Eder Augusto Hernández Ruiz

Edad: 78 años Sexo :Masculino Residencia : Barranquilla Procedencia: Barranquilla Fuente de Información: Paciente y familiar Confiabilidad : Regular Fecha: Enero 2/12

Motivo de Consulta Fiebre

Enfermedad Actual Refieren cuadro clínico de 3 días de evolución

caracterizado por fiebre no cuantificada sin predominio horario, asociada a tos con expectoración hialina desde hace 1 mes. Niega disnea, síntomas urinarios u otra alteracion.

Patológicos: EPOC en estudio desde hace 1 mes. Niega Diabetes, HTA u otra patología.

Farmacológicos: Salbutamol 2 puff cada 8 horas desde hace 1 mes. Niega consumo de otros medicamentos.

Quirúrgicos: Niega

Hospitalizaciones: Niega

Alérgicos: Niega

Tóxicos: Exfumador hace 10 años. Cigarrillo 1 paquete/ día por 7 años. IPA: 7.

Traumáticos: Niega

Transfusionales: Niega

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Niega antecedentes de importancia

Revisión por sistemas Lesiones hipocrómicas en manos con

deformidad de estas y lesiones ulcerativas en pies.

Signos vitales:TA: 140/80 mmhg FC:88 lpm FR:20 rpm Temp:38ºc

SatO2: 98% FiO2 0.21

• CCC: Normocéfalo, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías, no ingurgitación yugular. “Facie leonina”.

• Cardiopulmonar: Tórax simétrico, no tirajes, ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.

• Abdomen: Peristalsis presente, blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, no dolor a la palpación.

•Extremidades: Edema grado II en miembros inferiores, pulsos periféricos presentes.

•SNC: Consciente, orientado, fuerza 5/5. Pupilas isocóricas normorreactivas. Sensibilidad disminuida en zonas de lesión.

Piel: Reseca, descamativa. Se evidencia lesión ulcerada en ala nasal izquierda, además de ulceraciones en 2do y 3er artejo derecho, con perdida del lecho ungueal, además de placas hipocrómicas con nodulaciones pequeñas centrales en dorso y palma de manos con hipoestesia.

Fiebre de 3 días Tos con expectoración hialina de 1 mes de

evolución Lesiones hipocrómicas, hipoestesicas en

manos y ulceradas en extremidades con signos de sobreinfección

«Facie leonina»

1. Síndrome febril secundario:1.1: Infección de tejidos blandos1.2. Enfermedad de Hansen a confirmar

2. EPOC en estudio

1. Observación2. Acetaminofén 1 gramo vía oral3. Paraclínicos

Hemograma Valores

WBC 5960

GR% 83.4%

LY% 12.1%

Hb 11.7

Hcto 35.5%

Plaq 464.000

VCM 94

HCM 31

Electrolitos

Cloro 98

Potasio 3.9

Sodio 130

F. renal

Creatinina 0.78 mg/dl

BUN 16.2

Urea 34.7

Urianálisis

Color: Amarillo

Densidad: 1020

Aspecto: Turbio 2+

pH: 6.0

Albumina: 30 mg/dl

Leucocitos: 0-2 x campo

Hematíes: 12-14 x campo

Piocitos: No

Bacterias: 1+

Moco. 3+

Cristales: No

Glicemia: 109 mg/dl

Paraclínicos

Fc: 85 l/min Fr:18/min TA:120/70 SatO2:98% FiO2:21%C/P: Ruidos respiratorios presentes sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.Piel: lesiones ulceradas, eritematosas con hipoestesia en manos y pies. IDX: 5.Enfermedad de Hansen confirmar6.Hiponatremia hipoosmolar asintomática

Valoración Medicina Interna

Plan:1- Hospitalizar en sala general2- Medicamentos:

-Cefazolina 1 gr IV cada 8 horas-SSN o.9% 40 cc/hr-HBPM 40 mg SC/24 hrs

3-Valoracion por Dermatología

Signos vitales: FC: 84 lpm, FR: 17 rpm, TA: 120/70 mmHg T: 37 C SatO2: 98% FiO2: 21%

Examen físico: sin cambios. A: Estable hemodinámicamente, sin SIRS. Plan: Sigue cobertura antibiótica IV. Control de

Hemograma.

Hemograma Valores

WBC 4190

GR% 82.4%

LY% 9.1%

Hb 11.9

Hcto 37.5%

Plaq 466.000

VCM 94

HCM 30.1

Diagnósticos:2. Enfermedad de Hansen3. EPOC?Fc:78 l/min Fr: 22 r/min TA: 130/70 T: 39 grados-C/P: Normal. Piel: sin cambios. A: Paciente en su 2do día de ATB IV, con pico febril

cuantificado. Plan: Se consideró salida con estudios ambulatorios,

pero por pico febril permanece hospitalizado. Se ordena toma de muestras para coloración Zielh-Nielsen.

Coloración para ácido alcohol resistente Zielh Nielsen

Muestra Resultado en 100 campos observados

Lóbulo oreja derecha No BAAR

Lóbulo oreja izquierda 1+

Codo izquierdo 1+

Fosa nasal derecha No BAAR

Fosa nasal izquierda 1+

1. Clofazimicina 50 mg VO cada 24 hrs2. Dapsona 100 mg VO cada 24 hrs 3. Rifampicina 600 mg VO dosis unica mensual