CASO CLINICO N° 5

Filiación: Nombre: MNDB Edad: 70 años Instrucción: Primaria incompleta Ocupación: costurera Género: Femenino Estado civil: Casada Lugar de nacimiento: Piura Lugar de procedencia: Cosio del Pomar Mz C2 Lt 13- Piura Fecha de ingreso: 17/06/15 Informantes: Paciente Forma de ingreso: Consultorio externo

Antecedentes: HTA desde hace 10 años en tratamiento regular. Colecistectomía abierta hace 28 años. Osteosíntesis y reducción de fractura de rotula (hace 05 años) Cesárea hace 38 años. Niega uso y abuso de sustancias tóxicas. Alérgica a penicilina. Niega viajes dentro del último año. Niega contacto con personas enfermas Refiere crianza de un perro y periquitos. Es ama de casa y costurera. Hábitos alimentarios: Dieta completa. Familiares sin antecedentes.

Enfermedad actualTE: 06 años Forma de inicio: insidioso Curso: estacionario

Signos y síntomas principales: escalofríos, malestar general.

Paciente refiere que hace 06 años se le diagnosticó Quiste hepático mediante ecografía abdominal por control, para el cual no recibió tratamiento por estar asintomática pero realizó controles anuales. Desde hace 02 años ha presentado episodios esporádicos de sensación de alza térmica y escalofríos asociados a malestar general y leve dolor abdominal en epigastrio tipo opresivo sin irradiaciones, que disminuían con AINES.

15 días antes de su ingreso acude a consultorio externo para descartar dengue por sintomatología asociada, y se le indico ecografía abdominal con lo cual es referida a consultorio de cirugía. Fue

evaluada, indicándole en esa oportunidad tomografía abdominal con la cual acude el día de hoy a consultorio externo donde médico tratante le da orden de hospitalización.

Horas antes de su internamiento y durante la entrevista refiere astenia y mareos.

Niega: diarreas, estreñimiento, ictericia, disurea, coluria, acolia, fiebre.

Funciones vitales:

Apetito: hiporexia. Sed: conservado, 02Lts diarios. Orina: Sin alteraciones, 700ml diarios. Deposiciones: sin alteraciones, 01 vez al día. Sueño: Conservado. V Ponderal: disminución de 4Kg en los últimos 2 meses.

Examen físico:Paciente en ABEG, ABEH, ABEN, LOTEP, despierta, en decúbito dorsal activo, colaboradora al examen.

PA: 120/70mmHg P: 79lpm R:19rpm T: 36.5°C

Piel y mucosas: Normotérmica, palidez +/+++, mucosas húmedas.

Aparato Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular, no ruidos agregados.

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares, no soplos, no edemas periféricos.

Aparato digestivo: Globuloso, cicatriz oblicua nacarada en hipocondrio derecho y otra vertical en región pélvica, altura hepática de 10cm aprox, RHA (++/+++), blando, depresible, no doloroso a la palpación, sonoridad conservada

Aparato Neurológico: ECG 15 puntos, moviliza 04 extremidades.

DiagnosticoListado provisional de Problemas Activos:

Quiste hepático

Presunción diagnostica:

Hidatidosis hepática

Diagnóstico diferencial:

Absceso hepático Enfermedad poliquística del hígado Cistoadenoma Cistoadenocarcinoma

Plan de trabajo:Durante toda su estancia hospitalaria se solicitaron diversos exámenes auxiliares, si bien algunos para ayudar a determinar la etiología de ese quiste, ya se estaba solicitando de antemano el riesgo quirúrgico en caso ese sea el camino terapéutico. Es así que solicitamos:

Hemograma completo Examen de orina Ecografía abdominal Amilasa Bilirrubinas TGO, TGP, GGTP Fosfatasa alcalina Completar Pre Qx Anticuerpos contra virus de Hepatitis C Antígeno se superficie del virus de Hepatitis B TAC abdominal con y sin contraste. Proteínas totales y fraccionadas WB para hidatidosis

Tratamiento de ingreso:1. Dieta blanda + LAV2. CFV3. SH4. Ciprofloxacino 200mg EV c/12h5. Metronidazol 500mg EV c/8h6. Losartan 50mg VO c/12h7. Ranitidina 50mg EV c/8h8. Examenes auxiliares

Discusión:

El caso trata sobre una paciente de 70 años, mujer, costurera, procedente de Piura, hipertensa, criadora de un perro y periquitos, que desde hace 6 años antes de su ingreso se le diagnosticó un Quiste hepático mediante una ecografía, y es que frecuentemente en exámenes de imágenes de rutina del abdomen, ya sea una ecografía abdominal o un TAC (tomografía) de abdomen, se encuentra un quiste en el hígado. La gran mayoría de éstos corresponden a quistes hepáticos simples, pero en este caso fue un quiste de más de 5cm y otro de 1cm y que desde hace 2 años presenta malestar general, dolor abdominal y escalofríos.

Al examen físico no se encuentra signos sugestivos de tumoración en hígado. La paciente, presentaba un abdomen blando, depresible, con altura hepática de 10cm aproximadamente, RHA presentes. Por lo que se plantea como primer diagnóstico presuntivo una Hidatidosis hepática, y es que estamos frente a un quiste de una medida por fuera de los 5cm que lo clasificarían como simple, así mismo presenta sintomatología inespecífica, y se cuenta con antecedente de crianza de un perro desde hace varios años, y es que la hidatidosis tiene por agente etiológico a la Taenia echinococcus o Equinococcus granuloso en su forma larvaria en el hombre y es de frecuencia importante en la patología nacional.

El humano se infecta por la ingestión de huevos de Echinococcus presentes en alimentos, agua o suelos contaminados, o por contacto directo con los animales hospederos, como el perro, mascota desde hace años por la paciente y es que se sabe que los huevos se adhieren al pelaje de los cánidos, principalmente alrededor del ano, hocico, muslos y patas.

También se ha sugerido que contribuyen en la diseminación de huevos el viento, moscas y escarabajos, así que existen múltiples formas de contagio aunque Piura no es una región endémica.

En la práctica el diagnóstico de hidatidosis se basa en tres pilares:

• Examen físico y antecedentes epidemiológicos

• Diagnóstico por imágenes

• Pruebas serológicas: Mediante ELISA, WB o HAI, o por visualización directa por microscopía de protoescólices o ganchos del cestode, restos de membranas y/o estudio histopatológico de la pieza extraída por cirugía.

La Hemoaglutinación indirecta: tiene una sensibilidad del 80% en afectación hepática y 65% en lesiones pulmonares, pero presenta reacciones cruzadas con la triquinosis y la fasciolasis. ELISA Ig G: tiene una sensibilidad del 93% y valor predictivo positivo elevado, cuando es utilizada en casos clínicos con quistes sintomáticos, siendo los falsos positivos inferiores al 3%. Debido a su alta sensibilidad y especificidad es la prueba serológica de elección. Western Bloot: se la utiliza como prueba de confirmación ante ELISA positivo.

En este caso se solicitaron múltiples exámenes, entre los cuales se solicitó una WB, sin examen de ELISA previo, como debiera realizarse según la bibliografía revisada. Así también, la ecografía es un examen con sensibilidad de 100% y sensibilidad del 96% y también fue realizado, sin dar una respuesta a la interrogante sobre la causa.

Luego de 08 días de hospitalización, la paciente fue dada de alta, ya que se presentaba asintomática, y había dejado por escrito que su negación frente al tratamiento quirúrgico si fuese necesario, y es que para definir el tratamiento de quiste hidatídico deben considerarse diversos factores relacionados con la paciente (edad, si es sintomático o no, contraindicaciones particulares por comorbilidades, posibilidades de seguimiento), la localización y características quísticas y la experiencia del equipo médico tratante.

El tratamiento médico está indicado en pacientes asintomáticos, como profilaxis prequirúrgica o en pacientes sintomáticos (no complicados) que tienen contraindicaciones para una cirugía, con nuestra paciente este tratamiento estaba fuera del plan a realizar.

El tratamiento quirúrgico está indicado en todo quiste hidatídico pulmonar (sintomático o no) y en quistes hidatídicos hepáticos sintomáticos (complicados o no) de cualquier tamaño, y en quistes asintomáticos de más de 7-10 cm, situación encontrada en nuestra paciente.

Por otro lado, los pacientes con quistes sólidos (tipo IV o CE4) sólo deben realizar controles ecográficos semestrales o anuales, debido a que pueden reactivarse (se manifiesta por la aparición de vesículas) y en los pacientes con quistes calcificados (tipo V o CE5), es decir quistes completamente inactivos, una ecografía anual es suficiente para el seguimiento, en especial para la detección de eventuales nuevos quistes.

Es así que a través de consultorio externo, se llevará a cabo el análisis de los resultados de la paciente.

ANEXOS

Exámenes auxiliares:

Día 02/06/15

Hemograma:

Leucocitos: 16 320 Hb; 11.6 Hto: 34.0% Plaquetas: 461 000 mil/mm3 Seg: 81% Eosi: 0% Abast: 00% Baso: 00% Monocitos: 9% Linfocitos: 10%

Día 15/06/15

Hemograma:

Leucocitos: 10 610 Hb; 11.0 Hto: 33.2% Plaquetas: 553 000 mil/mm3 Seg: 77% Eosi: 1% Abast: 0% Baso: 00% Monocitos: 7% Linfocitos: 14%

Examen de orina:

Color: amarillo Aspecto: transparente Ph: ácido Densidad: 1020 Leucocitos: 1-2 x campo Hematíes: 0 x campo

Células epiteliales: regular cantidad Bacterias: no hay

Proteína total: 6.8G/L

Albúmina: 3.1 G/L

Globulinas: 3.7G/L

Bilirrubina total: 0.39 VMOL/L

Bilirrubina directa: 0.23 VMOL/L

Bilirrubina indirecta: 0.16 VMOL/L

Creatinina: 0.6

Urea: 10

Glucosa: 109mg/dL

GGT: 45 U/L

TGO: 10U/L

TGP: 13 U/L

Fosfatasa alcalina: 132 U/L

Tiempo de sangría: 2´20´´

Tiempo de protrombina: 13´´

VIH, VDRL: No reactivos.

PCR: 4.8

Grupos sanguíneos: ORH+

Anticuerpos contra Hepatitis C: No reactivo

TAC abdominal con contraste:

Hígado de tamaño normal, homogéneo , con leve disminución de la densidad. Imagen quística encapsulada de 7.4cm en lóbulo izquierdo, quiste de 1cm en segmento V hepático.

VB no visible.

Páncreas, bazo y riñones son alteraciones.

No adenopatías retroperitoneales

Cava y aorta de calibre normal.

CC; leve esteatosis hepática, con quistes hepáticos. A descartar quiste de mayor complicado.

Eco abdominal:

Se aprecia imagen redondeada de 7.3 x7.2cm que ocupa gran parte del lóbulo izquierdo del hígado de ecogenicidad heterogénea, resto del parénquima con aumento de su ecogenicidad (++) lóbulo derecho 9cm

Hepatocoledoco de calibre normal

Colecistectomizada

Páncreas normal

Riñon derecho de tamaño, morfología y localización normal, de 12x5.5cm corticomedular 18mmsin litiasis ni hidronefrosis.

Bazo de tamaño normal 10x4cm

Vejiga con buena capacidad de orina de paredes y mucosas normales.

Utero de localización central de tamaño normal.

Conclusiones: hígado graso II + Tumoración pseudoquistica del lóbulo izquierdo

Hepatocoledoco de calibre normal

Colecistectomizada

Páncreas y Bazo normales

Riñones normales

Vejiga normal

Utero normal

Eco abdominal

Eco abdominal

Fuente Bibliográfica:

1. Ministerio de Salud. Instituto nacional de salud. Programa de investigación de Hidatidosis en zonas endémicas. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/2/277/programa-de-investigacion-de-hidatidosis-en-zonas-endemicas/jer.277

2. Enfermedades infecciosas hidatidosis Diagnóstico de Hidatidosis. Guía para el equipo de salud. http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-medica-hidatidosis.pdf

3. Tumoraciones del hígado. Cirugía: I Cirugía General. Ruiz C. H. Departamento Académico de Cirugía. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/cap_19-1_h%C3%ADgado.htm

4. Tratamiento de quiste hepático simple gigante mediante cirugía laparoscópica. Írsula B. MEDISAN 2011; 15(5):687. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol_15_5_11/san16511.pdf