Caso clínico

Enfermería del

Envejecimiento

Lidia García Rabaneda

Grupo 1 U.D.Valme

Introducción

Paciente de 85 años al que asisto por V.D por

desarrollar una UPP en sacro.

Presenta hemiparesia izquierda por un ictus

isquémico agudo del que está recuperado.

Tienen dependencia moderada (Índice de

Barthel)

Expresa sentirse nervioso y aburrido, porque ha

pasado de una vida laboral muy ajetreada a

estar todo el día en casa, y esto lo deprime.

Caso Clínico

•Hombre de 87 años

•Casado y vive en su propia casa con su mujer

•Dos hijos y una hija con los que tiene muy buena relación y están continuamente pendientes de su estado de salud

Datos Generales

•Antecedentes: ictus isquémico agudo en hemisferio derecho y toracotomía

•Actuales: claudicación intermitente, isquemia arterial periférica y neoplasia pulmonar de células pequeñas

Patología

• Budesonida 100mg

• Spiriva 18mg

• Clorazepato Dipotásico 5mg

• Amlodipino 5mg

• Pentoxifilina 600mg

• Acetilsalicílico 100mg

Fármacos

Metamizol 575mgRanitidina 300mgParacetamol 1gAbsorbentes nocheAcetilcisteína 200mg

Exploración Física• TA:110/80

• Peso: 50 kg

• Talla: 1,65m

• IMC: 22

•Glucemia: 102mg/L

Signos vitales

•Somático en región sacra

•Irruptivo con el roce

•Intensidad media

•Agudo

•A lo largo del día

Dolor

•Consciente y completamente orientado (Test Pfeiffer 10)

Nivel conciencia. Nivel orientación-cognitivo

•Locomotor: Índice Barthel 50 (dependencia moderada con ayuda parcial)

•Digestivo: faltan piezas pero bien cuidadas, sin estreñimiento

•Renal: Incontinencia funcional y presenta empapador

•Integumentario: limpia, temperatura normal (36ºC), normocoloreada, fina, rugosa y lesionada por UPP

Sistemas

•Índice de Lawton y Brody (2 Gran independencia AIVD)

•Escala Goldberg (3 y 3, presenta depresión)

•Escala Yesavage ( 7 probable depresión.

Otras Escalas

Análisis datos

Necesidades Independencia

Respirar normalmente

Alimentarse adecuadamente

Eliminar por todas las vías corporales

Dormir y descansar

Escoger ropa, vestirse y desvestirse

Mantener temperatura

Mantener higiene

Evitar peligros

Comunicarse con los demás

Actuar según sus creencias/valores

Aprender para salud adecuada

Necesidades Dependencia

Moverse y mantener posturas adecuadas

Ocuparse de su propia realización

Participar en actividades recreativas

Manifestaciones de dependencia

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Por miedo a caerse, cada vez anda menos.

Ocuparse de su propia realización:

Se ve débil y mayor.

No siente que tenga una ocupación diaria.

Participar en actividades recreativas:

Tiene poco hobbies (ver la TV y leer el periódico).

Se siente aburrido y nervioso por estar siempre en

casa.

Identificación Problemas

Problemas Colaboración

• C.P Infección 2º UPP

• Dolor agudo 2º UPP

Problemas autonomía

•Alimentación. Ayuda parcial

•Moverse y mantener posturas adecuadas. Ayuda parcial

•Vestirse y desvestirse. Ayuda parcial

•Temperatura. Ayuda parcial

•Higiene. Ayuda parcial

Diagnósticos enfermeros

•(00155) Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física e historia de caídas anteriores (conocimientos)

•(00097) Déficit de actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas (conocimientos) m/p expresa sentirse aburrido

Diagnóstico NOC Indicadores NIC Actividades

Infección

2º UPP

NOC: Control

del riesgo:

proceso

infeccioso

Utiliza precauciones

universales

Cuidados de

la úlcera por

presión

· Controlar color, temperatura,

edema, humedad y aspecto de la

piel circundante.

· Limpiar la piel de alrededor de la

úlcera con agua y jabón.

· Limpiar la úlcera con suero fisiológico

con movimientos circulares desde el

centro.

· Aplicar apósitos: alginato para

favorecer la cicatrización y un

hidrocoloide

· Observar si hay signos y síntomas de

infección.

· Enseñar a los miembros de la familia

los procedimientos del cuidado de la

herida.

Identifica signos y

síntomas de

infección

Dolor agudo

2º UPP

Control del

dolor

Utiliza los

analgésicos de

forma apropiada

Manejo del

dolor

· Realizar valoración exhaustiva del

dolor.

· Enseñar métodos farmacológicos de

alivio del dolor.

· Enseñar el uso de técnicas no

farmacológicas (relajación,

distracción, terapia de juegos…).

· Evaluar eficacia de las medidas de

alivio del dolor a través de una

valoración continua de la experiencia

dolorosa.

Utiliza medidas de

alivio no analgésicas

Diagnóstico Objetivo Actividades

Alimentación. Ayuda parcial Mantener sus necesidades

nutricionales de forma adecuada.

· Cocinarle la comida.

· Acercársela a la mesa

· Recoger.

Eliminación. Ayuda parcial Mantener la eliminación según su

patrón.

· Ayudarlo a ir al baño.

· Ayudarlo a sentarse en el WC.

· Cambiar el pañal.

Moverse y mantener posturas

adecuadas. Ayuda parcial

Mantener una alineación correcta de

sus miembros.

· Ayudarle a cambiar de postura

en la cama.

· Ayudarle a desplazarse

Vestirse y desvestirse. Ayuda

parcial

Asegurar que la paciente lleva las

ropas adecuadas para cada

situación.

· Ayudarle cada vez que se

tenga que cambiar de ropa

Temperatura. Ayuda parcial Mantener la temperatura en unos

valores adecuados.

· Llevar mantas cuando tenga

frío.

· Abrir la ventana y refrescarla

cuando tenga calor

· Mantener la casa ventilada.

Higiene. Ayuda parcial Mantener la piel y mucosas limpias y

aseadas.

· Ayudarlo a ir al baño

· Ayudarlo cuando tiene que

entrar y salir de la bañera.

Diagnóstico NOC Indicadores NIC Actividades

(00155) Riesgo

de caídas r/c

deterioro de la

movilidad física

e historia de

caídas

anteriores

(conocimiento)

(1909)

Conducta

de

prevención

de caídas

(190901) Utiliza

dispositivos de

ayuda

correctamente

(6490)

Prevención

de caídas

· Identificar conductas y factores que

afectan.

· Identificar características del ambiente

que puedan aumentar las posibilidades.

· Enseñar y animar al paciente a utilizar

el andador.

· Enseñar al paciente cómo caer para

minimizar riesgos de lesiones.

· Retirar muebles bajos que supongan un

riesgo.

· Evitar presencia de objetos

desordenados en el suelo.

· Sugerir el uso de calzado adecuado.

(190906) Elimina

el desorden,

derramamientos

y abrillantadores

del suelo

(190910) Utiliza el

calzado bien

ajustado con

cordones

(00097) Déficit

de actividades

recreativas r/c

entorno

desprovisto de

actividades

recreativas

(conocimientos)

m/p expresa

sentirse aburrido.

(1604)

Participación

en

actividades

de ocio

(160407)

Identificación de

opciones

recreativas

(4310)

Terapia de

actividad

· Ayudar al paciente a elegir actividades

coherentes con sus posibilidades.

· Ayudar al paciente a identificar sus

preferencias.

· Fomentar la participación en

actividades recreativas y de diversión

que disminuyan la ansiedad.

· Proporcionar un refuerzo positivo.

· Observar la respuesta emocional, física,

social y espiritual en la actividad.

(160413) Disfruta

de actividades

de ocio

Ejecución

Realicé 3 visitas domiciliarias:

En la primera VD, traté:

Infección 2º UPP

Dolor agudo 2º UPP

Riesgo de caída

En la segunda VD, traté:

Evaluación de los conocimientos de la anterior visita

Déficit de actividades recreativas

En la tercer VD, hice una evaluación de todos los

conocimientos y respondí a las dudas que le

habían surgido al paciente y a su familia

EvaluaciónDiagnóstico NOC Indicador V.I V.F

C.P Infección 2º UPP Control del riesgo:

proceso infeccioso

Utiliza precauciones

universales

3 5

Identifica signos y síntomas

de infección

2 5

Dolor agudo 2º UPP Control del dolor Utiliza los analgésicos de

forma apropiada.

3 5

Utiliza medidas de alivio no

analgésicas

1 3

(00155) Riesgo de caídas

r/c deterioro de la

movilidad física e historia

de caídas anteriores

(conocimiento)

(1909) Conducta

de prevención de

caídas

(190901) Utiliza dispositivos

de ayuda correctamente

3 4

(190906) Elimina el

desorden, derramamientos

y abrillantadores del suelo

2 5

(190910) Utiliza el calzado

bien ajustado con

cordones

3 5

(00097) Déficit de

actividades recreativas r/c

entorno desprovisto de

actividades recreativas

(conocimientos) m/p

expresa sentirse aburrido.

(1604)

Participación en

actividades de

ocio

(160407) Identificación de

opciones recreativas

2 4

(160413) Disfruta de

actividades de ocio

2 4