Errores diagnósticos: un importanteefecto adverso de la asistenciahospitalariaSr. Editor: Hemos leído el interesante artículode Aranaz et al1, en torno a los efectos adver-sos (EA) de la asistencia hospitalaria. A pesarde que estamos de acuerdo con el contenidoglobal del trabajo, nos sorprende la escasa re-ferencia que se hace en el artículo a los erro-res en el diagnóstico clínico del paciente. Éstees un hecho que, aunque no analizado en pro-fundidad, sí ha sido demostrado en diferentestrabajos2-4. Nuestro grupo ha analizado algunos aspectosen este sentido, y desde la perspectiva del ser-vicio de urgencias, se han podido documentarerrores en la detección de la bacteriemia, y enla sospecha clínica de la embolia pulmonar yla meningitis, entre otros procesos5-7. En nues-tra experiencia la incidencia de error diagnósti-co en los pacientes del área médica ingresa-dos desde el servicio de urgencias alcanza el4,6% de los casos8. Por otra parte, debemos señalar que, en cuan-to a la trascendencia clínica, estos errores enel diagnóstico no son irrelevantes, y aun cuan-do no hay estudios específicos al respecto, esde suponer que pueden implicar retrasos en elinicio de medidas terapéuticas, iatrogenia oestancias hospitalarias innecesarias. En el es-tudio de Leape et al2 los errores diagnósticosson precisamente los asociados con un mayorgrado de discapacidad residual, que alcanzahasta el 47% de los casos.Consideramos que, aunque la mayoría de losEA corresponden a complicaciones quirúrgi-cas, accidentes farmacológicos o procedimien-tos médicos, los errores en el diagnóstico nodeben olvidarse, sino muy al contrario, debe-ríamos disponer de un índice de error acepta-ble y de un mejor conocimiento de los meca-nismos causales, así como de un plan deprevención dentro de las políticas sanitariaspara incrementar la seguridad del paciente enlos hospitales.

Pere Tudelaa, Josep María Mòdola y Jordi Torb

aUnidad de Urgencias. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Badalona. Barcelona. España.

1. Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectosadversos en la asistencia hospitalaria. Una revi-sión crítica. Med Clin (Barc). 2004;123:21-5.

2. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Lo-calio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverseevents in hospitalized patients. N Engl J Med.1991;324:377-84.

3. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ,Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types ofadverse events and negligent care in Utah andColorado. Med Care. 2000;38:261-71.

4. Chellis M, Olson J, Augustine J, Hamilton G. Eva-luation of missed diagnoses for patients admittedfrom the emergency department. Acad EmergMed. 2001;8:125-30.

5. Tudela P, Queralt C, Giménez M, Carreres A, TorJ, Sopena N, et al. Detección de bacteriemia enpacientes dados de alta en Urgencias: estudio de61 episodios. Med Clin (Barc). 1998;111:201-4.

6. Tudela P, Davant E, Monreal M, Segura A, Valen-cia J, Carreres A. Análisis clínico de la tromboem-bolia pulmonar no sospechada en el servicio deurgencias. Med Clin (Barc). 2000;114: 292-93.

7. Mòdol JM, Tudela P, Veny A, Sahuquillo JC, Tor J,Giménez M. Indicaciones y rendimiento diagnósti-co de la punción lumbar en urgencias. Med Clin(Barc). 2002;118:10-12.

8. Tudela P, Mòdol JM, Veny A, Tor J, Bonet M,Rego MJ. Estudio de la concordancia diagnósticaentre el área médica de urgencias y la de hospita-lización en un hospital general. Med Clin (Barc).2002;119:531-3.

¡Prudencia en las conclusionesde los estudios preliminares!Sr. Editor: En un artículo original reciente-mente publicado en MEDICINA CLÍNICA, Cuencaet al investigan la seguridad y eficacia de unadosis de 100 mg de hierro intravenoso admi-nistrada a 23 pacientes antes de ser interveni-dos de fractura de cadera, grupo que se com-para con uno histórico de 104 pacientes. Eltrabajo es interesante y tiene una potencial uti-lidad clínica si sus resultados se compruebande forma adecuada. Sin embargo, el estudio(calificado de preliminar por los autores) tienealgunas limitaciones que enumeramos. En pri-mer lugar, es una investigación con un grupocontrol histórico y no se da información de lacomparabilidad entre los 2 grupos en aspectosque pueden ser importantes en la hemorragiaperioperatoria y sus consecuencias terapéuti-cas: técnica anestésica, profilaxis antitrombo-embólica y medicación preoperatoria con efec-to sobre la hemostasia, control intraoperatoriode la temperatura, estimación de la hemorra-gia quirúrgica, entre otros. Retrasar 3 días laintervención quirúrgica de forma sistemáticapara «estabilizar al paciente, mejorar su esta-do general y que el Servicio de Medicina Inter-na lo revisara» no tiene una clara justificación.La mayoría de los pacientes con fractura de fé-mur deben ser intervenidos tempranamente, sies posible antes de 24 h, y sólo deben demo-rarse aquellos que estrictamente lo necesi-ten2,3. En muchos hospitales la intervenciónquirúrgica puede retrasarse varios días porproblemas organizativos o logísticos de la acti-vidad quirúrgica (principalmente por la falta dedisponibilidad de quirófanos de urgencias), yen esas circunstancias podría tener utilidad laadministración de hierro intravenoso en elcaso de que se confirmara su eficacia y segu-ridad. En el artículo no se informa de la locali-zación ni de la gravedad de las infecciones.La seguridad era el primer objetivo del estudio,pero no constan los parámetros clínicos o analí-ticos que se controlaron. Los resultados mues-tran la falta de significación estadística en lacomparación de la mayoría de los parámetrosanalíticos (evolución de la hemoglobina) y clíni-cos (índice de transfusión alogénica y concen-trados de hematíes transfundidos por paciente,tasa global de infecciones, estancia media hos-pitalaria y mortalidad). Únicamente puede ha-blarse de una «tendencia» favorable en algunosresultados. Sin embargo, las conclusiones del«resumen» dicen textualmente: «el hierro intra-venoso podría ser una medida de ahorro eficazen la cirugía traumatológica de cadera al reducirla tasa y el volumen transfusionales, las infeccio-nes postoperatorias, la mortalidad y la estanciahospitalaria». Pensamos que las conclusiones nose ajustan a los resultados.

Los autores afirman que «se decidió la sus-pensión del protocolo […] ante la seguridadde su administración, la tendencia a la utilidady eficacia en el global de la muestra...». Pode-mos comprender, aunque con reservas, la se-guridad del tratamiento, pero no que alguna«tendencia» de los resultados justifique tomardecisiones clínicas. No queda claro si la sus-pensión del protocolo consistió en interrumpirla investigación y aplicar el tratamiento proba-do, continuar la investigación con pautas dife-rentes o desecharlo. En todo caso, esas deci-siones no son una consecuencia lógica de suinvestigación.Entendemos que los resultados preliminaresestimulen a los autores a continuar en su líneade investigación, pero se debe calificar los re-sultados concretos con objetividad y no sobre-valorarlos4.

José Castillo Monsegur y Elvira Bisbe Vives

Servicio de Anestesiología y Reanimación.Hospital del Mar-IMIM. Barcelona. España.

1. Cuenca J, García JA, Martínez AA, Solano VM,Modrego FJ. Seguridad y eficacia del hierro intra-venoso en la anemia aguda por fractura trocanté-rea de cadera en el anciano. Med Clin (Barc).2004;123:281-5.

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Pre-vention and management of hip fracture in olderpatients. January 2002 [consultado 29/9/2004].Disponible en: www.sign.ac.uk

3. Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, Morrison RS,Koval K, Gilbert M, et al. Association of timing ofsurgery for hip fracture and patient outcomes.JAMA. 2004;291:1738-43

4. Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona:Doyma; 1993. p. 61.

Sr. Editor: Hemos leído con interés la esperadacarta de réplica a nuestro trabajo publicado enMEDICINA CLÍNICA1 acerca de «los datos prelimi-nares sobre la posible seguridad y utilidad delhierro intravenoso en la anemia aguda por frac-tura trocantérea de cadera en el anciano». An-tes de nada queremos felicitar al autor por su fi-losofía de trabajo en equipo y sus recientesresultados obtenidos en medicina transfusional,y agradecerle, por supuesto, sus comentarios,así como las dudas y reflexiones que plantea.Algunas de ellas también nos habían surgido anosotros, otras las compartimos y para otras se-rán necesarios trabajos colaborativos multicén-tricos, a los cuales les invitamos a participar opromover, para resolverlas con la aplicación delmétodo científico. Este tipo de correspondenciacreemos que debe servir para suscitar el debatecientífico, la autocrítica y sobre todo tomar conprecaución ciertas aseveraciones o prácticashabituales procedentes primordialmente de labibliografía anglosajona que luego no tienen sureflejo en nuestro medio, quizá por nuestrosfactores medioambientales o genéticos o pormétodos de trabajo diferentes.Respecto a las dudas, intentaremos respon-derlas dejando para el final la discusión deltiempo quirúrgico de espera o retraso previo.El trabajo se realizó en un hospital comarcalcon una plantilla concreta y con una buena di-námica de trabajo. El grupo histórico controlestaba formado por pacientes consecutivos del

CARTAS AL EDITOR

118 Med Clin (Barc). 2005;124(3):116-9 52

96.510

97.040

95.492

año anterior, sin que se hubiera producidoningún cambio o modificación en la prácticaasistencial, salvo la administración del fármacode estudio (diseño seudo o cuasiexperimen-tal). Se compararon ambos grupos, que nopresentaban diferencias desde el punto de vis-ta de la edad, sexo y tipo de ASA, aunque síen cuanto al tipo de fractura: el grupo al quese administró hierro intravenoso presentabafracturas con una mayor conminución y portanto mayores pérdidas sanguíneas y peor pro-nóstico. Según esto, el sesgo de clasificacióndiferencial estaría presente, y por tanto tende-ría a disminuir el posible efecto beneficioso delhierro intravenoso.La técnica quirúrgica descrita (clavo intra-medular proximal sin fresado) en todos lospacientes presenta unas pérdidas hemáticassimilares (aparentemente). La técnica anesté-sica utilizada en casi la totalidad de los pacien-tes fue la locorregional intrarraquídea (ambosgrupos). La profilaxis tromboembólica ajustadapor peso y riesgo no presentó tampoco dife-rencias en ambos grupos. Respecto a la medi-cación preoperatoria con efecto sobre la he-mostasia, en el apartado «Material y métodos»se explicaba que se excluyó del estudio a lospacientes que tomaban antiagregantes y anti-coagulantes (es cierto que hay otros fármacosque pueden alterar la hemostasia que no serecogieron en el presente estudio). Durante elacto quirúrgico los pacientes eran «calenta-dos» con un equipo de aire caliente con undispositivo comercial estándar. La estimaciónhemorrágica quirúrgica no se objetivó en lahistoria clínica. En varios trabajos previos encirugía ortopédica, como la traumatológica2, laestimación de la hemorragia no sólo no sirviócomo factor predictor, sino que en nuestro me-dio encontramos una predicción sólo del47,50% sobre la calculada, con un margen del5%, un 37,5% de sobrestimación y un 15% deinfravaloración, por lo que se decidió no tenerpresente dicho dato3.En el grupo histórico las infecciones se distri-buyeron de la siguiente forma: urinarias en 28pacientes (26,9%), respiratorias en 5 pacientes(4,8%) e infección de la herida quirúrgica en 2casos (1,9%). En el grupo con administraciónde hierro intravenoso presentaron infección delas vías urinarias 5 pacientes (21,7%) y unopresentó infección respiratoria (4,3%). En el trabajo, los efectos adversos que se valo-raron son los que se recogen en la ficha delproducto, y no se presentaron durante el trata-miento. Para ello, se revisaron las hojas de en-fermería, donde siempre se hace constar losefectos adversos que se producen en el mo-mento de la administración de un fármaco, asícomo cualquier eventualidad durante el turnode enfermería.Por último, comentaremos el punto de nuestrotrabajo que más controversias a lo largo del paísha suscitado: el tiempo previo a la intervención.La guía SIGN (Scottish Intercollegiate Guideli-nes Network)4, cuya última actualización es deenero de 2002, recomienda, con sólo un nivelde evidencia C, que «los pacientes deberían seroperados tan pronto como sea posible (en lasprimeras 24 h) durante las horas de trabajo, in-cluidos fines de semana, si sus condicionesmédicas lo permiten». En cambio, reconoce lamayor mortalidad en la cirugía nocturna, la ne-cesidad de evaluar completamente a los pa-cientes y que cierto grado de retraso puede per-mitir mejorar en las condiciones clínicas. Ennoviembre de 2003 el Australian National He-

alth and Medical Research Council (NHMRC)5

publicó una actualización de sus guías basa-das en la evidencia para la fijación de caderasrotas, con 17 puntos, en el primero de los cua-les se analiza el tiempo prequirúrgico. Con unnivel de evidencia III-2, reconoce que «no hayestudios aleatorizados ni observacionales dis-ponibles para sacar conclusiones, aunque serecomienda una pronta cirugía (entre las 24 y36 h) para la mayoría de los pacientes una vezque se haya hecho una evaluación médica desu estado y se hayan establecido apropiada-mente sus condiciones médicas». Ambas guíasutilizaron bibliografía de la década de los ochen-ta y principios de los noventa. Según esto, escierto que quizá debía haberse intervenido a al-gunos pacientes en las primeras 24 h, pero hayque tener en cuenta los cuadros clínicos quese ha de tratar antes de la intervención, la ne-gativa frecuente de los anestesistas a aplicar laanestesia o la toma de fármacos como antico-agulantes-antiagregantes que retrasan la ciru-gía hasta que desaparecen sus efectos y, porsupuesto, el hecho de que en un hospital co-marcal hay un solo cirujano y un solo aneste-sista para todas las especialidades quirúrgicas,cuyas urgencias siempre son «más urgentes».Además, la presión política de las corrompidas«listas de espera» limita la disponibilidad dequirófanos de «urgencias», y la política decontratación de personal produce en nuestromedio un retraso medio posiblemente no ade-cuado (5 días en las fracturas subcapitales2,4,2 días en trocantéricas6 o 4,3 [4,2] días en elprimer semestre de 2003 en nuestro hospital7),lo que plantea «graves problemas éticos en losprofesionales médicos, pues la demora de la in-tervención en un paciente de tanto riesgo au-mentaría el riesgo de fallecimiento por compli-caciones graves derivadas del encamamiento yun ingreso hospitalario prolongado»8. Por todoello, decidimos analizar el posible papel del hie-rro intravenoso en la mejora de las condicioneshematológicas de nuestros pacientes ante elhabitual descenso del valor de hemoglobina alas 48 h6. No obstante, recientemente se hapublicado9 un estudio retrospectivo de cohortede 11 años con 9.598 pacientes consecutivospara evaluar el efecto del momento de la ciru-gía en la mortalidad y morbilidad9. Se trata dela misma base de pacientes utilizada para de-mostrar que no sólo es posible la aplicación decriterios restrictivos transfusionales en pacien-tes con fracturas de cadera, sino que inclusosería más segura que los criterios liberales,usados como referencia con un nivel de evi-dencia II por la NHMRC5. En ese trabajo, Gri-mes et al9 concluyen que en los pacientes confractura de cadera el tiempo previo a la cirugíano se asoció con una mayor morbimortalidadni a corto ni a largo plazo una vez ajustado alas condiciones médicas. Salvo en el riesgo deformación de úlceras, la espera no pareceríaafectar de forma adversa al pronóstico de lospacientes9.Por supuesto, es necesario tomar con precau-ción ciertas aseveraciones, incluso las que no-sotros hayamos hecho, leer el apartado de«Material y métodos» de los trabajos y valorarcorrectamente el nivel de evidencia y la anti-güedad de las referencias aportadas. Por ello,coincidimos plenamente con Castillo en que«todos los resultados deben calificarse con ob-jetividad» y valorarse en la medida y el contex-to donde acontezcan. Quizá para ello debamosutilizar correctamente el idioma español, ellenguaje científico y los tiempos verbales, dife-

renciando las aseveraciones e imperativos pro-pios del presente, pretérito perfecto o inclusofuturo perfecto en modo indicativo del uso de«futuros y condicionales irregulares» o delmodo subjuntivo, tal como procuramos hacer.En aras del debate científico abierto, concilia-dor y provechoso, a pesar de los resultadosobtenidos posteriormente con nuestra línea deinvestigación1,2,6-8, no podemos ni queremosafirmar más que lo ya dicho, que el tratamien-to con hierro intravenoso de la anemia hemo-rrágica perioperatoria «podría» ser una opciónsegura e incluso efectiva; son necesarios másestudios, prospectivos, aleatorizados y contro-lados, así como definir la dosis adecuada. Estamedida, implementada con otras, podría mejo-rar las condiciones hematológicas postoperato-rias de nuestros pacientes, con el objetivo nosólo de reducir la transfusión sanguínea (quecreemos posible)1,10, sino también de mejorarsu capacidad de deambulación e independen-cia funcional y reducir la morbilidad y tasa dereingresos6. Por otra parte, debe valorarse queel diseño empleado difícilmente podría llevar-nos a una conclusión de causalidad categórica(a pesar de ser lo habitual para numerosos au-tores). Recordemos que el objetivo de un in-vestigador es garantizar la validez interna desu trabajo; el juicio de causalidad (validez ex-terna) dependerá del empleo de diseños expe-rimentales y de otro tipo de consideracionesque escapan a la individualidad del estudio.

José Antonio García Ercea,Jorge Cuenca Espiérrezb

y Víctor Manuel Solano Bernadc

aServicio de Hematología y Hemoterapia. HospitalUniversitario Miguel Servet. Zaragoza. bServicio de Cirugía

Ortopédica y Traumatológica. Hospital Universitario MiguelServet. Zaragoza. cServicio de Medicina Preventiva. Hospital

Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

1. Cuenca J, García-Erce JA, Martínez AA, SolanoVM, Modrego FJ. Seguridad y eficacia del hierrointravenoso en la anemia aguda por fractura tro-cantérea de cadera en el anciano. Med Clin(Barc). 2004;123:281-5.

2. García-Erce JA, Cuenca J, Solano VM. Factorespredictivos de la necesidad de transfusión en lasubcapital de cadera en pacientes mayores de65 años. Med Clin (Barc). 2003;120:161-6.

3. Laglera A, Rasal S, García-Erce JA, Solano VM,Borque A, Giralt M. Transfusion practice in radi-cal cistectomy. TATM. 2003;5 Suppl 1:46-7.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Pre-vention and management of hip fracture in olderpatients. Disponible en: www.sign.ac.uk

5. Chilov MN, Cameron ID, March LM. Evidence-based guidelines for fixing broken hips: an up-date. Med J Aust. 2003;179:489-93.

6. Cuenca J, García-Erce JA, Muñoz M, Izuel M,Martínez AA, Herrera A. Patients with pertro-chanteric hip fracture may benefit of preoperati-ve intravenous iron therapy: a pilot study. Trans-fusion. 2004;44:1447-52.

7. Izuel-Rami M, García-Erce JA, Cuenca J, Gó-mez-Barrera, Villar I, Rabanaque MJ. Anemiaperioperatoria en fractura de cadera: tratamientofarmacológico y transfusión. Haematologica (ed.esp.). 2004;89 Supl 2:143.

8. Grasa JM, García-Erce JA, Herrero L, Giralt M.Eritropoyetina y cirugía de cadera a un testigo deJehová anémico con espondilitis anquilopoyéti-ca, hepatopatía crónica y enfermedad de Cröhn.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49:113-4.

9. Grimes JP, Gregory PM, Noveck H, Butler MS,Carson JL. The effects of time-to-surgery onmortality and morbidity in patients following hipfracture. Am J Med. 2002;112:702-9.

10. García-Erce JA, Cuenca J, Solano VM. Transfu-sión en ancianos con fracturas de fémur: ¿sepuede reducir o evitar? Sí. Med Clin (Barc).2003;121:478-9.

CARTAS AL DIRECTOR

53 Med Clin (Barc). 2005;124(3):116-9 119