Caso Clínico

Mujer de 54 años

Caso Clínico

Urgencias

Valoración

ORL

Primera

Consulta

Caso Clínico

Refiere “inflamación” de hemicara izquierda de 4 días de evolución. Ha estado en

el dentista y le ha descartado la presencia de flemón dentario.

Tª 37.6 ºC, TA 111/87 mmHg, FC 98 lpm. BEG, febrícula y eupneica. Consciente

y orientada en 3 esferas. Región mandibular izquierda indurada. No adenopatías

laterocervicales. No se visualizan flemones dentarios.

Pruebas Complementarias

• Hemograma: Leucocitos 8400 con FN, Hb 12.8 g/dl, Hcto 38.6%, plaq 302000

• Coagulación: AP 77%, INR 1.2, Fib 469

• Bioquímica: Glu 113, Cr 0.66, urea 31. Iones sin alteración. BT 0.4, ALT 51, AST 68,

amilasa 127. PCR 34.8.

• Rx mandíbula: Sin alteraciones reseñables.

Urgencias

Caso Clínico

Valoración

Área inflamada a nivel de mejilla izquierda sin eritema en piel. Cavidad

oral sin lesiones. Stenon negativo. Glándula parótida normal.

Tratamiento

Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg 1 comprimido cada 8 horas

Dexketoprofeno 25 mg: 1 comprimido cada 8 horas

Control en consulta

ORL

Caso Clínico

Urgencias

Valoración

ORL

Primera

Consulta

Urgencias

Ingreso en

ORL (48

horas)

A las 48 horas

Caso Clínico

• ORL: “Inflamación facial en mejillas izquierda y derecha, no confluentes, con

eritema delimitado en ambas. Inflamación facial leve izquierda. Orofaringe y

cuello normales”

• Juicio Diagnóstico: Celulitis facial → Ingresa

Tratamiento con Ceftriaxona 2 g iv cada 24 horas

Tras 48 horas, evolución clínica favorable → Alta con Cefditoreno 200 mg

cada 12 horas e Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas.

Cita para revisión en 4 días

Urgencias

Ingreso en ORL

Caso Clínico

Urgencias

Valoración

ORL

Primera

Consulta

Urgencias

Ingreso en

ORL (48

horas)

A las 48 horas A los 4 días

Control ORL

Valoración

por M. Interna

Caso Clínico

Medicina Interna

Tª 38.1ºC, TA 113/59 mmHg,

FC 95 lpm

Cabeza: 3 lesiones nodulares

de aprox 1.5 cm diámetro,

eritematosas y dolorosas a la

palpación, en ambas

comisuras labiales y mejilla

izquierda.

Resto de la EF sin alteraciones

reseñables

Caso Clínico

• Hemograma: Leucocitos 11400 (N

81.1%, L 6.4%), Hb 12.5 g/dl, Hto 37.6%,

Plaquetas 408000

• Coagulación: AP 70%, INR 1.29, Fib 497

• Bioquímica: Glu 114, urea 27, Cr 0.72.

Iones sin alteración. AST 49, ALT 102,

PCR 39.7

Juicio Clínico: Probable paniculitis facial, sin poder descartarse celulitis

Tratamiento: Cefditoreno 200 mg 12 h + Ibuprofeno 600 mg 8 h +

Prednisona 10mg cada 24 h

Estudio de causa subyacente de paniculitis

Paniculitis

➢ Conjunto de desórdenes

inflamatorios que afectan a la grasa

subcutánea

➢ Manifestación clínica: nódulos

subcutáneos eritematosos, calientes

y dolorosos a la palpación

➢ Puede ser idiopático o estar

asociado a enfermedades

sistémicas, infecciones, fármacos,

embarazo y neoplasias

Paniculitis: Diagnóstico Diferencial

SEPTAL SIN

VASCULITIS

SEPTAL CON

VASCULITIS

LOBULILLAR SIN

VASCULITIS

LOBULILLAR CON

VASCULITIS

Eritema nodoso Vasculitis

leucocitoclástica

Paniculitis por frío Paniculitis lobulillar

neutrofílica

Necrobiosis lipoidea Tromboflebitis

superficial

Paniculitis lúpica Eritema indurado de

Bazin

Morfea profunda Poliarteritis nodosa

cutánea

Paniculitis por déficit α1AT

Eritema nodoso

leproso

Granuloma anular

subcutáneo

Paniculitis pancreática

Nódulo reumatoide Paniculitis facticia

Xantogranuloma

necrobiótico

Paniculitis infecciosa

Sarcoidosis

subcutánea

Paniculitis

postesteroidea

Caso Clínico

• TSH 2.73

• VSG 3, PCR 6.3

• FR 8. ANA negativos. Ac antifosfolípido negativos. Complemento Normal.

• Ca corregido por proteínas 9.1 mg/dL

• HVB pasada. HIV, HVC y Sífilis negativos.

• Ca 15.3: 43.2 U/mL. Ca 125, Ca 19.9, AFP, CEA normales.

• Mantoux negativo. BK en esputo negativo.

• Proteinograma normal sin pico monoclonal. B2-microglobulina 2.21. Inmunoglobulinas

normales.

• Ecografía abdominal: Esteatosis hepática

Dermatología BIOPSIA

Caso Clínico

Urgencias

Valoración

ORL

Primera

Consulta

Urgencias

Ingreso en

ORL (48

horas)

A las 48 horas A los 4 días

Control ORL

Valoración

por M. Interna

10 días

después

Ingreso en

Cirugía

Maxilofacial

Caso Clínico

• Tª 35.3ºC, TA 120/70 mmHg, FC 100 lpm, SO2 94%

• Inflamación e induración de hemifacial izquierda que borra surco

nasogeniano con dificultad para la movilización. No aumento de

temperatura ni eritema local. En región mandibular derecha se palpa

nódulo redondeado doloroso.

• TC cabeza y cuello

Ingreso en Cirugía

Maxilofacial

Acude a Urgencias de otro

centro hospitalario

Aumento de densidad y trabeculación del TCS, surco nasogeniano y fosa

canina izquierda, de las regiones mandibular y submandibular bilateral, en

relación con marcados cambios inflamatorios.

Imágenes pseudonodulares hipercaptantes que podrían corresponder

con pequeños abscesos

• TC cabeza y cuello con contraste iv

Tumefacción cervicofacial de aspecto inflamatorio-infeccioso con imágenes

pseudonodulares que podrían corresponder con pequeños abscesos. Se

plantea el diagnóstico de Paniculitis Facticia como primera posibilidad.

• Amoxicilina/Clavulánico + Metilprednisolona iv. Rápida mejoría clínica.

• Alta 72 horas, aunque persistía induración en surco labiomental derecho y

surco nasogeniano izquierdo.

✓ Amoxicilina/Clavulánico 500/125 mg cada 8 h

✓ Pauta descendente de deflazacort 30 mg (20 días)

✓ Continuar estudio en Medicina Interna

Caso Clínico

Infiltrado inflamatorio

linfocitario y PMN

septolobulillar

Sin vasculitis

PANICULITIS SEPTOLOBULILLAR O MIXTA, SIN VASCULITIS

Diagnóstico Diferencial: Paniculitis facticia o

bacteriana, morfea y lupus

profundo.

GRAM, Cultivo aerobio, anaerobio y

hongos NEGATIVOS

No se observan BAAR. Cultivo

micobacterias NEGATIVO

Paniculitis: Diagnóstico Diferencial

SEPTAL SIN

VASCULITIS

SEPTAL CON

VASCULITIS

LOBULILLAR SIN

VASCULITIS

LOBULILLAR CON

VASCULITIS

Eritema nodoso Vasculitis

leucocitoclástica

Paniculitis por frío Paniculitis lobulillar

neutrofílica

Necrobiosis lipoidea Tromboflebitis

superficial

Paniculitis lúpica Eritema indurado de

Bazin

Morfea profunda Poliarteritis nodosa

cutánea

Paniculitis por déficit α1AT

Eritema nodoso

leproso

Granuloma anular

subcutáneo

Paniculitis pancreática

Nódulo reumatoide Paniculitis facticia

Xantogranuloma

necrobiótico

Paniculitis infecciosa

Sarcoidosis

subcutánea

Paniculitis

postesteroidea

Evolución

• Prednisona 60 mg cada 24 h en pauta descendente con buena

respuesta inicial.

• Al disminuir pauta de corticoides → Reaparición lesiones nodulares

→ Dermatología: Yoduro potásico 300 mg cada 8 horas

• Astenia y molestias torácicas inespecíficas

Consulta Medicina Interna

Importante cantidad de elementos ganglionares de tamaño significativo

fundamentalmente en región subcarinal, ventana aortopulmonar izquierda,

territorio hiliar bilateralmente, receso pleuroacigoesofágico y espacio retrocavo

preaórtico.

Imágenes parcheadas de aspecto compatible con consolidación acinar afectando la

vertiente superficial de la língula y ambos campos pulmonares medios en regiones

parahiliares. Moderada pérdida de volumen secundaria a cicatrización peribronquial

y desarrollo de bronquiectasias a nivel de la base derecha de segmentos

paracardiacos.

JC: ENFERMEDAD DE CARÁCTER INFECCIOSO SOBRE CAMBIOS CRÓNICOS A

NIVEL DE LA VÍA AÉREA BRONQUIAL BASAL

• Fibrobroncoscopia• Vías aéreas superiores: sin alteraciones

• Cuerdas vocales: sin alteraciones

• Tráquea: sin alteraciones

• Carina traqueal: sin alteraciones

• Árbol Bronquial derecho: sin alteraciones hasta los límites de la visión endoscópica

• Árbol Bronquial izquierdo: sin alteraciones hasta los límites de la visión endoscópica

➢ Lavado Broncoalveolar y PAAF transbronquial adenopatía

• Informe Citometría de Flujo

➢ La población linfoide corresponde a un 3% de la celularidad

global. De ellos el 60% son linfocitos T con expresión normal de

subpoblaciones CD4/CD8, Ratio CD4/CD8: 2.79. La población B

no muestra restricción de cadena ligera (Ratio K/L: 1.64).

➢ No se observa patología linfoide en la muestra estudiada.

• Informe AP (muestras FBC)

➢ BAL: Abundantes macrófagos y linfocitos maduros. Negativo para

células malignas.

• Linfocitos T CD4: 46.5%

• Linfocitos T CD8: 13.4%

• Cociente CD4/CD8 LB: 3.8

➢ BAS: Células bronquiales sin atipia y macrófagos. Negativo para

células malignas.

PAAF (subcarinal)

Células bronquiales sin atipia, linfocitos maduros, macrófagos y aislados grupos de

histiocitos epiteliales, sugestivos de microgranulomas.

Negativa para células malignas.

HEx10 HEx40

→ Laboratorio: ECA elevada

→ Hallazgos radiológicos compatibles en TC:

Adenopatías hiliares bilaterales + Consolidaciones

acinares parahiliares de distribución parcheada

→ BAL: Cociente CD4/CD8 elevado

→ AP adenopatía: Microgranulomas

SARCOIDOSIS

Enfermedad multisistémica de etiología desconocida caracterizada por

inflamación granulomatosa no caseificante de los órganos afectados.

DIAGNÓSTICO

• Cuadro clínico-radiológico compatible:

adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar,

lesiones cutáneas y oculares.

• Granulomas no caseificantes en uno o más

órganos con tinciones y cultivos de

micobacterias y hongos negativos y/o test de

Kveim-Siltzhbach positivo.

• Exclusión de otras enfermedades

granulomatosas

• Evolución clínica compatible

SARCOIDOSIS CUTÁNEA

• 25% de los casos de sarcoidosis presentan alteraciones cutáneas

• En el 30% están ya presentes en el momento del debut de la

enfermedad

• La frecuencia de asociación con enfermedad sistémica es desconocido

➢ Lesiones específicas: Papular, nodular (sarcoidosis subcutánea o de Darier-

Roussy), maculopapular, en placas, lupus pernio, hipopigmentada, atrófica y

ulcerativa. Atípicas → Ictiosiforme, psoriasiforme, ungueal, etc.

➢ No específicas: Eritema nodoso (sd. Löfgren), vasculitis, calcificaciones.

Evolución

• Tratamiento con Prednisona 30 mg cada 24 horas

• PFR, ETT, orina de 24 horas, reevaluación por Oftalmología