CARTILLA ACREDITACIÓN - HOSPITAL SUSANA …NDARES DE LA ACREDITACIÓN ... Manual de estándares...

CARTILLAACREDITACIÓN

JHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNGerente

Grupo Gestión de calidadVersión 0 julio 2013

CARTILLAACREDITACIÓN

EsEsEsEs unununun honorhonorhonorhonor paraparaparapara elelelel HOSPITALHOSPITALHOSPITALHOSPITALSUSANASUSANASUSANASUSANA LÓPEZLÓPEZLÓPEZLÓPEZ DEDEDEDE VALENCIAVALENCIAVALENCIAVALENCIAEEEE....SSSS....EEEE.... contarcontarcontarcontar conconconcon susususu apoyoapoyoapoyoapoyo enenenen elelelelprocesoprocesoprocesoproceso dededede ACREDITACIÓNACREDITACIÓNACREDITACIÓNACREDITACIÓN....

EnEnEnEn estáestáestáestá cartillacartillacartillacartilla encontraráencontraráencontraráencontraráinformacióninformacióninformacióninformación necesarianecesarianecesarianecesaria paraparaparapara susususudesempeñodesempeñodesempeñodesempeño enenenen elelelel servicio,servicio,servicio,servicio, yyyy quequequeque alalalalaplicarlaaplicarlaaplicarlaaplicarla aportaráaportaráaportaráaportará susususu granitogranitogranitogranito dedededearenaarenaarenaarena aaaa mejorarmejorarmejorarmejorar lalalala calidadcalidadcalidadcalidad dededede lalalalaatenciónatenciónatenciónatención dededede sussussussus usuariosusuariosusuariosusuarios yyyy familiasfamiliasfamiliasfamilias....

Cordialmente

JHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNJHON ALEXANDER REALPE CERÓNGerente

CONTENIDO

1. Reseña histórica2. Estructura orgánica3. Símbolos4. Plataforma estratégica5. Plan de desarrollo 2012 – 20166. Políticas institucionales7. Sistema obligatorio de garantía de calidad8. Aspectos evaluativos en el proceso de acreditación9. Anexos

RESEÑA HISTÓRICA

Reseña histórica

ETAPA I:

Sanatorio antiTBC: 1964-1983: Etapa de quietud

ETAPA II:

Hospital General: 1983-1994: Un desastre lo dinamiza y

diversifica. Una ley lo presiona

ETAPA III:

1995: Creado como ESE: mediana complejidad

Tres empresas diferentes una sola historia

Etapas en la vida institucional

Reseña histórica

• Se Inagura el Hospital de vías respiratorias.

Diciembre 10 de 1964

• Y luego se llamó Susana López de Valencia enhonor a la primera Dama de la República SusanaLópez de Valencia, esposa del PresidenteGuillermo León Valencia. Quien murió ese año.

Nombre de la organización

ESTRUCTURA ORGÁNICA

JUNTA DIRECTIVA

GERENCIA


Sector Político AdministrativoSector Político AdministrativoSector Político AdministrativoSector Político Administrativo

Gobernador del Departamento o su

delegado

Secretario Departamental de Salud o su

delegado

Sector Científico de la SaludSector Científico de la SaludSector Científico de la SaludSector Científico de la Salud

Representante Asociaciones Científicas

Representante Profesionales de la Salud

Sector ComunitarioSector ComunitarioSector ComunitarioSector Comunitario

Representante Gremios de la Producción

Representante Asociación de Usuarios

Junta directiva

INTEGRANTES DEL EQUIPO DE DIRECCION

1/3 Sector Político

Administrativo

1/3 SectorCientífico de

la Salud

1/3 Sector Comunitario


Gerente

Subdirector Administrativo y Financiero

Subdirector Científico

Jefe Oficina Asesora Oficina Jurídica

Jefe Oficina Control Interno

Jefe Oficina Asesora Planeación

COMITÉ DE GERENCIA

Gerencia

Subdirección Científica

Subdirección Administrativo y

Financiero

Oficina Asesora de Jurídica

Oficina Asesora de Planeación

Oficina de Control Interno


Junta Directiva

Gerencia

Subdirección Científica

Subdirección Administrativa

Urgencias

Hospitalización

Cirugía

Consulta Externa

Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

Gestión Humana

Pagaduría y Caja

Contabilidad y presupuesto

Facturación, cartera y auditoría

Sistema información en

salud

Suministros

Mantenimiento

Archivo

Revisoría Fiscal

Oficina Asesora de Jurídica

Oficina Asesora de Planeación

Oficina de Control Interno


SÍMBOLOS

SÍMBOLOS

LOGO

Un ser humano respaldado por unaabstracción de la flor de loto.

La flor de loto está asociado a lalongevidad y todas las partes deella, se suponen para tenercaracterísticas medicinales, significatanto fertilidad como pureza.

El Loto está asociado a belleza,salud y todo lo que es bueno.

Edad: El personaje posee unascaracterísticas correspondientes a una niñacon un rango de edad entre seis a ochoaños.Cabello: Esta característica le otorgarespeto y eficiencia.Boca: La forma de la boca y su expresiónson determinantes en el rostro delpersonaje ya que determinan el estado deánimo, la gentileza y confianza.Nariz: Le otorga simpatía al personaje, yen armonía con el conjunto del rostro y elcuerpo lo hace más vivo.Vestuario: expresa el respeto, confianza,ternura y honestidad.

SUSANITA

SÍMBOLOS

PLATAFORMAESTRATÉGICA

Prestamos la mejor atención en salud, en la diversidad y con responsabilidad social

Misión

PLATAFORMA ESTRATÉGICA

SUSANA, será el primer Hospital acreditado del Departamento del Cauca y líder en la prestación de servicios de salud con énfasis materno infantil.

Visión


VALORES

COMPASIÓN

HONESTIDAD

RESPETO

TERNURA

CO

HO

R

TE

Principios Estratégicos

Somos éticos y confiables en

nuestros procedimiento

s.

Nuestros servicios son oportunos, completos y eficientes.

Nuestro carácter

social nos impulsa al

servicio de la comunidad.

Nuestra sensibilidad y amabilidad

nos acerca a usted.

PRINCIPIOS

El Hospital Susana López deValencia E.S.E. como centro dereferencia presta servicios deatención en salud, de maneraefectiva, humanizada y concalidad; mediante personalcalificado e infraestructuraadecuada; donde usuarios,servidores, entes de control,proveedores y comunidadcontribuyen con supermanencia y mejoramientocontinuo.

El Hospital Susana López deValencia E.S.E. como centro dereferencia presta servicios deatención en salud, de maneraefectiva, humanizada y concalidad; mediante personalcalificado e infraestructuraadecuada; donde usuarios,servidores, entes de control,proveedores y comunidadcontribuyen con supermanencia y mejoramientocontinuo.

Política de

Calidad


MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS Y CALIDAD

SUSANA será el primer Hospital Acreditado del Departamento del Cauca y líder en la prestación de servicios con énfasis Materno Infantil.

VISIÓN

Humanización de la Atención

Seguridad del Paciente

Gestión de la Tecnología

Enfoque de Riesgo

Cultura Organizacional

Responsabilidad Social Empresarial

Ejes de la Acreditación

Política de Desarrollo del

Talento Humano

Política de Seguridad al

Paciente

Política de Humanización

Política de Gestión de Tecnología

Política de Gestión del

Riesgo

Política de Responsabilidad

Social


POLÍTICAS INSTITUCIONALES

PLAN DE DESARROLLO2012-2016

POLÍTICA DE CALIDAD, OBJETIVOS, ESTRATEGIAS Y METAS INSTITUCIONALES

El Hospital Susana López de valencia E.S.E. como

centro de referencia presta servicios de

atención de salud de manera efectiva,

humanizada y de calidad

Fortalecer la calidad de los servicios en

términos de accesibilidad, oportunidad, integralidad, continuidad y

seguridad. Implementar los

estándares de acreditación

Implementar la estrategia como Institución Amiga de

la Mujer y la Infancia

El 100% de losestándaresimplementados enel 2011.

Obtener 80% encumplimiento en los10 pasos de laestrategia IAMI2011.

Política de Calidad Objetivo Estrategia Meta


Mediante personal calificado

Fortalecer la calidad de los servicios en

términos de accesibilidad, oportunidad, integralidad, continuidad y

seguridad.

Trabajar con personal calificado en un ambiente

adecuado de trabajo

Implementar la evaluaciónpor competencias (50%en el 2011y 50% en el2012)

Ejecutar el programa desalud ocupacional (40%anual)

Ejecutar el programa debienestar social (40%anual)

Evidenciar el grado desatisfacción a los usuariosinternos medianteencuestas de climaorganizacional (70%anual)




Infraestructura segura y adecuada

Mejorar y adecuar lainfraestructura:Hospital Verde ySeguro.

Mantener y adecuar espacios amigables,

seguros y confortables que garanticen las

condiciones ambientales en la prestación de los

servicios de salud

Implementar 80% de las actividades de mantenimiento preventivo en lo

relacionado con la infraestructura

hospitalaria

Implementar el programa de adquisición y

reposición tecnológica en coordinación con el plan

de compras de la institución

Adquisición del 100% de los equipos

necesarios para el funcionamiento del bloque pediátrico de la Unidad Materno

Infantil




Donde usuarios, servidores, entes de control y comunidad contribuyen con su

permanencia

Establecer mecanismos de participación y control social.

Realizar informes públicos de gestión cada

año Presentar un (1) informe

público anual

Mantener rentabilidad económica a través de la eficiencia de los procesos

financieros de la organización

Mantener el margen de rentabilidad neta positiva

Garantizar la permanencia del

Hospital




Mejoramiento Continuo

Obtener un sistema de información

confiable y oportuno

Mejorar el sistema de información

Implementar el 50% del plan estratégico de

sistema de información

(2011 -2014) en el año

establecido.




POLÍTICASINSTITUCIONALES

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

LÍNEAS DE ACCIÓN

POLÍTICA DE HUMANIZACIÓN

DERECHOS

Y DEBERES

EN ACCIÓN

ATENCIÓN

CON

PRIVACIDAD

BUEN

TRATO

APOYO

EMOCIONAL

Y

ESPIRITUAL

HORARIOS DE

VISITA

EN LA

PARTICULARIDAD

ATENCIÓN

CON DESCANSO

Y

CONFORT

ATENCIÓN

EN

EL

DOLOR


LÍNEAS DE ACCIÓN

POLÍTICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

TECNOLOGÍA PERTINENTE

CULTURA DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

TECNOLOGÍA SEGURA

CONTINGENCIA

USO ADECUADO

DE LA TECNOLOGÍA

POLÍTICA DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

LÍNEAS DE ACCIÓN

POLÍTICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL

LÍNEAS DE ACCIÓN

POLÍTICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL

Compromiso con los

Colaboradores y su familia

Usuario y su familia

Compromiso y cuidado del

Medio ambiente

Transparencia y buen gobierno

SISTEMA OBLIGATORIO DE

GARANTÍA DE CALIDAD

Obligatorio Voluntario

Alto

Medio

Bajo

NIV

EL

DE

EX

IGE

NC

IA

CARÁCTER

Sistema Único de Habilitación

Sistema Único de Acreditación

Auditoría para elMejoramiento

Info

rmac

ión

a U

suar

ios

DECRETO 1011 SOGCSISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD

1

1. Recurso humano2. Infraestructura, Instalaciones

Físicas y su mantenimiento3. Dotación – mantenimiento4. Medicamentos y Dispositivos

médicos5. Procesos prioritarios Asistenciales6. Historia clínica7. Interdependencia de servicios8. Referencia y Contrarreferencia de

pacientes9. Seguimiento a riesgos

Suficiencia patrimonial y financiera

Capacidad técnico administrativa

Capacidad tecnológica y científica

HABILITACIÓNSISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD

1

Fijarlo (sin laminar) en lugar visible al público y cerca al acceso del servicio

No adulterar, modificar,laminar o duplicar porcualquier medio velando porsu buen estado yconservación.

Significa

Servicio está inscrito en elRegistro Especial dePrestadores de Servicios deSalud (REPSS) y será objetode verificación

Donde se coloca

Prohibido


HABILITACIÓN

¿Qué es el Sistema Único de Acreditación?

Cumplir requisitos por encima de las condiciones mínimas que establece el Sistema Único de Habilitación.

Demostrar cumplimiento de altos niveles de calidad (estándares

factibles de alcanzar)

VALOR VALOR VALOR VALOR

AGREGADOAGREGADOAGREGADOAGREGADO

ACREDITACIÓNSISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD

IPSInstituciones

prestadores de servicios de salud

EPSEntidad promotora de

salud

DTSDirecciones territoriales

de salud

EMPEntidades de medicina

propagada

¿A Quienes le aplican?


ACREDITACIÓN

EJES DE LA ACREDITACIÓN

Seguridad del

paciente

Humanización

de la atención

Gestión de la

tecnología

Enfoque de riesgo

TRANSFORMACIÓN Y MEDICIÓN DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL

Asuntos primordiales


• Evaluar e intervenir las necesidades del paciente desde el ingreso hasta su salida y seguimiento en casa

ESTÁNDAR CLIENTE ASISTENCIAL: Ambulatorio, hospitalarios, imágenes diagnosticas y laboratorio clínico

• Busca que lla alta dirección esté en permanente capacidad de desarrollar, implementar y desplegar una serie de competencias organizacionales que orienten a la institución hacia la calidad.

ESTÁNDAR DE DIRECCIONAMIENTO: 14 requisitos.

• Garantizar espacios, recursos y mecanismos para desarrollar El direccionamiento estratégico y lograr mantenerlos en el día a día de los procesos organizacionales.

ESTÁNDAR DE GERENCIA: 14 requisitos

ESTÁNDARES DE LA ACREDITACIÓN


• Gestión del recurso humano desde su planeación hasta su proceso de mejoramiento continuo.

ESTÁNDAR DE RECURSOS HUMANOS: 14 requisitos

• se enfoca en la integración de todas las áreas asistenciales y administrativas frente a la información y su uso para las decisiones en cualquier nivel de la organización.

ESTÁNDAR GERENCIA DE INFORMACIÓN: 11 requisitos

• Incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.

ESTÁNDAR DE AMBIENTE FÍSICO: 14 requisitos

ESTÁNDARES DE LA ACREDITACIÓN


Manual de estándares

Resolución 123

RUTA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE


1. Decisión de mejoramiento

2. Evaluación contra estándares

3. Acciones de mejoramiento

4. Re- evaluación

5. Decisión de

acreditarse

6. Aplicación

7. Auto- evaluación

8. Evaluación externa

9. Decisión de

acreditación

10. Otorgamiento

de la acreditación

Vamos en este paso, realizando el informe

para la visita


PASOS PARA ACREDITARSE

Motivar a los usuarios a ejercer el

derecho a la libre elección.

Hacer pública la condición de

acreditado y se destaque entre

sus pares

Reducir los costos de la no

Calidad

Se entreguen incentivos para

la mejor prestación de

dichos servicios.

Mejorar en su capacidad de

negociación con las EPS

Mejorar la imagen y credibilidad ante la comunidad en

general

Continuar con el proceso de mejoramiento

continuo

BENEFICIOS DE LA ACREDITACIÓN

Compromiso y logros alcanzados por la institución en materia de superación de los niveles mínimos de

calidad de la atención en salud

1

DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN(significado, valor legal)

DISTINTIVO DE ACREDITACIÓN(significado, valor legal)

No significa que las instituciones son perfectas e infalibles, significa que hay un proceso detransformación cultural y una voluntad permanente de cambio, orientado al mejoramiento continuo y a lasatisfacción.

Seguridad del PacienteHumanizaciónGestión del riesgoTransformación culturalGestión de la tecnologíaResponsabilidad social

Reconocimiento de prestigio

SeguridadSatisfacciónServicio

Atención centrada en el usuario

Acreditación

1. Instituto del Corazón - Unidad de negocios de la FCV

2. Hospital Pablo Tobón Uribe3. Hospital General de Medellín4. Hospital del Sur de Itagüí5. Hospital Pablo VI Bosa6. Centro Policlínico del Olaya7. Centro Médico Imbanaco8. Clínica del Occidente9. Fundación Santa Fe de Bogotá10. Fundación Valle del Lili11. Centro Dermatológico Federico Lleras

Acosta12. Hospital Nazareth ESE 13. Laboratorio Clínico Continental Ltda.14. Fundación Cardioinfantil - Instituto de

Cardiología

15. Hospital Manuel Uribe Ángel16. Fundación Oftalmológica de Santander-

Clínica Carlos Ardila Lülle17. Hospital San Vicente de Paúl Medellín18. Hospital Universitario Departamental de

Nariño19. Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt20. Clínica Reina Sofia21. Hospital Civil de Ipiales22. Clínica de Medellín23. Hospital San Francisco de Viotá24. Virrey Solís IPS S.A.25. Clínica del Country26. Hospital Infantil de San José27.Clínica Shaio

IPS ACREDITADAS

HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E.

ASPECTOS EVALUATIVOS DURANTE LA VISITA DE

ACREDITACIÓN

Aspectos evaluativos durante la visita de acreditación

Antes de examinar al paciente:

Salude al paciente con amabilidad e

informe su nombre y cargo o

especialidad.

Verifique la manilla de identificación y

solicite el nombre del paciente en voz

alta (Identificación cruzada).

Lávese las manos o aplíquese alcohol

glicerinado.


Informe y corrobore el entendimiento por parte del paciente:

Con palabras claras para el usuario, explique cual es su enfermedad y cual va a ser el

tratamiento

Explique los pasos a seguir para la atención: (Apertura de historia clínica, espera para la toma

y resultado de exámenes, valoración por especialista, hospitalización, cirugía, etc)

Durante la atención, mencione el derecho y deber que se enfatiza durante el mes

Los riesgos identificados para la atención (Flebitis, Alergias y caídas) y las acciones para

reducirlos, por ejemplo: acompañante permanente, barandas en alto, etc)

La preparación especial para algunos exámenes

La información correspondiente a las necesidades especiales de dietas: Hipocalóricas,

hiposódicas, hipoglúcidas, etc.

En caso de necesidad de cirugía, deje claridad de la indicación del procedimiento, los riesgos,

beneficios y alternativas dado el caso

Las necesidades de aislamiento y las condiciones para las visitas


Con respecto a conciliación medicamentosa

Pregunte por todos los medicamentos que el paciente consume usualmente

Verifique la indicación de continuar, suspender o modificar los medicamentos que el paciente

toma rutinariamente en casa.

Informe claramente al paciente como se van a administrar los medicamentos prescritos

Haga uso de la escala análoga del dolor para la identificación e intervención del

mismo


Con respecto al programa de cirugía segura

Realice las pausas para el chequeo de la lista de cirugía segura

Firme como parte del equipo quirúrgico responsable del paciente

Permita que el paciente participe en la aplicación de la lista de cirugía segura

Cerciórese del entendimiento del consentimiento informado, para el procedimiento como para

el tipo de anestesia.

Durante la revista / ronda medica

Haga uso de los biombos para favorecer la privacidad

Permita al paciente hacer las preguntas frente a las expectativas de tratamiento

Haga parte al paciente de las decisiones tomadas durante la revista

Inicie la educación necesaria para los cuidados post/egreso

Con respecto al diligenciamiento de historia clínicaDiligencia los riesgos identificados para el paciente y asegúrese de ordenar

medidas para reducirlos.Verifique el correcto bloqueo de medicamentos contraindicadosHaga uso de las abreviaturas autorizadas por la instituciónConfirme paciente e ingreso correctoAnte una atención de emergencia, escriba la hora real de atenciónPara las notas de evaluación, utilice las estructura SOAP (subjetivo, objetivo,

análisis y plan)Evite espacios en blancoEvite diligenciar la historia clínica con puntosRevise los registros antes de grabar, ejemplo: letras traslocadas.Haga uso del folio HC0023 cuando va a dar egreso a un pacienteHaga uso del folio HC005 cuando va a realizar la nota de evaluaciónRealice el análisis de los paraclínicos por plataforma y en el folio HC0017


ANEXOS

FECHAS PARA INDUCCIÓN INSTITUCIONAL 2013

MES DÍA Julio 8 29Agosto 12Septiembre 2 23Octubre 21Noviembre 18Diciembre 16

Por una atención segura y

Día:

Por una atención segura y cálida para los pacientes:

Susanita, invita cordialmente al programa de

INDUCCION INSTITUCIONAL 2013

LUGAR: AuditorioHora: 2:00 p.m

Día:

Interesados inscribirse

en GESTION HUMANA

RUTA DE ACCESO PARA CONSULTAR LAS GUÍAS CLÍNICAS

En el escritorio de los computadoresencuentra la carpeta verde se llamaCARPETA HSLV

1

Ubique la carpeta guías medicas

2

Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Seguridad del paciente

Cuidados Binomiomadre/hijo

Procesos quirúrgicos Prevención de IIH Cuidados Identificacióncorrecta delpaciente

Humanización Atención condescanso yconfort

Derechos ydeberes en acción

Buen trato Privacidad Apoyo emocional yespiritual

Atención condescanso yconfort

Derecho del paciente a promover

Conocer lasnormas yreglamentos delhospital.

Disfrutar de unacomunicación plenay clara con elpersonal de salud

Se respete lavoluntad o no de ladonación deórganos.

Ser visitado porfamiliares y amigosde acuerdo conhorariosestablecidos.

Revisar yrecibirexplicacionesacerca decostos por losserviciosobtenidos.

Proporcionar lamejor asistenciamédica,respetando losdeseos delpaciente en casode enfermedadirreversible.

Todos los informesde historia clínicasean tratados deforma confidencial.

Morir con dignidadrespetando que elproceso de sumuerte siga su curso

Expresar quejas,reclamos osugerencias yrecibir respuesta deellas.

Conocer elhorario deconsultas ydisponibilidadde los médicos.

Deber del usuario a promover

Depositar losresiduos sólidosde acuerdo a laclasificacióncorrecta.

Tratar con respetoa todo el personalque labora en elhospital y a losotros usuarios

Seguir el conductoregular para hacerreclamos osugerencias.

Expresar por escritoen caso de noaceptar algúntratamiento oprocedimiento.

Informar cualquiercambio en suestado de salud

Presentar ladocumentaciónque certifiquesu identidad(carné desalud).

Cronograma de campañasPolítica de humanización y seguridad del paciente

2013

Recuerde que es un compromiso

institucional y una actividad contractual

POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ANEXO

COMPLICACIÓNEs el daño o resultado clínico no

esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

INCIDENTEEs una falla durante la prestación

del servicio de salud que no alcanza a causar daño al paciente

EVENTO ADVERSOEs la lesión o daño no intencional que

se le produce a un paciente como resultado clínico no esperado durante el

cuidado asistencial

EVENTO CENTINELA

Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño

físico o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente

anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente

de estilo de vida

¿ QUE ES ?

DEFINICIONES

QUÉ HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO

Todos somos responsables del reporte

ATENDER AL PACIENTE

ATENDER AL PACIENTE

Informar al medico y enfermero del servicio para la atención del paciente y las

correcciones inmediatas

1

2

REPORTAR

Reporte en el sistema:

Modulo asistencial de la historia clínica

electrónica

Realice llamada telefónica:

8211721 extensión 1047

Escriba en el Correo interno y spark a

enfermaras de gestión de calidad

Informe al coordinador del

proceso o servicio

Haciendo uso de la guía de reacción inmediata

• CLASIFICAR• En la oficina de

planeación

3•Si el caso lo requiere(ocurrencia yseveridad) se analiza encomité de seguridad delpaciente junto con losparticiparon en laatención, de locontrario se analiza conel líder del procesoasistencial.• En los dos casos se establecen acciones para que el incidente o evento adverso no vuela a ocurrir

4

• Los coordinadores de proceso junto con su equipo de trabajo implementan las acciones para que el caso no vuelva a ocurrir

5

QUÉ HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO

ANALIZAR

IMPLEMENTAR

1. Ingrese al módulo de

operativos y Asistenciales,luego seleccione historia clínica

2. Seleccione procesos

y luego de clic enregistro de eventosadversos

3. De clic en Agregar y

aparecerá la pantalla para elreporte

Recordemos los tres pasos para reportar incidentes o eventos adversos

SESIONES BREVES

Tiempo dedicado a fomentar las practicas seguras, informar

los eventos adversos e incidentes presentados en el

servicio y socializar las acciones tomadas a todo el

personal asistencial y administrativo.

IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE

1. Historia Clínica física y electrónica

Unidad del paciente

Cama / camilla /cuna / incubadora/

Servicio:

Censo diario de paciente

2 nombres y 2

apellidos

Número de identificación

Fecha de nacimiento

IDENTIFICADORES

DEL

PACIENTE

2. SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS

8 CORRECTOS DE LA FORMULACIÓN

Paciente correcto

Indagar sobre posible alergias a medicamentos

Conciliación medicamentosa

Medicamento correcto

Vía correcta

Dosis correcta

Diluyente correcto

Frecuencia correcta

REDUCCIÓN DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

AISLAMIENTO POR VIA AEREA

Use mascarilla de alta eficienciaAntes de entrar a la habitación

Lavese las manos antes de ingresar y después de salir de la habitación

Use guantes en caso de VARICELA O HERPES

CUARTO AISLADO


AISLAMIENTO POR CONTACTO

Use mascarilla antes de entrar a la habitación

Lávese las manos antes de ingresar y después de salir de la habitación.

Use guantes y bata


CUARTO AISLADO

AISLAMIENTO EN PACIENTESINMUNECOMPROMETIDOS

Use gorro, mascarilla

guantes y bata antes de

entrar a la habitación

Lávese las manos

antes de ingresar y

después de salir de

la habitación

CUARTO AISLADO


AISLAMIENTO POR GOTAS

Use mascarilla cundo este a menos de 1metro del paciente y desechar al salir.

Lavese las manos antes de ingresar ydespués de salir de la habitación.


CUARTO AISLADO

Alergias

Caídas Flebitis

http://ares/drupal/identificacionriesgos

Busca la escala de identificación de

riesgos en la intranet

Historia Clínica física y electrónica

En la manilla o brazalete

Unidad del pacienteCama / camilla /cuna / incubadora/

IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO

SEGURIDAD EN LOS CUIDADOS

Consulte la escala de riesgos

Todo paciente en

cama / camilla/ cuna con barandas

Todo paciente debe ser

trasladado en silla de ruedas

o camilla

Baños y gradas con pasamanos

Educación y Acompañante permanente si lo amerita

Evalúe la integridad de la

piel y realice nota del estado Brinde

cuidados de Enfermería,

para prevención de lesiones físicas

y químicas

Cambios de posición en el

día c/2 h, en la noche c/4 h, si el paciente esta postrado c/hora

Higiene, Hidratación y masajes en piel diarios

Nutrición del paciente según orden médica

PREVENCION

DE CAIDAS

PRESION

PREVENCION

DE ULCERAS

POR PRESION

SEGURIDAD EN LOS CUIDADOS

Consulte la escala de

riesgos para flebitis

Informe al paciente los

primeros signos de

flebitis

Revise diaria de

venopunción

Cambio venopunción

cada 72 horas

Aplique el protocolo de dilución de

medicamentos PREVENCION

DE FLEBITIS

TIPO CAUSAS SÍNTOMAS TRATAMIENTO

FlebitisBacteriana

Técnicaasépticainadecuadadurante elprocedimiento.

Dolor en el trayecto dela venaEnrojecimiento.Puede existir exudado.Puede aparecer uncordón palpable en eltrayecto de la vena.

Retire la vía.Cultivo del exudado.Puede ser necesariala utilización deantibióticos.

FlebitisQuímica

Debida a unmedicamento oa una soluciónirritante.

Endurecimiento venosoDolor y sensación dequemazón.

Retire la vía.

FlebitisMecánica

Material delCatéter o sitiodevenopunción

Enrojecimiento en el sitiode punción, o en eltrayecto del catéter

Retire la vía.En etapa inicial,compresas frías

SEGURIDAD EN LOS CUIDADOSAplique el

procedimientode custodia

de pertenencias Desde el

ingreso sugiera evitar traer objetos

de valor

En caso de robo informe al guardia y

enfermero de turno

Existe formato para custodia de objetos de

valorLos objetos

se depositan en caja fuerte

PREVENCION

DE ROBO DE

PERTENENCIAS

Acompañe al paciente a la

puerta de egreso e informe

personalmente al guarda.

En caso de sospecha de

fuga active el Código

laberinto (Naranja)

PREVENCION

DE FUGA DE PACIENTES

SEGURIDAD EN LOS PROCESOS QUIRÚRGICOSCIRUGÍA SEGURA

Preparación del

paciente pre

quirúrgico

El sitio quirúrgico se marca con un

“SI”

Revise los consentimientos

informados

Aplique la lista de

chequeo de cirugía

segura

Acompañamiento

al paciente a la puerta de egreso

Profilaxis antibiótica

Preparacióndel área

quirúrgica

SEGURIDAD EN LOS

PROCESOS QUIRÚRGICOS

Los 3 correctos en

CIRUGIA

Paciente correcto

Procedimientocorrecto

Sitio/ lado correcto

La atención dentro del tiempo establecido

Aplique las guías de enfermería y las guías de manejo diagnóstico

y terapéutico

Diligencia completamente Los

registros asistenciales

Es importante que el paciente comprenda

cual es su enfermedad, tratamiento y

pronóstico

REDUCCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y CONDUCTAS ERRÓNEAS O TARDÍAS

� Preséntese al paciente diciendosu nombre y cargo

� Verifique que su paciente le hayaentendido lo informado sobre laenfermedad y tratamiento.

� Explique las razones por lascuales se le van a realizar “X”examen

� El paciente debe recibirinformación de su estado desalud por lo menos una vez al día

� Informe al paciente y familiarescomo salió la cirugía

� Informe al paciente y familiarescomo salieron los exámenes

� El consentimiento informado esresponsabilidad principal deespecialista tratante

� Trate al paciente como un serindividual que merece respeto

1. Informo

2. Diligencio

3. Hago Firmar

4. Me responsabilizo

LOS CUATRO YO… DEL CONSENTIMIENTO INFOMADO


SALIDA Y SEGUIMIENTO• SERVICIOS POS -VENTA

PACIENTES QUE REQUIEREN

SEGUIMIENTO, INFORME A LOS ENFERMEROS PARA

QUE LOS INCLUYAN EN LAS ENCUESTAS

TELEFONICAS


PREVENCIÓN DEL ROBO DE RECIÉN NACIDOSAIEPIAtención Integral de Enfermedades

Prevalentes en la Infancia

IAMIInstitución Amiga de la Mujer y de

la Infancia

Protocolo de atención del parto y del RN

Active Código rojo

SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN BINOMIO MADRE HIJO

Identificar correctamente al RN y poner brazalete al niño y la madre

Al egreso el Auxiliar de enfermería debe Al egreso el Auxiliar de enfermería debe entregar el niño a la madre en portería,

verificando identificación en las 2 manillas

Educar a las madres sobre cómo evitar el riesgo de robo de su bebé

Diligencie correctamente el partograma

Sangre y hemoderivados deben ser formulados por médico

Tiempo de entrega si son: �Urgentes: 1 hora�Muy urgentes: 30 min�Extremadamente urgentes inmediatamente

La bacterióloga trae personalmente la sangre y

del paciente

La bacterióloga trae personalmente la sangre yla entrega al enfermero de turno en la unidaddel paciente

SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE SANGRE

Tome signos vitales antes, durante y después del procedimiento

-Diligenciamiento del formato por parte del-Diligenciamiento del formato por parte delpersonal Auxiliar-El formato debe ser firmado por el Médico,Enfermero(a) y Auxiliar

Al iniciar transfusión: 5 minutos lento, si no hayreacción continuar con la transfusión, máximopuede durar 2 horas, si hay reacción se reportacomo evento adverso

Entregar formato de donación de sangre alfamiliar, debe donar en banco de sangre lasmismas unidades que recibió el pcte

-Explicar al familiar que debe donar en el banco de sangre el mismo número de unidades de

sangre que recibió el paciente

Verifique la existencia de consentimiento informado para transfusiones

Clase I. Dispositivos médicos de bajoriesgo, ejemplo: Fonendoscopio

Clase IIA. Dispositivos médicos de riesgomoderado, ejemplo: BIC

IIB. Dispositivos médicos de riesgo alto,ejemplo: Sistema Interno de O2

Clase III. Dispositivos médicos de muyalto riesgo, ejemplo: Máquina deAnestesia

SEGURIDAD CON LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS

Garantizar que éstos cumplan con todas lasespecificaciones técnicas requeridas.

Verificar Registro Invima y Registro Sanitario.

Realizar inspección diaria y mantenimientocon la periodicidad indicada.

Disponer de manuales de operario y demásespecificaciones de uso descritas por elfabricante

Por Riesgo

I

IIa

IIb

III

Por característica

técnica

Activo

No activo

Por grado de imvasividad

Invasivo

No invasivo

Por duración de uso

Transitorio (60 minutos)

Corto Plazo (30 días)

Largo Plazo (Más de 30

días)


SIMBOLO SIGNIFICADO

No reutilizar

Código de numero de lote

Código de numero de serie

Fecha de fabricación

Fabricante

Precaución consulte documentos adjuntos

Consulte instrucciones de uso

Fecha de vencimiento

Estéril

Esterilizado utilizando vapor de agua o calor en seco

Esterilizado utilizando oxido de etileno

SIMBOLO SIGNIFICADO

Esterilizado utilizando irradiación

Esterilizado mediante técnicas de procesamiento aséptico

No re-esterilizar

No estéril

No utilizar si embase está dañado

Riesgo biológico

Frágil, manipule con cuidado

Proteger de las fuentes de calor y radioactivos

Mantener alejado de la luz solar

Mantener en seco



ANEXO

Nuestro hospital es un espacio para la salud en la diversidad y la interacción humana, donde concebimos la vida digna en su integralidad incluso en su relación con la

muerte, por eso respetamos los derechos de nuestros usuarios, sabemos comunicar y escuchar, nuestros ambientes son saludables y generadores de confort y tranquilidad, de tal manera que pacientes, familia y comunidad tengan garantías para el ejercicio

pleno del derecho fundamental a la salud.

DERECHOS DE LOS PACIENTES1. Derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a

las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles delpaís.

2. Derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condicionessicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria respecto a laenfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar yel pronóstico y riegos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares orepresentantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad consientan o rechacen estosprocedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión.

3. Derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad quesufre.

4. Derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secreta y que, sólo con su autorización, puedanser conocidos.

5. Derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos delpaciente en el caso de enfermedad irreversible.

6. Derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud comopor las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emergencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pagoanticipado de honorarios.

7. Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa.8. Derecho a que se respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando

se haya enterado a cerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo puedaimplicar.

9. Derecho a que se le respete la voluntad de aceptación a rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.10. Derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal

de su enfermedad.11. Derecho a conocer los nombres completos de los profesionales que lo están tratando.12. Derecho a saber qué horas de consulta y que médicos están disponibles13. Derecho a conocer las normas y reglamentos del hospital que aplican a su conducta como paciente.14. Derecho a ser visitado por familiares y amigos de acuerdo con los horarios establecidos por la institución.15. Derecho a expresar las quejas, reclamos o sugerencias que desee formular y recibir respuesta.16. Derecho a recibir atención adecuada a su cultura con ajuste a las normas técnicas y científicas aceptadas en Colombia.

DEBERES DE LOS PACIENTES

1. Suministrar toda la información que sea requerida por elequipo de salud en forma precisa, completa y veraz.

2. Presentar la documentación que certifique su identidad, elcarné o documento de su Empresa Prestadora de Salud.

3. Seguir el conducto regular al presentar reclamos osugerencias.

4. Respetar las normas establecidas por la institución.5. Referirse con respeto a todo el personal que labora en el

hospital y los otros usuarios.6. Informar sobre cualquier cambio inesperado en su condición

de salud.7. Seguir lo indicado para su tratamiento y cumplir las

indicaciones brindadas por los profesionales de salud a sucargo.

8. Cumplir botando los residuos de acuerdo a la correctaclasificación de los residuos sólidos hospitalarios.

9. Cuidar las instalaciones del Hospital y los elementos con quecuenta en su habitación.

10.Expresar por escrito su voluntad de no aceptar algúntratamiento o procedimiento.

Trato digno y respetuoso

Una vez nos llegue un requerimiento,tenemos menos de 6 días para darrespuesta, brindando información alrespecto y ofreciendo las posiblessoluciones para posteriorimplementación.

La administración de los medicamentos se adecúan del talmanera que se disminuya la administración de estos en lasnoches si la dosificación lo permite para respetar el sueñodel paciente; por ejemplo: medicamentos que se debenadministrar cada 12 horas se administran a las 8 y a las 20,medicamentos de administración cada 8 horas seadministran con horario de 8, 16, 24, si es una dosis seadministra de día.

La información de pacientes solicitada por losmedios de comunicación solamente puede serentregada por el subdirector científico o por elgerente.

Atención con descanso y confort

Apoyo emocional y espiritual

Pacientes con sospecha de algún tipo de maltrato son

atendidos por la trabajadora social quien orientará a los pacientes y busca apoyo

externo según sea el caso

La organización tiene horarios extendidos devisitas para los procesos asistenciales, sinembargo se es flexible con los pacientespediátricos, ancianos y obstétricas, losenfermeros de cada proceso son losencargados de autorizar la visita.

Horarios de visita en la particularidad

POLÍTICA DE SEGURIDAD INFORMÁTICA

ANEXO

POLÍTICA DE SEGURIDAD INFORMÁTICA

IAMI Y AIEPI(Responsabilidad social)

ANEXO

Una política a favor de la salud materna e infantil.

A través de la Implementación de los 10 pasos de la estrategia

IAMI

Qué es? Cómo?

Para qué?

IAMI INTEGRALINSTITUCIÓN AMIGA DE LA MUJER INFANCIA

-Promueve la protección y apoyo a la lactancia materna.

-Disminuir morbimortalidad infantil y materna.

QUE HACER ANTE UNA EMERGENCIA

ANEXO

QUE HACER ANTE UNA EMERGENCIA

•Iniciamos la evacuación del Hospital,transitamos por nuestro lado derechosiguiendo la ruta de evacuación•Nos dirigimos al punto de encuentro•Ya en el punto de encuentro trate de ubicara sus compañeros de turno e informe laausencia de alguno

Si se activa la alarma

Si la emergenciaocurre en su servicio:

EL HOSPITAL FRENTE A UNA EMERGENCIA

Motive a los pacientes que pueden caminar a evacuar dirigiéndolos al punto de encuentro, el resto será evacuado por la brigada.

QUE HACER ANTE UN ACCIDENTE DE TRABAJO

ANEXO

Qué hacer en caso de accidente de trabajo?1 Conserve la calma

2 Informe al Jefe o Supervisor del Área

3 Llame a la línea efectiva de su ARP y

siga las recomendaciones de

su operadora

Para el reporte físico acuda a Salud Ocupacional dentro de las

48 horas hábiles siguientes.

4

Si usted está contratado por: OPS debe reportar directamente a su ARP y

si está afiliado a un Sindicato reportar a su Representante Legal.

En caso de los estudiantes de la salud deberán dirigirse a Bienestar Estudiantil y al

Coordinador de su Institución

SEGREGACIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

ANEXO

CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS

Reciclables

GRIS

- Papel sin arrugar

- Folletos

- Revistas y periódicos -

Cajas de

medicamentos

AZUL

- Bolsas plásticas

- Envases y tarros plásticos

con tapa

- Material plástico que no

este contaminado

BLANCO

Toda clase de

vidrio limpio:

- Botellas

- Envases de gaseosas

- Ampolletas y otros

- Vasos de vidrio

CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS

No Reciclables

VERDE

- Papel con restos de comida

- Toallas y servilletas de papel

- Papel o cartón plastificado

- Espejos –Bombillos

- Papel carbón.

- Icopor

- Empaques de: catéteres, jeringas, agujas,

prótesis, guantes

ROJO

- Todo material de

curación

- Todo elemento que

este en contacto con

sangre, fluidos o

secreciones

corporales.

- Frascos de vacunas

- Restos de

alimentos de los

pacientes NEGRO

- Placentas.

- Piezas anatómicas

procedentes de quirófanos

- Coágulos de sangre de

quirófanos, partos y laboratorio

¡¡¡ Recuerda, la Acreditación, es

posible….Tu haces parte del equipo para lograrlo

!!!

CARTILLA ACREDITACIÓN - HOSPITAL SUSANA …NDARES DE LA ACREDITACIÓN ... Manual de estándares...

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