Case Anemia 2

7/27/2019 Case Anemia 2

1/22

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Laporan Hasil Studi Kasus Pasien dengan judul Anemia pada Ibu Hamil dengan

Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Cilincing

Periode 15 Juli 2013 sampai dengan 19 Juli 2013 telah disetujui oleh

pembimbing untuk di presentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas

Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas

Kedokteran Universitas Yarsi.

Jakarta, Juli 2013

Pembimbing,DR. Dr. H. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes

KATA PENGANTAR

1


2/22

Assalamua`alaikum, Wr. Wb

Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan

terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul Anemia pada Ibu

Hamil dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan

Cilincing Periode 15 Juli 2013 sampai dengan 19 Juli 2013. Tujuan penulis

menyusun laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan

Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran

Universitas Yarsi.

Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar- besarnya kepada :

Semoga laporan ini dapat berguna bagi semua pihak yang terkait.

Wassalamu`alaikum, Wr. Wb

Jakarta, Juli 2013

Penulis

BERKAS PASIEN

2


3/22

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 18 tahun

Anak ke : 3 dari 3 bersaudara

Status : Menikah

Alamat : Jl. Manunggal Rt. 003 Rw. 004 Kecamatan Cilincing

Kelurahan Kalibaru

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Jawa

No.Rekam medis : 705-7-2013

Puskesmas : Puskesmas Cilincing

Tanggal berobat : 17 Juli 2013

B. Anamnesa

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 17 Juli 2013 :

1. Keluhan Utama

Pasien G1P0A0 hamil 34 minggu datang untuk kontrol kehamilan

2. Keluhan Tambahan

3


4/22

Os mengeluh sering mual disertai nafsu makan yang dirasakan semakin

berkurang dan badan terasa lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

G1P0A0 merasa hamil 34 minggu datang ke Puskesmas Cilincing untuk

kontrol kehamilan trimester ke III. Pasien mengeluh sering merasakan mual

sehingga nafsu makan semakin berkurang pada akhir akhir ini, dan

makanan yang masuk hanya sedikit sehingga tidak jarang makanan yang

sudah dimakan terasa ingin dimuntahkan. Os juga merasakan badan sering

terasa lemas dan terkadang os merasakan nyeri pada ulu hati. Pasien

mengaku jarang mengkonsumsi sayur - sayuran karena pasien sama sekali

tidak menyukai sayuran terutama sayuran yang berwarna hijau seperti

bayam dan lain-lain. Pasien juga mengaku jarang memakan buah-buahan

karena pasien juga tidak terlalu menyukai buah, hanya beberapa jenis buah

yang pasien suka yaitu kelengkeng dan apel. Selama kehamilan pasien rutin

kontrol di bidan Puskesmas Jalan Baru. Keluhan mules mules yang sering

dan kuat belum dirasakan pasien.

Riwayat Obstetri : Hamil ini

Riwayat Pernikahan : : 18 th, SMP, IRT

: 24 th, SMP, Karyawan swasta

HPHT : 25 Desember 2012

TP : 02 September 2013

TUK : 34-35 minggu

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat penyakit TBC : disangkal

d. Riwayat penyakit Ginjal : disangkal

4


5/22

e. Riwayat asma : disangkal

f. Riwayat penyakit jantung : disangkal

g. Riwayat alergi obat : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

( - )

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan

suaminya yang bekerja sebagai Karyawan swasta. Penghasilan suaminya

Rp.1.200.000,- /bulan. Jumlah tersebut dirasakan kurang cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tidak bekerja, sebagai Ibu Rumah

Tangga.

7. Riwayat Kebiasaan

a. PNC : di bidan Puskesmas Jalan Baru

b. Vaksin : TT 2x di bidan, TT1 pada usia kehamilan 20 minggu, TT2

28 minggu

c. KB : ( - )

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 17 Juli 2013 :

1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

5


6/22

2. Vital Sign

- Tekanan darah : 90/70 mmHg

- Nadi : 78 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Suhu : 36,3 0 C

3. Status Generalis

- Berat badan : 59 kg

- Tinggi badan : 151 cm

- Lila : 25 cm

- Kepala : Bentuk oval, simetris

- Rambut : Hitam, tumbuh lebat

- Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-),

pupil

bulat, isokor

- Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret

- Telinga : tidak terdapat sekret

- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor,

tonsil T1-T1

- Leher : tidak teraba pembesaran KGB

- Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

6


7/22

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+)

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)

- Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula

sinistra

Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran

jantung

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat

murmur

- Abdomen

Inspeksi : Cembung simetris, kelainan kulit (-), Pelebaran

vena (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Nyeri tekan perut bawah, nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-)

- Genitalia : Tidak diperiksa

- Ekstrimitas : Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)

4. Status Lokalis

Status Obstetri

7


8/22


9/22

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. R

b. Identitas Ibu kandung : Ny. E

c. Struktur Komposisi Keluarga : The dyad family

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah

No Nama Status

keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Tambahan

1 Tn. R Kepala

Keluarga

L 24 thn SMP Karyawan

swasta

-

2 Ny. E Istri P 18 thn SMP Ibu rumah

tangga

-

9


10/22

Tn. R ( 24 tahun ) dan Ny. E ( 18 tahun ) sudah menikah sejak 1

tahun yang lalu. Ny. E saat ini sedang mengandung anak pertama mereka.

Keluarga Tn. R hanya tinggal bersama istri di kontrakannya. Penghasilan

Tn. R sebesar Rp. 1.200.000 / bulan yang digunakan untuk kebutuhan

makan dan kebutuhan rumah tangga sehari-hari.

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah: Kontrakan

Daerah perumahan: PadatKarakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 5 x 4 m2 Keluarga tinggal di sebuah

kontrakan yang terletak di

lingkungan padat penduduk.

Rumah tersebut kurang cukup

nyaman untuk ditempati olehanggota keluarga serta tidak

memenuhi syarat-syarat

rumah sehat.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 2 orangLuas halaman rumah : tidak adaBertingkat/tidak bertingkat : tidak bertingkatLantai rumah terbuat dari : kayuDinding rumah terbuat dari : tembok

Jamban keluarga : adaTempat bermain : tidak adaPenerangan listrik : 100 wattAir bersih : ada (PAM)Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga

Ny. E memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lainyaitu, satu buah televisi berwarna, satu buah kipas angin, satu buah

penghangat nasi, satu buah kompor gas. Kemudian, keluarga Tn. R juga

memiliki satu buah sepeda motor yang biasa digunakan oleh Tn. R

untuk bekerja.

c. Denah Rumah

10


11/22

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Tempat Berobat

Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. R yang sakit, maka Tn. R akan

membeli obat warung terlebih dahulu, namun apabila tidak membaik,

maka Tn. R akan membawa keluarganya yang sakit tersebut ke

Puskesmas.

b. Asuransi/Jaminan Kesehatan

Keluarga Tn. R tidak memiliki jaminan kesehatan

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

11

U


12/22

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Kendaraan pribadi

atau angkutan

umum

Keluarga Tn. R berobat ke

puskesmas dengan

menggunakan kendaraan

pribadi miliknya (motor) atau

angkutan umum. Menurut Tn.

R tarif berobat di puskesmas

murah dan pasien puas dengan

pelayanannya.

Tarif pelayanankesehatan

Murah

Kualitas pelayanan

kesehatanMemuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makanan

Keluarga Tn. R mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua sampai

tiga kali sehari. Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan malam

hari. Tetapi pada siang hari, saat Tn. R bekerja, Ny. E makan siang

sendiri di rumah bahkan lebih sering tidak makan siang. Makanan yang

dimakan oleh keluarga Tn. R didapatkan dari membeli lauk di warung,

terkadang dimasak sendiri oleh Istrinya.

Mereka membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan

sesudah makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan

mereka setelah selesai makan.

b. Penerapan Pola Gizi Seimbang

Adapun menu makanan sehari-hari yang sering dibeli oleh Ny. E

antara lain nasi, tahu, tempe, dan telur. Tetapi Ny. E lebih sering

memasak Mie instan sendiri karena menurut Ny. E makanan yang tidak

membuatnya mual dan muntah hanya Mie Instan. Sedangkan menu

lainnya seperti daging dan sayur- sayuran jarang sekali dikonsumsi.

Pola gizi seimbang belum diterapkan pada keluarga Ny. E. Ny. E pun

jarang memakan buah-buahan karena Ny. E tidak terlalu suka makan

buah.

12


13/22

Pola makan pasien selama 2 hari terakhir sebagai berikut :

Tanggal : 16 Juli 2013

Pagi : 159 kalori

Menu Kalori Protein Karbohidrat Lemak

Bubur ayam 159 kkal 510 gr 2860 gr 210 gr

Siang : 360 kalori

Menu Kalori Protein Karbohidrat lemak

Mie instan 360 kkal 8 gr 45 gr 16 gr

Makanan camilan : 80 kalori


Chiki 80 kkal 1 gr 8 gr 3 gr

Tanggal 17 Juli 2013

Pagi : 522 kalori



Telor rebus 162 kkal 12,8 gr 11,5 gr 0,7 gr

Siang : 519, 26 kalori


13


14/22

Nasi putih 435,9 kkal 6,8 gr 78,9 gr 0,7 gr

Ayam goreng 83,36 kkal 21,11 gr 0 gr 62,25 gr

Malam : 400 kalori

Menu Kalori Protein Karbohidrat lemak


Tempe goreng 162 kkal 18,3 gr 12,7 gr 9,0 gr

BBI = (usia dalam tahun X 2) + 8

= ( 18 X 2) + 8 = 44 kg

Kebutuhan Energi/kalori pada ibu hamil = 2100 kalori / kg BBI

= 1000 + ( 2100 X 3) = 7300 kal/ hari

Kebutuhan Zat Gizi :

a . Protein 10% dari total kalori

= ( 10% X 7300) : 4 = 182,5 gr

b. Lemak 20% dari total kalori

= ( 20% X 7300) : 9 = 162,3 gr

c. Karbohidrat, sisa dari total kalori dikurangi prosentasi protein dan lemak

= ( 70% X 7300) : 4 = 1277,5 gr

Kesimpulan :

Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat

gizi pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 2 harisebelum datang ke puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinyamenu makan pasien kurang memenuhi jumlah energi/kalori yang dibutuhkansetiap harinya.

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

14


15/22

Tn. R selalu memberikan perhatian yang baik terhadap Ny. E. Setiap

kali Ny. E mengeluhkan tentang kehamilannya, Tn. R selalu

menyarankan Istrinya tersebut untuk segera memeriksakan diri ke bidan

di Puskesmas. Tn. R selalu meluangkan waktu untuk mengantarkan Ny.

E ke Puskesmas walaupun terkadang Ny. E pulang ke kontrakannya

sendiri dengan menggunakan angkutan umum dikarenakan Tn. R harus

segera memulai pekerjaannya.

b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

- Kurangnya perhatian dari keluarga pasien lainnya terhadap

kehamilan pasien

- Suami pasien sibuk bekerja sehingga jarang menemani pasien makan

- Kurangnya penghasilan keluarga, sehingga tidak memenuhi

kebutuhan sehari-hari.

B. Genogram

1. Bentuk Keluarga: Keluarga inti

Bentuk keluarga pasien ini adalah The dyad family yang terdiri dari suami

( Tn. R) dan istri (Ny. E) dan tidak memiliki anak.

2. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut Duvall (1967), keluarga Tn. R berada pada tahapan siklus

keluarga yang pertama, yaitu tahap ini dimulai ketika pasien dan suami

menikah untuk membentuk keluarga baru dan perpindahan dari keluarga

asal atau status lajang ke hubungan baru yang intim. Pernikahan darisepasang insan menandai dimulainya keluarga baru. Ketika dua orang

diikat dalam satu pernikahan, maka mereka membangun satu kehidupan

bersama yang baru. Bersama-sama mereka menciptakan rutinitas baru yang

sebelumnya dikompromikan bersama, dan memelihara rutinitas tersebut.

Membangun perkawinan yang saling memuaskan juga berarti

menyesuaikan diri dengan perbedaan-perbedaan yang ada, jangan sampai

15


16/22

terjadi konflik. Untuk mencegah konflik, perlu dikembangkan sikap

empati, saling mendukung, serta komunikasi secara terbuka dan sopan.

Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:

a. Membangun perkawinan yang saling memuaskan.

b. Menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis.

c. Keluarga Berencana.

3. Family Map

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga

Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu :

16


17/22

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Pasien merupakan anak bungsu di

keluarganya, keluarga pasien lainya sangat jauh rumahnya, sehingga pasien

kurang mendapat perhatian.

2. Masalah dalam fungsi biologis : Pola makan yang tidak teratur serta

makanan kurang sehat dan bergizi.

3. Masalah dalam fungsi psikologis : karena pasien adalah anak bungsu,

sehingga sifat kekanak kanakannya masih terbawa.

4. Masalah lingkungan : Lingkungan disekitar rumah yang kurang

mendukung untuk kesehatan kehamilan pasien, dimana pasien tinggal di

lingkungan yang padat penduduk serta kurang bersih, sehingga sirkulasi

udara dan higine rumah pasien kurang baik.

5. Masalah perilaku kesehatan : Pasien dan suami cukup mengerti akan

pentingnya kesehatan kehamilan, dan pasien rutin memeriksakan

kehamilannya di Puskesmas.

D. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal

Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri yang

menginginkan pemeriksaan terhadap kehamilan pertamanya. Pasien juga

sangat mengkhawatirkan pengaruh makannya yang tidak teratur terhadap

tumbuh kembang dari anak dikandungannya. Dengan datangnya pasien ke

puskesmas, pasien berharap dapat mengetahui pengaruh gizi ibu hamil

yang kurang terhadap kandungannya, serta pasien ingin mengetahui kondisi

kehamilannya tersebut.

2. Aspek Klinik

Berdasarkan hasil anamnesa, pasien datang dengan keluhan sering merasa

mual, badan terasa lemas dan nafsu makan dirasakan berkurang. Saat ini

pasien hamil trimester ke III, sehingga harus mendapat perhatian khusus

terhadap bayi dalam kandungannya.

17


18/22

Sedangkan dari Pemeriksaan Fisik didapatkan konjungtiva terlihat

anemis, lain lain dalam batas normal. Dari hasil laboratorium,

didapatkan kadar Hb yang rendah, (dibawah normal) yaitu 8,5 mg/dl.

Sehingga dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang dapat disimpulkan bahwa :

- Diagnosis Kerja : Anemia dalam kehamilan

- Diagnosis Banding : -

3. Aspek Resiko Internal

Penyakit Anemia pada Kehamilan dapat dipengaruhi oleh faktor internal

antara lain adalah pola makan Ny. E yang kurang baik. Ny. E memiliki

kebiasaan hanya memasak Mie Instan hampir setiap hari. Ny. E cenderung

bermalas malasan untuk makan. Ny. E lebih memilih untuk membeli

jajanan diluar. Karena sudah terbiasa dengan keadaan ini, menyebabkan

berkurangnya nafsu makan selama kehamilan. Selain itu, Ny. E jarang

mengonsumsi buah-buahan karena kurang suka mengkonsumsi buah-

buahan.

4. Aspek Psikososial Keluarga

Faktor yang menghambat kesembuhan pasien, Ny. E hanya tinggal berdua

dengan suaminya. Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan

pasien yaitu, adanya usaha dari pasien dan keluarga pasien baik secara

moral dan materi untuk kesembuhan Ny. E.

5. Aspek Fungsional

Secara aspek fungsional, pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 5

berdasarkan urutan Ecog, yaitu pasien masih dapat melakukan aktivitas

sehari-harinya tanpa bantuan orang lain.

18


19/22

E. Rencana Pelaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran WaktuHasil yang

diharapkan

BiayaKeterangan

Aspek

Personal

Mengedukasi

pasien dan

keluarga tentang

penyakit yang

dideritanya yakni

Anemia dalam

kehamilan

(definisi,

penyebab,

gejala,serta cara

penanganannya)

Mengedukasi

pasien untuk

berobat ke dokterdan periksa

kesehatan secara

rutin.

Mengingatkan

pasien untuk

menghabiskan

suplemen

Pasien dan

keluarga

pasien

Pada saat

kunjungan

ke rumah

Pasien dapat

memahami

dengan baik

tentang penyakit

yang sedang

dideritanya

sehingga di

kemudian hari ia

dapat

mengupayakan

pencegahan

untuk

penyakitnya.

Pasien rutinmemeriksakan

kehamilannya.

Pasien menjaga

pola makan.

Pasien

bersedia

19


20/22

penambah darah

yang telah

diresepkan.

Mengedukasi

pasien untuk

mengonsumsi

jenis buah-buah

yang kaya akan

nutrisi untuk ibu

hamil sertaharganya cukup

terjangkau

Aspek

Klinik

Pemberian

suplemen zat besi

sebanyak dua

tablet setiap

harinya.

Pasien Puskesmas Pasien dapat

minum suplemen

dengan teratur dan

kontrol kembali ke

Puskesmas sesuaidengan waktunya.

Pasien

bersedia

Aspek

RisikoInternal

Mengedukasi

pasien bahwa

salah satu

penyebab dari

penyakit yang

dideritanya saatini adalah asupan

gizi yang kurang.

Mengedukasi

pasien tentang

makanan bergizi

yang diperlukan

selama

Pasien Puskesmas Pasien dapat

mengkonsumsi

makanan-makanan

yang bergizi

selama kehamilan

yaitu karbohidrat,protein hewani dan

nabati, sayuran,

buah dan susu.

Terlebih lagi mulai

mengonsumsi

daging dan sayuran

yang menurut

Pasien

bersedia

20


21/22

kehamilan. pengakuan pasien,

pasien jarang

mengonsumsi.

Aspek

Psikososi

al

Keluarga

Mengedukasi

suami dan

keluarga pasien

agar dapat selalu

memperhatikan

pasien dan

kehamilannya.

Pasien dan

keluarga

pasien

Pada saat

kunjungan

ke rumah

Keluarga memberi

perhatian lebih

kepada pasien.

Pasien meminum

suplemen dan

kontrol kehamilan

secara teratur.

Pasien dan

keluarga

bersedia

Aspek

Fungsion

al

Pasien

melakukan

aktivitas seperti

biasanya, namun

tetap menjaga

kondisi dan

jangan terlalu

lelah.

Mengingatkan

untuk makan

teratur serta

Pasien Puskesmas Aktivitas tetap

dilakukan dan

kehamilan pasien

terjaga dengan

baik.

Pasien

bersedia

21


22/22

makan makanan

dengan gizi

seimbang.

Mengingatkan

pasien agar

istirahat yang

cukup setiap

harinya.

F. Prognosis

1. Ad vitam :ad bonam

2. Ad sanasionam : ad bonam

3. Ad fungsionam : ad bonam

22

Case Anemia 2

Documents

Transcript of Case Anemia 2