Alumna : VICTORIA DEJO SALAZAR

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO I. ANAMNESIS1. Filiacin: Nombre: D S REdad: 49Sexo: FEMENINOLugar de nacimiento: CHICLAYOLugar procedencia: CHICLAYOGrado de instruccin: SECUNDARIA INCOMPLETA Ocupacin: AMA DE CASA

Motivo de Consulta VENGO A CURARME LOS DIENTES

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL :

Tiempo de la enfermedad:2 mesesForma de inicio: insidiosaEvolucin : ProgresivaSignos y sntomas principales: Dolor, sensibilidadRelato : Paciente de 49 aos presenta sensibilidad y dolor, y ha comenzado a sentir un cambio en su mordida. Los sntomas comenzaron de forma insidiosa y de evolucin progresiva

4. ANTECEDENTES:A. PERSONALES: PATOLOGICOS

Fisiolgicos: 14 aosEmbarazo: No refiereInmunizaciones: Todas las infantilesLactancia : No refiere

Es alrgico algn medicamento? NoLe aplicaron anestesia dental? Si Tuvo complicaciones? NoCul? No refiereHa sido hospitalizado en los ltimos 5 aos? NoCausa : No refiere Ha sido operado? NoDiagnostico :No refiere

HA SIDO DIAGNOSTICADOO DE

Diabetes? No Anemia?NoHipertensin arterial?SEnfermedad cardiaca?Cul? No refiereNohepatitis? Cul? No refiereNoEnfermedad broncopulmonar?Cul? No refiereNoEnfermedad sangunea?Cul? No refiereNoEnfermedad de la piel?Cul? No refiereNoEnfermedad renal?Cul? Infeccin urinariaNOEnfermedad tiroidea?Cul? No refiereNoEnfermedad mental o neurolgica?NoSufre de alguna enfermedad no antes mencionada ?No

Revisin a anamnsica de aparatos y sistemas: RASA

Tiene moretones con frecuencia? SSus heridas tardan en cicatrizar? NoSufres de dolores de cabeza ? SFrecuencia: 1 vez al mesMedicacin: paracetamol Tiene mucha hambre ? NO

Tiene mucha sed ?NOOrina muchas veces al da ? NO

vive o ha vivido con tuberculosos? Sha recibido radio o quimioterapia? NoSufres de dolores de pecho ?Nosufre de hemorragias ? NO

Padece de problemas estomacales? NoHa recibido transfusiones sanguneas? NoToma algn medicamento? NoEscucha zumbidos y /o ruidos ?SCul?

B. FAMILIARES: C . HABITOS:

PadreEdad: 80 Sano : NOEnfermedad: HipertensinMadreEdad:79Sano: NOFALLECIO: Derrame CerebralHermanos M : 6 F : 3Sano: siEnfermedad:ninguna

Tabaquismo: NoFrecuencia :No refiereAlcohol: NoFrecuencia : No refiere Caf : SiFrecuencia :1 vez/semanaTxicos : No Cual : No refiere

II. EXAMEN CLINICO:

Ectoscopia : AREG, AREN,AREH,LOTEPPersonalidad: IntrovertidoFunciones vitales : Temperatura :37.5C Pulso :58 lat/minPA:130/80 mm HgFR: 18 X minutoPeso :75kgTalla:1.60 cmTipo constitucional : Pgnico Comportamiento: receptivoPiel y anexos :pequeas mculas en la regin malar derecha de color marrn de aproximadamente 1 mm

2. Estomatolgico

A. Extra oral: Cabeza

Crneo Forma : Normocfalo Consistencia : Firme Cara Forma : Normofacial Perfil:ConvexoFacies : No caractersticas Lesiones cutneas :Pequeas mculas la regin malar derecha de color marrn de aproximadamente 1 mm

Cuello ATM

Caractersticas : corto , ancho y simtrico Ganglios : no visibles, no palpables , no dolorosos Glndulas salivales: submandibular palpable y no dolorosa Glndulas tiroides : No visible no palpable y no doloroso .

Ruidos: Click (derecho)Luxacin o desviacin: Desv. IzqDolor : S Movimientos : Asimtricos

B. INTRAORAL:

Labios: Sin alteracin aparenteCarrillos: Color rosado y de aspecto liso Paladar duro : Color rosado plido , arrugas palatinas sin alteracinPaladar blando: Color rosado plido

Istmo de las fauces: Sin alteracin aparente

orofaringe: vula sin alteracin Lengua : Sin alteracin aparente Piso de boca: frenillo lingual sin alteracin( mucoso)Enca : sin alteracin aparenteFrenillos: Color rosado Rebordes alveolares: Sin alteracin alteracin Saliva : seromucosa

Lesiones cariosas en pzas: 12,14, 16, 18, 21, 22, 26, 27, 28, 34, 35, 36, 44, 45

Pieza 2.7: VestibuloversinPieza 3.6: MesializacinPieza 1.6 y 1.7: Extrusin

Arcos Dentarios:Superior: Parablicoasimtrico,Inferior: ParablicoLINEA MEDIA NO COINCIDENTE

RMD: NRRCD: CLASE IIRMI: NRRCI: CLASE I

Del estado general: Regular estado de salud

Del estado estomatolgico:Lesiones cariosas en pzas: 12,14, 16, 18, 21, 22, 26, 27, 28, 34, 35, 36, 44, 45 Pieza 2.7: VestibuloversinPieza 3.6: MesializacinPieza 1.6 y 1.7: Extrusin

Imgenes: Fotografas extraorales e intraorales Radiografa panormicaOtros :Modelos de estudio

Perfil

PERFIL CONVEXO

Frontal

Lateral derecha:

Lateral izquierda:

OCLUSAL SUPERIOR

OCLUSAL INFERIOR

Del estado general: Regular estado de salud.

Del estado estomatolgico:Caries limitada a esmalte en pzas 12,14, 16, 18, 21, 22, 26, 27, 28, 34, 35, 36, 44, 45Dientes extruidos Transtornos de la ATMPerdida de dientes

VII. Plan de tratamiento estomatolgico

Especialidad Plan de tratamiento CIE 10PeriodonciaEnseanza de tcnica de cepillado y fisoterapiaU54.0PeriodonciaDestartrajeU51.4PeriodonciaProfilaxis U51.6

FICHA PERIODONTAL

CUESTIONARIO ORIENTADO AL ESTADO PERIODONTALCunto fue la ultima vez que visit al dentista? 3 mesesPorqu motivo? ExtraccinSe cepilla los dientes todos los das? SIQu tipo de cepillo usa? ManualEn qu momentos se cepilla? Maana y nocheCmo se cepilla (tecnica)? BarridoUsa otros elementos para la higiene?Cules? NOTiene dientes sensibles al fro, calor, dulce, etc? SILe sangran las encas? NOLe supuran las encas? NOLos alimentos se atrapan entre sus dientes? SITiene dientes que se movan? NO Le han dicho que tiene problemas de encas? NOHa sido tratado enfermedad periodontal? NOAprieta o rechina los dientes? SIHa notado cambios en su mordida? SITiene dificultad para masticar? NO Tiene difilcultades para abrir o cerrar la boca? NOAlguna vez le han hecho tratamiento para su mordida? NOHa usado o usa aparato de prtesis? NOLe han realizado tratamiento de ortodoncia? NOHa recibido alguna charla sobre la salud otral? NOConsidera malo el estado de salud de su boca del resto de su familia? SI

Tiene algn hbito con la boca? NO Fuma cigarrillos todos los das? Cuntos? NO

RESUMEN Y EVALUACIN DEL CUESTIONARIO

EXAMEN CLINICO PERIODONTAL

Sido episodica ,acompaado de dolor sangrado y halitosis hace 3 aos

*Sido episodica ,acompaado de dolor sangrado y halitosis hace 3 aos

*Sido episodica ,acompaado de dolor sangrado y halitosis hace 3 aos

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