 Bisoprolol 5mg: 1 0 01. Bisoprolol 5mg: 1-0-02. Furosemida 40mg: 1-0-03 Enalapril 10mg: 1-0-03. Enalapril 10mg: 1 0 04. Clopidogrel 75mg: 0-1-05. Atorvastatina 40mg: 0-0-16. Insulina Levemir: 6-0-14 UI7. Ferogradumet : 1-0-0

Cl 2 5 t 3 t d 8h8. Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs9. Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes

PREGUNTA 3PREGUNTA 3

Qué fármacos deben conciliarse d t d l i 4h?dentro de las primeras 4h?

Tratamiento habitual:1 Bisoprolol 5mg: 1 0 01. Bisoprolol 5mg: 1-0-02. Furosemida 40mg: 1-0-03 Enalapril 10mg: 1-0-03. Enalapril 10mg: 1 0 04. Clopidogrel 75mg: 0-1-05. Atorvastatina 40mg: 0-0-16. Insulina Levemir: 6-0-14 UI7. Ferogradumet : 1-0-0

Cl 2 5 t 3 t d 8h8. Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs9. Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes

CONCILIACIÓNCONCILIACIÓN• Bisoprolol 5mg: 1-0-0 primeras 4h• Furosemida 40mg: 1-0-0 primeras 24h• Enalapril 10mg: 1-0-0 primeras 24h

Cl id l 75 0 1 0 i 24h• Clopidogrel 75mg: 0-1-0 primeras 24h• Atorvastatina 40mg: 0-0-1 primeras 24h

Insulina Levemir: 6 0 14 UI primeras 4h• Insulina Levemir: 6-0-14 UI primeras 4h• Ferogradumet : 1-0-0 primeras 24h• Clonazepam 2 5mg gotas: 3 gotas cada 8hs• Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs

primeras 24h• Pantoprazol 20mg: 0-0-1 , iniciado 1 mes antes

primeras 24h

A conciliar en las primeras 4hA conciliar en las primeras 4h Metotrexato

Ci l f f id Ciclofosfamida Azatioprina Nitratos

t bl t Betabloqueantes Calcio Antagonistas Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, disopiramida,dronedarona) IECAs o ARA-2, si dosis múltiples diarias Agonistas alfa adrenérgicos (clonidina, metildopa, moxonidina) Agonistas beta adrenérgicos, bromuro de ipratropio y

ti t id i h l dcorticosteroides inhalados Inhibidores leucotrienos (montelukast, zafirlukast) ADOs , si dosis múltiples diárias Insulina Antiepilépticos y anticonvulsivantes (fenitoina, carbamazepina,

ac.valproico, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, topiramato)A ti t i l Antirretrovirales

Terapia ocular

PREGUNTA 4PREGUNTA 4 Hepatitis toxica:p Los fármacos responsables del daño

hepático, suelen ser los antibióticos yhepático, suelen ser los antibióticos y fármacos con acción en SNC

En el caso de nuestra paciente el fármaco En el caso de nuestra paciente, el fármaco que podría estar asociado con mayor probabilidad al daño hepático sería losprobabilidad al daño hepático sería, los beta bloqueantes y el enalapril.

La administración de N acetilcisteína se La administración de N-acetilcisteína se debe a un error ya que la intoxicación no es por paracetamoles por paracetamol

INSUFICIENCIA HEPÁTICA SECUNDARIA A FÁRMACOSFÁRMACOS

Los fármacos mayormente asociados a daño hepático son los antibióticos, fármacos del SNC, plantas medicinales/suplementos dietéticos e immunosupresores.

Excluir otra etiología (hepatitis víricas)S d l Suspender el agente causante

Considerar el uso de NAC intravenoso

HEPATITIS SECUNDARIA A MEDICACIÓN DOMICILIARIA???MEDICACIÓN DOMICILIARIA???

Bisoprolol 5mg: 1 0 0 RARO <0 1% Bisoprolol 5mg: 1-0-0 RARO <0.1% Furosemida 40mg: 1-0-0 Enalapril 10mg: 1-0-0 RARO <0 1% Enalapril 10mg: 1-0-0 RARO <0.1% Clopidogrel 75mg: 0-1-0 MUY RARO <0.01% Atorvastatina 40mg: 0-0-1 POCO FRECUENTE Atorvastatina 40mg: 0 0 1 POCO FRECUENTE

<1% Insulina Levemir: 6-0-14 UI Ferogradumet : 1-0-0 Clonazepam 2.5mg gotas: 3 gotas cada 8hs

OCASIONAL 1 9%OCASIONAL 1-9% Pantoprazol 20mg: 0-0-1 0.4-1%

N-ACETILCISTEINA EN HEPATITIS AGUDA NO CAUSADA POR PARACETAMOL?CAUSADA POR PARACETAMOL?

• La administración de N-acetilcisteína en• La administración de N acetilcisteína en pacientes con un fallo hepático secundario a la ingesta de paracetamol, es muy útil,la ingesta de paracetamol, es muy útil, mejorando la supervivencia libre de trasplante.

• Diversos autores han sugerido que los efectos de la N-acetilcisteina sobre la oxigenaciónde la N acetilcisteina sobre la oxigenación tisular podrían ser de utilidad en pacientes con hepatitis fulminante no causadas por p pparacetamol.

ESCASA EVIDENCIA

La administración de NAC intravenosa disminuye la necesidad de trasplante hepáticodisminuye la necesidad de trasplante hepático y mejora la supervivencia en los pacientes con insuficiencia hepática aguda no debida ainsuficiencia hepática aguda no debida a paracetamol.

PAUTA: 8g NAC al 20% en 500 SG5%

Ot li i d t l i Otras complicaciones durante el ingreso:

1. Flutter auricular rápido (150xmin), se administró amiodarona1. Flutter auricular rápido (150xmin), se administró amiodarona en bolus de 300mg EV+ perfusión continua

2 Hipoglicemia se modificó la pauta de insulina y se2. Hipoglicemia, se modificó la pauta de insulina y se calcularon las necesidades dietéticas; también mejoró al mejorar la insuficiencia hepática

3. Fiebre alta : infección por Serratia y enterobacter cultivo positivo en punta de cateter y 4 hemocultivos. Se administró gentamicina (240mg/día) + ceftriaxona (2gr/dia)

4 Insuficiencia renal aguda aparece 4 días después del4. Insuficiencia renal aguda, aparece 4 días después del inicio del Ab (creatininas 4.8, urea 153, pH 7.28, anansarca, disminución progresiva de la diuresis hasta la anuria). Traslado a hospital de 3º nivel para hemodialisisTraslado a hospital de 3 nivel para hemodialisis

PREGUNTA 5PREGUNTA 5

El fármaco de elección para tratar el flutter es la amiodarona ya que los betabloqueantes estan contraindicados en insuficiencia hepáticacontraindicados en insuficiencia hepática

La posología de gentamicina: 5-7mg/kg/dia en dos dosis diariasdosis diarias

La gentamicina es un fármaco que requiere de ajuste en insuficiencia renal desde la primera dosis

Para la monitorización de gentamicina se suelecoger un punto intermedio

TRATAMIENTO FLUTTER AURICULARTRATAMIENTO FLUTTER AURICULAR Amiodarona contraindicada e insuficiencia hepática-

Betabloquantes contraindicado en insuf hepática (efecto de primer contraindicado en insuf hepática (efecto de primer

paso hepático). También desaconsejado por IC izq.V il dilti Verapamilo y diltiazem contraiondicados por la disfunción ventricular.

Digoxina Digoxina administrar en precaución en paciente conn

insuficiencia hepática. Es el único fármaco que parece poder adminstrarse a Es el único fármaco que parece poder adminstrarse, a

dosis bajas por precaución.

INSUFICIENCIA RENAL POR SOBREDOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOSSOBREDOSIFICACIÓN DE AMINOGLUCÓSIDOS

Í POSOLOGÍA GENTAMICINA (5-7 mg/kg/día)

ª d i l 240 /dí 1ª dosis plena: 240mg/día Dosis posteriores: ajustar según función renal

Valor creatinina (08 08 2012) 0 8 mg/dL sin cambios Valor creatinina (08-08-2012) 0.8 mg/dL sin cambios No existe monitorización de cretatinina hasta pasada

una semana: 16-08-2012 2.82mg/dL 17-08-2012 3.75 mg/dL 18-08-2012 4.80 mg/dL derivado a 3r nivel para HD

GRACIASGRACIAS