I. ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre y apellidos : Susan Iliary Urbina Alvites

Edad : 12 años

Fecha de nacimiento : 06 de Setiembre del 2003

N° de Hermanos : 2 hermanos

Estado civil : Soltera

Grado de instrucción : 6to Grado de Primaria

Ocupación actual : Estudiante del Colegio Juan Pablo II

Fecha de evaluación : 21- 09-2015

Evaluadoras : Amaya Neyra Maria Fernanda

Milagros Negreiros Gutierrez

Rodriguez Gutierrez Estefany

2. ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL:

La evaluada manifiesta que sus padres son separados, y que le hubiera

gustado mucho de que ellos siguieran juntos, como una familia. Acota

también de que le hubiera gustado que el cariño que le da su padrastro se lo

de su papá. Ella hubiese querido de que su papá y su mamá le den confianza

para que ella le pueda contar sus cosas, pero no fue así. En ningún momento

pudo contarles de que había tenido enamorado y fue motivo de esto de que

sus papas la castigasen y prohíban de que ella tenga enamorado.

La evaluada manifiesta agresividad, ya que narro que se peleaba a golpes

con sus compañeros hombres por órdenes de su padre, y además de eso le

agrada ver series violentas o de peleas. La paciente manifiesta “hay algo en

eso que me gusta y me atrae, pero no sé qué es “, también dice que debido a

los programas que observa, muchas veces no puede dormir y hasta tiene

pesadillas.

3. HISTORIA FAMILIAR

La examinada es Iliary, actualmente vive con su mamá, y su hermano menor

Gabriel y su abuelita. Sus padres están separados.

Su padre tiene aproximadamente 37 años de edad, hasta ahora no ha

presentado ningún diagnóstico de enfermedad, trabaja de Árbitro de Futbol,

debido a ello el desde tiempo atrás viajaba de un lugar a otro, por los partidos

en distintos sitios. Es de carácter rígido y un poco serio con las reglas de su

casa, ya que se incomoda cuando no la cumplen, cuenta de que cuando era

muy pequeña, recuerda que cuando su papá iba a recogerla al colegio ella a

la hora de salida iba corriendo hacia los brazos de su papá a abrazarlo y darle

un beso. Pero con el paso de los años por las mismas amistades que la

molestaban a ella porque ya estaba creciendo y que tenga ese tipo de

actitudes no era adecuado entonces prefirió dejar de comportarse así y ahora

solo lo saluda con un beso en la mejilla. Agrega también de que le hubiera

gustado mucho de que su papa sea un poco más comprensible con ella, que

conversen y que sobretodo la pueda escuchar sin juzgar, sobretodo sin

prohibirle, dice que le hubiera gustado mucho de que su papá le hubiera dado

más confianza para que ella pueda contarle que tenía enamorado. Pero las

cosas fueron totalmente lo contrario y eso le disgusto mucho.

Comentó de que su padre tuvo una pareja, a la cual le presentó pero a Iliary

no le cayó e hizo lo posible para que su papá no este con esa mujer.

Finalmente cuenta que es muy celoso y no tiene muy buena comunicación

con la paciente ya que ella no le tiene confianza para poder compartirle sus

cosas personales.

Su madre tiene 34 años de edad, es secretaria, en cuanto a la relación entre

Iliary y su mamá, cuenta de que es buena, a pesar de que su mamá le

resondre ella sabe que es por su bien y siempre sacará la cara por su mamá.

Tiene un hermano de 7 años, está en segundo grado de Educación Primaria,

vive con ella y a la vez estudia en el mismo colegio. Sus padres solían discutir

antes por motivos de que el padre consumía alcohol, entonces no mantenían

una buena comunicación dentro de su familia ni con él, pero al pasar el

tiempo el padre dejo un poco de consumir alcohol y actualmente mantiene

una buena relación con su familia.

Tiene una hermanastra menor de 11 años, con la que lleva una buena

relación, pero no la ve muy seguido ya que vive en la ciudad de Lima con el

padrastro de Iliary. Por motivo de que Iliary vive en Trujillo no la puede ver, es

por ello que cuenta de que cada vez que tiene vacaciones se van a Lima a ver

a su hermanastra y su padrastro, actualmente pareja de su mamá.

Su abuela, tiene 53 años, hasta el momento no le han diagnosticado ninguna

enfermedad, de carácter dócil, por lo general le ayuda en las tareas, también

ven juntas programas o series en internet y juegan ludo, ajedrez, memoria.

La antigua pareja de su mamá, es la actual pareja de su mamá, la relación

entre su padrastro e Iliary según cuenta ella es bonita, ya que a ella le hubiera

gustado mucho de que su papá biológico haya sido como su padrastro. Pese

a que ella quisiera que sus papas regresen, quiere mucho a su padrastro,

porque según cuenta siempre estuvo allí.

4. NIÑEZ

A los 7 años asistió a la escuela, sus compañeros hombres la molestaban, y

ella le contaba a su padre que ya no quería estar en ese colegio porque la

fastidiaban o que vaya hablar con los niños, pero su padre molesto le dijo que

ella se defendiera sola, que golpee a su compañero, sin importar que la lleven

a dirección.

Debido a la mala conducta que presento en el anterior colegio, la cambiaron

al colegio actual (Juan Pablo II) y en ese colegio ya no ha golpeado a sus

compañeros, pero cuenta que mejor se lleva con sus compañeros hombres, y

es por eso que le ponen apodos respecto a su sexualidad, también porque no

le gusta el vóley, sino el futbol, porque su padre le enseño a jugar.

5. EDUCACIÓN:

La examinada nunca a trabajado, porque es menor de edad y estudia. Sus

padres son los encargados de solventar los gastos.

6. CAMBIOS DE RESIDENCIA:

La paciente comenta que tanto ella como su hermano son de la ciudad de

Trujillo, por lo cual no han tenido cambio de residencia estable, solo en las

vacaciones viajan a Lima a pasear.

7. ACCIDENTES O ENFERMEDADES

Desde que era pequeña solo se enfermaba de la gripe o a veces tenía

pequeños resfríos. Hace unos meses comento la paciente que jugando se

cayó y se lastimo la rodilla.

8. VIDA SEXUAL

La evaluada cuenta de que supo de las diferencias de sexo fue en primaria,

comenta que en clase su profesor explicaba sobre el cuerpo humano y las

diferentes partes del hombre y de la mujer. Pues cuenta de que desde niña su

mamá le decía que los bebes venían de la cigüeña, y que el matrimonio es

bonito porque la mujer con el hombre se casan y tienen hijos. Cuenta de que

a lo largo de su vida solo a tenido dos enamorados,

La evaluada manifiesta que sus primeros conocimientos de las diferencias de

sexo fue porque sus padres le decían las diferencias entre hombre y mujeres,

y su madre le comentaba en ocasiones que los hombres son malos.

Hasta la actualidad la paciente dice que ha tenido dos enamorados, ambos

están en el mismo salón que la paciente, a escondidas de los padres, porque

ellos no están de acuerdo, e incluso se llegaron a enterar del ultimo porque

sus compañeros la molestaban con él en el salón, y una profesora le dijo a su

madre, ella se enojó mucho y le prohibió que este con él.

9. HÁBITOS E INTERESES:

Durante sus tiempos libres, le gusta ver la televisión y jugar en su Tablet,

generalmente cuando su madre no está porque a ella le disgusta que la

paciente juegue videojuegos violentos, entra muy poco a Facebook, porque a

su papa no le gusta que entre y cuando lo hace revisa su perfil.

También le gusta mucho jugar con su madre o abuela, juegos de mesa (ajedrez,

ludo) o juegos de memoria o de adivinanzas.

Durante su vida no ha probado ningún tipo de drogas ni por curiosidad. Pues

ya que tiene idea política de que tomar no es malo.

10. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Vive con su madre, abuela y hermano, se siente aburrida muchas veces

porque su madre trabaja todo el dia, y a veces su abuela quien la cuida tiene

cosas que hacer y no puede jugar con ella, con su hermano no lleva muy

buena relación, “prefiero mirar televisión a que jugar con el”.

11. ACTITUDES FRENTE A LA ENFERMEDAD

La paciente dice que muchas veces se siente cansada de que sus padres le

prohíban muchas cosas, no la dejan salir ni tener amigos, y su padre es muy

celoso, le hubiera gustado que la comprendan para sentirse bien, pero siente

enojo por la incomprensión de sus padres.

12.SUEÑOS

La evaluada cuenta de que sus horas son Antes si dormía sus 8 horas

normales, pero actualmente a veces suele dormir poco tiempo por motivos de

preocupaciones de sus problemas externos, fuera de casa. Durante su

desarrollo hasta la actualidad no tuvo pesadillas. Antes si dormía sus horas

normales, pero actualmente a veces suele dormir poco tiempo por motivos de

que tiene pesadillas, por los programas y videojuegos violentos y sangrientos

que observa, “no puedo dejar de ver eso, hay algo que me llama la atención

de eso”.

II. EXAMEN MENTAL

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellidos : Susan Iliary Urbina Alvites

Edad : 12 años

Fecha de nacimiento : 06 de Setiembre del 2003

N° de Hermanos : 2 hermanos

Estado civil : Soltera

Grado de instrucción : 6to Grado de Primaria

Ocupación actual : Estudiante del Colegio Juan Pablo II

Fecha de evaluación : 21- 09-2015

Evaluador : Milagros Negreiros Gutierrez

2. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Determinar el nivel de Salud mental que presenta la paciente a través de la aplicación de un examen mental.

3. OBSERVACIÓN GENERAL:

a) Aspecto General:

La evaluada de sexo femenino, de estatura 1.45 aproximadamente, de

contextura promedio, tez trigueña, su cabello es lacio color castaño

oscuro, de rostro ovalado y ojos de color marrón oscuro; al momento

de las evaluaciones la evaluada se presentó correctamente

uniformada.

4. Relación Con El Examinador:

Al momento de realizar las evaluaciones la examinada se mostró de manera amable, cordial, colaboradora, respondiendo de manera clara y con facilidad a las preguntas que se le realizó, ayudando así a que se desarrolle de manera positiva la entrevista.

5. Actitud Hacia La Situación De La Entrevista:

A lo largo de toda la entrevista la evaluada respondió con total facilidad a las preguntas que se le iban realizando, así mismo se tuvo que generar la empatía y el rapport logrando así un clima de confianza entre la evaluada y las entrevistadoras, con el motivo de que pueda abrirse a contar sobre su problema y sobre su historia de vida.

6. Estado de conciencia:

La examinada es capaz de mantener una conversación entre la entrevistadora y ella, y responder a las interrogantes que a lo largo de la entrevista se dan, es decir se encuentra en un estado lucido.

7. Orientación:

La paciente sabe del tiempo y del espacio en el que se encuentra, responde a las preguntas de manera acertada y espontánea como cuál es su nombre, edad, el día de su cumpleaños, el que día estamos y el lugar que se encuentra, etc.

8. Atención y ConcentraciónLa evaluada se mostró muy atenta a cada cosa que se le preguntaba, tenía un desenvolvimiento favorable, ya que puesto que se observó que puede fijar la mirada en un objeto y seguir los movimientos del mismo, así como también seguir los movimientos de una persona por una habituación, sostener un objeto mientras mira otro.

9. Sensación – PercepciónLa evaluada en lo que respecta a este punto no se ha notado ningún tipo de alteración sensoria perceptiva, realizando así las pruebas aplicadas satisfactoriamente y manifiesta no haber experimentado alucinaciones o ilusiones. La evaluada presenta buena discriminación de las funciones de ciertos objetos,

10.Memoria

La examinada responde con facilidad a las preguntas sobre hechos personales a la fecha de cuando nació, cosas acerca de hechos pasados, hechos acerca de su niñez. También no tiene algún tipo de dificultad para recordar hechos recientes. También tiene facilidad para hechos recientes, recuerda las cosas pasadas completamente.

11.Voluntad

La examinada manifiesta que cuando hace los quehaceres de su casa o ayuda su mamá es de manera voluntaria o por iniciativa propia.

12.Lenguaje

La paciente hace uso de un lenguaje coloquial y coherente; respondía de acuerdo a las preguntas que se le planteaba durante la anamnesis. Además su tono de voz era adecuado.

13. Pensamiento

Las ideas que da al respecto están relacionadas a las preguntas planteadas y mantiene un pensamiento lógico al responder lo que se le pregunta.

14.Afectividad

Su capacidad suele mostrarse de manera variada ya que en algunos casos se muestra contenta y en otras tensa y apenada.

15.Juicio

La paciente dice que reconoce las probables consecuencias de los actos que

realice.

16. Inteligencia:

Encontramos que Iliary cuenta con una buena capacidad de inteligencia para saber cuándo una cosa es mala y cuando no lo es. Cuando una persona te merece y cuándo no. Posee una escaza capacidad esperada para aprender nuevas cosas, ya que prefiere ver programas de televisión violentos y sangrientos, no tiene muchos amigos porque prefiere los videojuegos. Sin embargó encontramos una cierta dificultad para planificar las cosas, lo cual le perjudica en el ámbito social.

17.Funciones vitales

Muestra somatización inhibiendo la ingesta de alimentos y en ocasiones alteraciones en el sueño (disminuye las horas de sueño), ya que le agrada ver programas de terror y frecuentemente tiene pesadillas.